В настоящее время во многих научных и популярных средствах информации все чаще звучит термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Однако, до сих пор содержание этого термина остается расплывчатым. Необходимо разделение и конкретизация смыслового содержания понятия «качество жизни». Социология медицины работает, главным образом, с теми аспектами качества жизни, которые связаны со здоровьем.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет этот термин как «восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуры и системы 19 ценностей той среды, в которой он живет, в неразрывной связи с его целями, ожиданиями, стандартами и заботами» и «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».
Первые работы по изучению качества жизни появились в 70-х годах 20 века. Впервые на важность влияния болезни на человека указал американский ученый D. Karnofsky еще в 1947 г. В своих работах он показал необходимость изучения всего разнообразия последствий болезни , не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями.
В 1960-70-х годах в медицинской литературе все чаще стало звучать мнение о том, что результаты лишь традиционных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом. Отмечалось, что болезнь влияет не только на физическое состояние, но и на психологию поведения человека, эмоциональное состояние, часто изменяя его место и роль в социальной жизни. Именно поэтому для оказания эффективной помощи больному необходимо всестороннее изучение этих проявлений.
В 1966 г. J.R. Erkinton первым использовал словосочетание "качество жизни". В медицине этот термин официально был признан в 1977 г., когда появился в виде рубрики Cumulated Index Medicus. В Европе под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.
В 1982 г. R. Kaplan и J. Bush для определения аспектов качества жизни , связанных с состоянием здоровья и качеством медицинской помощи, предложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем». В последние годы наблюдается все больший интерес к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в том числе и офтальмологов. Об этом можно судить и по увеличению публикаций, посвященных данной проблеме. Первые попытки изучить последствия снижения зрительных функций, в частности, при катаракте, для 20 повседневной жизни человека предпринял Bernth Peterson еще в начале 1980 годов.
Интерес к качеству жизни больных с различной патологией глазного яблока возник в 1997 году после публикации статьи Lee, et al., где были представлены результаты исследования 21 качества жизни, в которое входят эксперты из различных стран Европы, Америки. Азии. Одним из главных направлений его деятельности является изучение качества жизни онкологического больного, разработка и усовершенствование способов его оценки.
В настоящее время все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированных опросников, заполняемых больным. Международные исследовательские группы проводили исследования по стандартизированному сбору информации субъективной оценки пациентов о состоянии своего здоровья. Данные сведения позволили провести мониторинг результатов здравоохранения, поскольку конечной целью любой здравоохранительной медицины является максимально возможное улучшение качества жизни пациентов, сохранение работоспособности и хорошего самочувствия. Сбор ответов на стандартные вопросы является наиболее эффективным способом оценки состояния здоровья. Именно поэтому, в основу современных опросников HRQOL легла тщательно выстроенная взаимосвязь вопросов и ответов, которая составлена по методу суммирования рейтингов.
На сегодняшний день существует множество опросников, которые направлены на комплексную оценку здоровья населения, независимо от характера заболевания. Их главным преимуществом является возможность проводить сравнительную оценку влияния разнообразных медицинских программ на качество жизни как отдельного индивидуума, так и популяции в целом. Для оценки качества жизни нет единых критериев и нормативов. У каждого опросника существует своя шкала оценки. Тем не менее, можно определить условные нормативные параметры HRQOL для различных групп, регионов и стран, и в дальнейшем проводить сравнение по этим показателям. К любому виду опросников предъявляются достаточно строгие требования. Каждый опросник должен соответствовать следующим критериям:
- универсальность
- возможность охватывать все параметры здоровья
- надёжность
- возможность фиксировать индивидуальные уровни здоровья у разных респондентов
- чувствительность к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента
- воспроизводилось (тест-ретест)
- краткость и простота в использовании
- стандартизация — единый вариант вопросов и ответов
- возможность количественной оценки параметров здоровья.
Существует множество разнообразных и надёжных инструментов оценки HRQOL, которые прошли полный̆ цикл культурной̆ адаптации. При использовании опросника важно понимать, что КЖ является не критерием тяжести заболевания, а показателем субъективной оценки своего заболевания самим пациентом. Все выводы и результаты не должны сводиться к единственному показателю HRQOL, поскольку качество жизни является многокомпонентной структурой. Задача исследователей состоит в комплексной оценке критериев КЖ, а не основана на самом этом понятии. При оценке HRQOL должен учитываться только объективный показатель субъективности, а не мнение медицинских работников и членов семьи респондента.
Общие опросники применяются для оценки тактики структуры здравоохранения в целом и эффективности поставленных задач. Специальные опросники, в отличие от общих, сфокусированы на конкретной нозологии, ее лечении, эффективности применяемого метода лечения и реабилитации. С их помощью оценивается только одна из категорий КЖ (физическое или психоэмоциональное состояние), или оценка КЖ при определенном заболевании, или оценка эффективности определенных методов лечения. S. Shumaker и M. Naughton в 1995 г. определили качество жизни, связанное со здоровьем как «субъективную оценку индивидуумом влияния его 23 состояния здоровья, медицинской помощи и действий, направленных на поддержание здоровья, на его способность поддерживать уровень функционирования, позволяющий ему достигать значимых жизненных целей».
