Окулоцереброкутанный синдром (синдром Деллемана, ОЦКС, Delleman Oorthuys syndrome) - редкое врожденное заболевание, включающее поражение глаз, кожи и головного мозга с частотой встречаемости 1:500 000 новорожденных. Заболевание наблюдается у лиц обоего пола, что исключает возможность Х-сцепленного наследования.
J. Delleman и соавт. в 1981 г. впервые описали у двух родных братьев окулоцереброкутанный синдром (ОЦКС) - синдром орбитальной кисты, анофтальма или микрофтальма, эпибульбарных дермоидов, гипоплазии кожи в сочетании с аномалиями мозга. Неврологические нарушения разнообразны и обусловлены наличием у пациента пороков развития мозга: гидроцефалии, агенезии мозолистого тела, гипоплазии мозжечка, дисплазии коры больших полушарий
Большинство случаев заболевания спорадические. В одном случае у бабушки по материнской линии был описан односторонний врожденный анофтальм. В другом случае в родословной у двоюродного брата пробанда была выявлена орбитальная киста, а у матери - двусторонняя колобома. В описаниях преобладают мальчики. Пороки развития чаще встречаются на левой стороне (2:1). U. Moog и соавт. сообщили о пациенте с двусторонним анофтальмом и орбитальными кистами, типичным поражением кожи и комплексом пороков развития головного мозга с расщелиной губы и нёба. Ребенок умер в возрасте 10 мес из-за тяжелых пороков развития головного мозга.
В 1997 г. U. Moog и соавт. сообщили о 3 новых спорадических случаях и проанализировали клинические особенности 23 ранее описанных пациентов.
- У всех пациентов были обнаружены орбитальная киста, микрофтальм, вентрикуломегалия и липоматоз кожи.
- Кроме того, у 2 из 3 пациентов диагностированы аномалии Денди-Уокера и участки гипоплазии кожи.
- У 24 из 26 пациентов были выявлены колобомы.
- Эпибульбарные дермоиды описаны у 24 пациентов.
- У 21 пациента выявлены участки аплазии кожи.
- Зарегистрировано большое разнообразие пороков развития головного мозга.
- У 17 пациентов старше 6 мес на момент описания отмечена задержка психомоторного развития и
- у 13 - зафиксирована измененная электроэнцефалограмма.
Авторы сделали вывод, что триада глазных, кожных и церебральных проявлений обязательна при установлении диагноза синдрома Деллемана (СД). L. Leichtman и соавт. и B. Angle, J. Hersh описали детей с более тяжелой формой СД, который сочетался с расщелиной губы и нёба. S. McCandless, N. Robin представили тяжелый OCCS в сочетании с косыми расщелинами лица, аномалиями позвоночника и дефектами межжелудочковой перегородки. U. Moog и соавт. проанализировали результаты сканирования головного мозга и клинические описания двух вновь выявленных и 9 ранее зарегистрированных больных с OCCS. В 8 из 11 случаев была обнаружена ассоциация пороков развития головного мозга, состоящая из фронтальной полимикрогирии и перивентрикулярной узловой гетеротопии, увеличения боковых желудочков или гидроцефалии, агенезии мозолистого тела (иногда в сочетании с межполушарной кистой), пороков развития ромбовидного мозга, гипоплазии полушарий мозжечка и ретроцеребеллярной кисты.
У трех остальных пациентов были подобные, но менее тяжелые пороки развития переднего мозга и без вовлечения в патологический спектр ромбовидного мозга. Авторы предположили, что поражение ромбовидного мозга является патогномоничным признаком для OCCS. Этот признак может быть использован для дифференциальной диагностики OCCS с другими синдромами, сочетающимися с подобными аномалиями переднего мозга. Вовлечение в патологический процесс кожи – это обязательный признак СД. У всех больных зафиксированы поражения кожи в виде участков гипоплазии, гнездной алопеции, дермоидные кисты или выросты в области орбит, очаговая гипо- или гиперпигментация кожи.
