Классификация дистрофических заболеваний сетчатки

Последние два десятилетия ознаменованы началом новой научной эры в связи с достижениями молекулярной биологии, генетики, электрофизиологии, успешными исследованиями по изучению патогенеза дистрофий сетчатки.

Установлено, что фоторецепторные дистрофии сетчатки представляют собой проявления разных генотипов и отличаются друг от друга типом наследования, патогенезом, характером нарушения зрительных функций и картиной глазного дна, локализацией процесса в центральных и/или периферических отделах и различных структурах сетчатки. Именно поэтому в прежние годы фоторецепторные дистрофии подразделяли на основании локализации процесса и клинических признаков.

При некоторых дистрофиях симптомы возникают в начале заболевания, снижается преимущественно палочковая функция, поэтому при обследовании выявляют отсутствие или значительное снижение ЭРГ, периферические дефекты поля зрения и морфологические изменения в постэкваториальной области глазного дна. Большинство заболеваний, проявляющихся такими симптомами, объединяют в группу пигментного ретинита (тапеторетинальные дистрофии).

Другие формы, с нарушением колбочковой функции и морфологическими изменениями в центральной области глазного дна, называют макулярными дегенерациями или колбочковыми дистрофиями. Разделение дистрофий сетчатки на периферические дегенерации, с первичным или преимущественным поражением палочек, и центральные, с первичным поражением колбочек, кажется вполне оправданным. Однако функции и палочковой, и колбочковой систем вовлекаются в патологический процесс при большинстве, если не при всех прогрессирующих заболеваниях сетчатки, даже на ранних стадиях их развития. Очевидно, что фоторецепторные дистрофии представляют собой ряд заболеваний, характеризующихся разным участием той или иной системы в патологическом процессе.

В созданных ранее классификациях дистрофии сетчатки группировали в зависимости от топографии и локализации патологического процесса, типа наследования, возраста, в котором возникло заболевание, существовавших ранее представлений о патогенезе заболеваний.

Так, H.F. Falls (1966) классифицировал наследственные формы дегенерации сетчатки →

В этой классификации в одну группу включены различные стадии одной болезни и заболевания, характеризующиеся разной локализацией патологического процесса в структурах сетчатки и разным патогенезом. К тому же эта классификация не охватывает все известные к настоящему времени заболевания макулярной области.

До 1970 г. многие авторы высказывали мнение, что наследственные дегенерации и дистрофии сетчатки заднего полюса глаза, имеющие различные клинические проявления, обусловлены одним патологическим геном. Однако, если один генотип мог быть причиной различных фенотипов, маловероятно, что множество офтальмоскопических симптомов, наблюдающихся при наследственных дистрофиях заднего полюса глаза, являются манифестацией одного гена.

В то же время, не отрицая наличия значительной вариабельности экспрессии различных генов, дающих полиморфную манифестацию, A.F. Deutman (1971) считает, что некоторые наследственные дистрофии центральной сетчатки и хороидеи определяются несколькими различными генами. Благодаря работам в области молекулярной биологии в последнее десятилетие было установлено, что клинически неразличимые формы могут быть следствием мутаций разных генов и, наоборот, различные мутации одного гена определяют разные фенотипические проявления.

На протяжении 30 лет создано множество классификаций, авторы которых стремились к их совершенствованию и вносили все новые элементы. В 70—80-е годы наиболее признанной была классификация, предложенная D. Elder (1967).

Тапеторетинальные дистрофии были подразделены автором на

Классификация, основанная на локализации патологического процесса в различных слоях сетчатки, удобна для структурной систематизации заболеваний при офтальмоскопии и оптической когерентной томографии сетчатки. Однако такая классификация не отражает патогенез заболеваний, и в одну подгруппу могут быть включены заболевания различного генеза. Так, при всем разнообразии клинической картины заболевания офтальмоскопические находки могут быть сходными. Нередко дистрофия макулы типа "бычий глаз", характерная для интоксикации антималярийными препаратами наблюдается при многих заболеваниях колбочковой системы, например при болезни Штаргардта, передающейся по аутосомно-рецессивному и аутосомно-доминантному типу, прогрессирующей колбочковой дистрофии, макулярной кистозной дегенерации с аутосомно-доминантной формой наследования, нейрональном серозном липофусцинозе и т. д.

A. Pinckers (1982) предложил разделить нарушения функции колбочковой системы сетчатки на дистрофии и собственно дисфункции, подчеркивая тем самым степень и характер изменений колбочковых фоторецепторов. В этой функциональной классификации термин "дисфункция" использован для обозначения наследственных стационарных дефектов и термин "дистрофия" - наследственных прогрессирующих заболеваний. Основным функциональным критерием служили изменения фотопической ЭРГ и цветового зрения; выделены заболевания центральных, периферических центральных и периферических колбочек.

Классификация дистрофий и дисфункций колбочковой системы  

 

Классификация синдрома дисфункции колбочек объединяет дисфункции и дистрофии колбочек с подразделением их по распространенности процесса (центральные и периферические) в тесной связи с результатами электроретинографии и оценки цветового зрения.