Фенотипические признаки синдрома Деллемана и частота их проявления
- Липодермоид 97 %
- Атрофия кожи / анетодермия 84 %
- Задержка интеллектуального развития, судороги 81%
- Порэнцефалия, киста мозга / оболочек, киста орбиты 78 %
- Точечные дефекты кожи 69 %
- Микрокорнея / микроанофтальм / фтиз, скрытая расщелины свода черепа 66 %
- Колобома век 57 %
- Асимметрия лица, черепа, скафоцефалия / асимметричный плач, крипторхизм 48 %
- Очаговая гипопигментация кожи / витилиго, аплазия / гипоплазия мозолистого тела, расширение желудочков / гидроцефалия 45 %
- Пренатальная гиполазия, гипертелоризм, аплазия / гипоплазия, дисплазия мозжечка / червя 30 %
- Макроцефалия / мегалоцефалия 27 %
- Синостоз ребер, асимметричная грудная клетка, алопеция 24 %
- Плоское / запавшее переносье, высокий лоб, черепно-мозговая грыжа, спастическая плегия /парез 21 %
- Колобома / псевдоколобама крыла века 18 %
- Расщелина нёба / язычка, 11 пар ребер 15 %
- Широкая спинка носа / переносье, высокое нёбо, маленький / вздернутый нос, нанизм, запавшие височные области / узкий лоб, дефект скальпа 12 %
- Эпикант, атрофия / гипоплазия зрительного нерва, расщелина верхней губы боковая, гипоплазия полового члена 9 %
- Катаракта, склероподобная / васкулизированная роговица, помутнение роговицы / аномалия Петерса, маленькие ушные раковины, атрезия / стеноз слуховых проходов, сколиоз, короткая шея, очаговая гиперпигментация кожи 6 %
- Колобома глазного дна, гипоплазия / дисплазия желтого пятна, кисты почек, глухота / тугоухость любого типа, дефекты сердечной перегородки 3 %
Описанные пороки формируются в результате нарушения раннего эмбрионального развития. Микрофтальм и орбитальные кисты – это результат неполного закрытия зародышевой щели на 5–6-й неделе внутриутробного развития с формированием кисты из нейроретинальной ткани и выходом ее через дефект в орбиту.
Агенезия мозолистого тела рассматривается как нарушение формирования комиссуральных волокон.
Ниже приводим описание клинического случая СД у пациентки К. Ребенок (девочка) родилась у здоровой матери, от III беременности, протекавшей без особенностей, от II физиологичных родов (в 40 недель). При рождении масса тела 2900 г, длина 47 см. Отец и брат пробанда здоровы. С рождения ребенок наблюдался в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: липодермоид верхнего века правого глаза, тройное расщепление тарзуса верхнего века, пролапс свода левого глаза. В НПЦ медицинской помощи детям поступила в возрасте 5 мес с клиническим диагнозом: остеофит медиальной стенки левой глазницы, липодермоид верхнего века правого глаза, множественные аномалии развития левого глаза, Левосторонний микрофтальм.
Фенотипические особенности: асимметрия черепа, высокий лоб, гипертелоризм, эпикант; левый глаз – гипоплазия орбиты, эктропион, микрофтальм, колобома верхнего века, дисплазия нижнего века, частичная аплазия и дистопия ресниц; правый глаз - эпибульбарный дермоид, склерокорнеа; маленький нос, широкая спинка носа, плоское переносье, высокое нёбо, маленькие диспластичные ушные раковины, аплазия кожи волосистой части головы и очаговая алопеция. Отставания в психомоторном развитии ребенка отмечено не было.
При офтальмологическом осмотре: Vis: OD - фиксирует, следит; OS - proectia incertae. Dev=0 по Гиршбергу.
- OD – кожа век нормальной окраски, положение век правильное, смыкание полное, ресничный край не изменен, рост ресниц правильный. Слезные точки выражены, выделений из слезных точек при пальпации области слезного мешка нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, подвижность глаза активная. Конъюнктива бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Отмечается липодермоид конъюнктивы с латеральной стороны (1–2 см). Роговица средней величины, прозрачна, сферична, зеркальна, высокочувствительна, сосуды отсутствуют. У лимбальной зоны отмечаются локальные участки интрастромальных помутнений. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка структурна, в цвете и рисунке не изменена. Зрачок округлой формы, прямая реакция на свет живая. Глубже лежащие оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, рефлексы макулярной зоны сохранены. Сосуды в ходе и калибре не изменены. Периферия без видимой патологии.
- OS – кожа нормальной окраски. Положение век: выворот, смыкание полное, ресничный край изменен, рост ресниц нормальный. Нижняя слезная точка выражена, слезная точка верхнего века отсутствует. Выделение из слезной точки при пальпации области слезного мешка нет. Положение глазного яблока в орбите: патологическое смещение вниз, подвижность глаза отсуствует. Конъюнктива бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Дифференцируется субатрофичное глазное яблоко. Глубже лежащие оптические среды не дифференцируются. Глазное дно не дифференцируется.
Компьютерная томография черепа, глазных орбит и головного мозга: в левой орбите выявляется объемное образование костной плотности, деформи- рующее глазное яблоко; под верхней прямой мышцей определяется кистозное образование, также деформирующее глаз; в лобно-височной области левого полушарии конечного мозга выявляется обширная область дисгирии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: без особенностей.
Эхокардиография: открытое овальное окно 2 мм, грубых гемодинамических нарушений не выявлено.
Таким образом, после проведенного обследования, анализа фенотипа и данных литературы был установлен диагноз: окулоцереброкутанный синдром (синдром Деллемана). У данной пациентки выявлены типичные характеристики OCCS, описанного J. Delleman и соавт. в 1981 г.: врожденная орбитальная киста, левосторонний микрофтальм, катаракта, эктропион, эпибульбарные дермоиды, аплазия кожи волосистой части головы и очаговая алопеция, пороки развития головного мозга.
При первичной госпитализации проведено оперативное лечение - удаление остеофита левой орбиты. Во время повторной госпитализации (в возрасте 9 мес) проведен второй этап оперативного лечения: OD -иссечение липодермоида конъюнктивы, пластика слезной железы; OS – формирование конъюнктивы верхнего свода орбиты, пластика верхнего века.
Патогистологическое исследование операционного материала: липофиброматоз конъюнктивы.
Возможные гипотезы причины возникновения СД еще обсуждаются в научном мире. Большинство зарегистрированных случаев носят спорадический характер. Недостаточно изученные этиология и патогенез данного синдрома затрудняют медико-генетическое консультирование супружеских пар. По данным L. Al-Gazali, хромосомный анализ был нормальным в 8 из 9 случаев ОЦКС. Этиологические основы этого заболевания могут быть отнесены к соматическому мозаицизму, что является наиболее распространенной гипотезой. Вполне возможно, что состояние может быть результатом проявления аутосомно-доминантного гена с низкой пенетрантностью и различной экспрессивностью, хотя не исключено, что большинство случаев связано с появлением мутации "de novo". Аутосомно-рецессивный тип наследования также нельзя исключить, хотя ни одного сообщения о кровном родстве родителей и повторения заболевания у сибсов не было.
Дифференциальный диагноз следует проводить с энцефалокраниокутанным липоматозом, при котором не встречаются орбитальные кисты и дисгирия. Дополнительные фенотипические признаки OCCS схожи с проявлениями синдромов Гольденхара и Гольца, что ранее было отмечено в публикациях J. Delleman, J. Oorthuys и L. Al-Gazali.
- Тем не менее, при синдроме Гольденхара характерными признаками являются эпибульбарный дермоид, кожные выросты в преаурикулярной области и аномалия развития позвоночника. Пороки развития головного мозга при синдроме Гольденхара отсутствуют.
- Для синдрома Гольца характерен Х-сцепленный доминантный тип наследования, то есть данный синдром выявляется только у девочек, так как мальчики погибают внутриутробно. Для синдрома Гольца характерны микрофтальм, колобома, очаговая атрофия кожи с выбуханием клетчатки и пороки развития конечностей. Следовательно, для того чтобы точно диагностировать СД необходимо тщательное посистемное обследование ребенка с использованием клинических и нейрофизиологических методов исследования.
В литературе приводятся данные об оперативном лечении орбитальной кисты. Если в связи с тяжестью неврологических расстройств хирургическое лечение противопоказано, то возможно применение склерозирующих препаратов (этаноламид олеат). В программах реабилитации этих пациентов необходимо участие педиатров, офтальмологов, неврологов, психологов с целью улучшения качества жизни и социально-педагогической адаптации.