Дистрофические изменения рецепторного слоя подразделяют на периферические поражения, включающие колбочково-палочковые дистрофии и пигментный ретинит, и центральные, характеризующиеся симптомами колбочковой дисфункции. В зависимости от показателей колбочковой ЭРГ и цветового зрения выделяют 3 типа колбочковых дистрофий:

• центральная дистрофия колбочек (болезнь Штаргардта); - общая ЭРГ в пределах нормы, а локальная ЭРГ субнормальна или отсутствует. При fundus flaviniaculatus общая ЭРГ снижается, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс периферических отделов сетчатки, поэтому некоторые авторы рассматривают fundus flavimaculatus не как стадию болезни Штаргардта, а как прогрессирующую колбочково-палочковую дистрофию.
• диффузная колбочковая дистрофия;
• периферическая колбочковая дистрофия.

Эта функциональная классификация, основанная на анатомии сетчатки, дает возможность проводить последовательное изучение заболеваний и наблюдать за переходом заболевания из одной стадии в другую. При этом уже в начальных стадиях заболевания может быть установлен предварительный диагноз, который затем уточняют по мере развития процесса.

Очевидны функциональные различия между наследственными стационарными дефектами - колбочковыми дисфункциями (протанопия, ахроматопсия) и наследственными прогрессирующими дефектами (пигментный ретинит болезнь Штаргардта). Данная функциональная классификация помогает понять связь локализации процесса с клиническими проявлениями заболевания так как изменения ЭРГ и ЗВКП соответствуют локализации патологического процесса в сетчатке.

Другой пример: когда на глазном дне в макулярной области определяется картина  "Bull's eye" которую клинически можно рассматривать как болеть Штаргардта локальная ЭРГ может быть нормальной, а общая колбочковая и смешанная ЭРГ и ЭОГ патологическими, что подтверждает наличие периферической колбочковой дистрофии с вовлечением в патологический процесс пигментного эпителия.

При болезни Тея-Сакса патологический процесс локализован в ганглиозных клетках сетчатки, а слой фоторецепторов не поражен, при нейрональном же серозном липофусцинозе (болезнь Шпильмейера-Фогта) вначале поражается слой биполяров в центральной части сетчатки, что приводит только к изменениям b-волны ЭРГ и красно-зеленому дефекту цветового зрения. При вовлечении в патологический процесс слоя фоторецепторов изменяется а-волна ЭРГ и ЭОГ. A. Pinckers (1982) представил синдром дисфункции колбочек следующим образом.

В 1973 г. К.В. Трутневой и Л.А. Кацнельсоном была предложена классификация поражений сетчатки, хороидеи и стекловидного тела, которая основана на существовавших в то время представлениях о патогенезе заболевании сетчатки. Данная функциональная классификация, с точки зрения автора, была удобна потому, что с ее помощью можно установить диагноз в начальной стадии заболевания, проследить эволюцию процесса, переход одного состояния в другое, определить связь локализации процесса с клиническим проявлением заболевания. Эта сложная классификация со временем была изменена по мере накопления знаний о клинике, патогенезе и гистологии дистрофий и дисфункций колбочковой системы.

• группа хороиретинальных дистрофий, в которую включены заболевания, первично обусловленные дисциркуляционными поражениями артериосклеротического характера;
• группа тапеторетинальных и хороидальных абиотрофий, в которую объединены все наследственно обусловленные заболевания, при которых первичные дистрофические поражения локализуются в нейроэпителии сетчатки, пигментном эпителии или стекловидной пластинке, а сосудистый компонент является вторичным.

Позднее R.E. Сагг и J.M. Siegel (1982) наряду с классическим пигментным ретинитом выделили другие виды генерализованных дистрофий сетчатки по клинической картине глазного дна, общности функциональных изменений, форме генетической передачи, локализации процесса в сетчатке, хороидее и стекловидном теле, объединив их в подгруппу первичных дистрофий.

Brunett (1982) разделил тапеторетинальные дистрофии на 3 группы по результатам электроретинографии, которая играет основную роль в установлении диагноза, использовав при этом термины "дегенерация", "дистрофия" и "атрофия".

Для дегенерации и дистрофий сетчатки выделены следующие формы ЭРГ:

• паттерн (форма ЭРГ) врожденной дисфункции с отсутствием на ЭРГ одного из компонентов, соответствующего пораженной колбочковой или палочковой системе сетчатки;
• дегенеративный паттерн, характерный для пигментного ретинита, в том числе отмечающийся в тех случаях, когда первично изменены одновременно колбочковые и палочковые компоненты ЭРГ,
• паттерн характерный для дистрофий и атрофии,
• гипопаттерн - увеличение амплитуды компонентов ЭРГ, характерное для повышенного метаболизма и вазолилатации, встречающееся при альбинизме, 

Разделение дегенераций на периферические (с первичным или преимущественным поражением палочек и центральные (с первичным поражением колбочек) казалось вполне оправданным. Однако и палочковая и колбочковая системы вовлекаются в патологический процесс при большинстве прогрессирующих заболеваний сетчатки, даже на ранних стадиях их развития, поэтому классификации, основанные только на локализации процесса либо в колбочковой, либо в палочковой системе, нуждались в уточнении.

Из группы периферических дистрофий были выделены отдельные формы, такие, как хороидеремия и кристалл и новая дистрофия Биетти, в связи с уникальной картиной глазного дна. Однако большинство форм осталось объединенным под названием "пигментный ретинит", поскольку офтальмоскопическая картина при них схожа.

В группе пигментного ретинита по типу наследования были выделены аутосомно-рецессивная (60 %), аутосомно-доминантная (10—25 %), сцепленная с Х-хромосомой (5—18 %) формы.

Доминантные формы были подразделены в зависимости от распространения заболевания в популяции, его клинических признаков, функциональных и морфологических изменений, затрагивающих 360° глазного дна, постоянно наблюдающихся в семье.

С помощью психофизических тестов была определена региональная функция сетчатки у пациентов с пигментным ретинитом различных генетических типов. В связи с этим выделены две большие подгруппы аутосомно-доминантного пигментного ретинита - с диффузной потерей палочковой функции (I тип — диффузный) и потерей палочковой и колбочковой функции (II тип — региональный).

Однако попытки в последующих классификациях выделить 4 подтипа доминантного пигментного ретинита и более вносили определенную путаницу из-за противоречивости получаемых данных в связи с различными сроками возникновения определенных симптомов у разных больных и порой сходными результатами психофизических исследований у больных с диффузными и региональными формами пигментного ретинита.

Среди центральных дистрофий как отдельные нозологические формы были выделены такие заболевания, при которых клиническая и гистологическая картины определялись патологией пигментного эпителия или мембраны Бруха:

• вителиформная дистрофия - болезнь Беста,
• псевдовителиформная дистрофия взрослых Гасса,
• семейная дистрофия (псевдовоспаление) Сорсби,
• паттерн-дистрофия Мармора-Байера,
• ретикулярная дистрофия Сьегрена.

В отличие от первичных фоторецепторных дистрофий при этих формах зрительные функции сохраняются значительно дольше.

Обобщив опыт предшествующих ученых, J. Jimenez-Sierra (1989) все заболевания наследственного происхождения разделил в зависимости от локализации патологического процесса в различных слоях сетчатки и хороидеи, считая, что анатомическая структура оболочек глаза является наиболее веским основанием для классификации такого рода в клинике глазных болезней.

Соответственно слоям, которые поражаются первично, выделено 7 категорий заболевания: локализованные в мембране Бруха, пигментном эпителии сетчатки, в комплексе пигментный эпителий сетчатки - фоторецепторы, в фоторецепторах и внутренних слоях сетчатки.

Как бы ни были полны и совершенны классификации наследственных и врожденных дистрофий сетчатки, они основывались исключительно на результатах клинических исследований, возможности которых ограничены. В последнее время благодаря открытиям в области молекулярной биологии установлено, что клинически не различимые формы могут быть следствием мутации различных генов и, наоборот, различные мутации одного гена обусловливают разные фенотипические проявления. Показано, что дистрофии сетчатки, как центральной, так и периферической локализации, могут быть следствием мутации гена родопсина и перифирина (RDS). При этом объединяющим симптомом этих заболеваний является стационарная ночная слепота.

Прогрессирующая ночная слепота характерна для таких заболеваний, как пигментный ретинит, прогрессирующая колбочковая дистрофия, колбочково-палочковая дистрофия, синдромы, включающие пигментный ретинит (Ушера, Барде-Бидля, Кернса-Сайре), миотоническая дистрофия Штайнерта, болезнь Рефзума, Бассена-Корнцвейга), амавроз Лебера, витреоретинальная дистрофия Вагнера. Стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном характерна для гемералопии Шуберта-Борншейна с миопией и без нее, а с измененным глазным дном - для различных форм синдрома пятнистой сетчатки: пятнистой дистрофии сетчатки, желтопятнистого глазного дна, белоточечного глазного дна, пятнистой сетчатки Кандори.

Совершенствование классификаций наследственных и врожденных дистрофий становится возможным благодаря новым данным об их патогенезе, фенотипических проявлениях и клинической вариабельности, новым функциональным, электрофизиологическим, биохимическим и генетическим открытиям.

В связи с этим большее значение приобретает использование не общих классификаций, включающих все патологические процессы, развивающиеся в сетчатке и хороидее, а новых классификаций отдельных нозологических форм наследственных заболеваний, разделение заболеваний на группы, которые отличались бы друг от друга не только клинической картиной, но и типом наследования и механизмами нарушения зрительных функций. Это необходимо во избежание ошибок в диагностике и проведения патогенетически не обоснованной терапии.