Оценка самим пациентом состояния своих зрительных функций рассчитывается на основании субъективных ответов респондентов. В офтальмологической практике широкое применение получили опросники ADVS, NEI-VFQ и VF-14. Самым обширным офтальмологическим опросником является NEI-VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire – Анкета оценки зрительных функций). Он состоит из 51 вопроса, которые оцениваются по 13 различным показателям: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, зрение на различных расстояниях, болезненность глазного яблока, периферическое зрение, цветовая и световая чувствительность, вождение автомобиля, социальная активность, психоэмоциональное состояние пациента в связи с ухудшением зрения, ожидаемые изменения состояния зрительных функций, ограничения в повседневной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с ухудшением зрительных функций. Учитывая, что заполнение такой обширной анкеты требует зрительной нагрузки были предложены сокращенные варианты, состоящие из 25 и 39 вопросов.
На сегодняшний день есть несколько офтальмологических опросников, которые оценивают качество жизни пациентов с катарактой: Cataract Symptom Scale (шкала катарактальных симптомов), Cataract Type Specification (Спецификация вида катаракты), CatQuest 9SF (опросник при катаракте), Cataract Outcomes Questionnaire (анкета результатов хирургии катаракты) и т.д..
Опросник ADVS - Activities of Daily Vision Scale (1992, 1996) оценивает восприятия нарушения зрения при катаракте и при других видах патологии практически не используется. ADVS состоит из 21 вопроса, с помощью которых больной может оценить свое зрение по 5 показателям: 24 ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность.
Наиболее широкое распространение в мировой практике получил сокращенный вариант опросника NEI-VFQ – VFQ25. Самым удобным и простым в использовании считается опросник CatQuest 9SF, который состоит всего из 9 вопросов. По результатом массовых исследований и анализа полученных ответов от пациентов на базе различных офтальмологических опросников было выявлено достоверное улучшение качества жизни после хирургического лечения катаракты вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.
В последнее время все более актуальными становятся исследования, определяющие преимущества оптической коррекции различными тем или иным видом ИОЛ и выбором определенной техники факоэмульсификации. Согласно одному из них таких исследований удалось проанализировать степень удовлетворенности пациентов функциональными результатами имплантации мультифокальных ИОЛ. Было проанализировано 576 случаев (416 человек) в возрасте от 26 до 86 лет с остротой зрения перед операцией от pr.l.certae (правильная светопроекция) до 0.7 н/к. Всем пациентам была проведена факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной ИОЛ. Респонденты были опрошены с помощью 3 анкет: WHOQOL-BREF (ВОЗКЖ26); W-BQ12; CatQuest. Результаты исследования оценивались исходя из ответов пациентов о субъективном восприятии своего качества жизни до операции и через 3 дня, через 3 и 6 месяцев после операции. Согласно полученным данным уже через 3 дня после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ пациенты отметили достоверное улучшение психологического благополучия по сравнению с дооперационным состоянием. Через 3 месяца после хирургического лечения было выявлено существенное улучшение показателей социальной активности. В позднем послеоперационном 25 периоде (через 6 месяцев) улучшились показатели физического здоровья респондентов.
В России создан «Опросник для оценки качества жизни больных с катарактой» под редакцией Денкевиц М.М., который состоит из 17 вопросов и разделен на 4 блока.
- Первый блок вопросов оценивает субъективное восприятие неприятных ощущений, связанных с катарактой на догоспитальном этапе, во время выписки и в отдаленные сроки после операции (затуманивание зрения, «летающие мушки» перед глазами, двоение предметов, чувство ослепления при встречном свете, искажение предметов, цветов).
- Второй блок вопросов позволяет респонденту оценить свои зрительные функции на разном расстоянии (вдаль, вблизи и на среднем расстоянии с коррекцией и без нее). В нем содержатся вопросы о том, насколько трудно читать газеты, книги, журналы; шить и работать с мелкими предметами; смотреть телепередачи; выполнять работу на даче; переходить дорогу, ориентироваться на улице.
- Третий блок вопросов оценивает уровень социальной адаптации пациентов до хирургического лечения катаракты.
- Четвертый блок опросника позволяет определить степень психологического состояния, связанного с проведением операции. Оценивалась осведомленность пациента о своем заболевании, «страх» перед операцией, дискомфорт, связанный с закапыванием глазных капель, увеличение экономических затрат на проезд на операцию и контрольные осмотры, приобретение глазных капель.
При наличии катаракты определяющим фактором для больного в оценке своего физического и психического состояния является острота зрения. Выявлена пороговая острота зрения , находящаяся в диапазоне 0.4-0.5 отн. ед., по достижении которой происходит значительное повышение важности своего заболевания. Таким образом, при снижении остроты зрения до определенного предела, она выходит для больного на первый̆ план и начинает играть определяющую роль в общей оценке состояния здоровья.
Многокомпонентность зрительных функций включает в себя центральное зрение вблизи, на среднем расстоянии и вдаль (острота зрения), периферическое зрение, зрительный поиск, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, цветовосприятие, адаптацию и скорость обработки зрительной информации.
Зрительные функции также могут определяться функциональными ограничениями, непосредственно связанными с ухудшением зрения. Улучшение функциональных возможностей и качества жизни – это главный̆ результат лечения , который удовлетворяет ожиданиям пациента. Согласно многим исследованиям, результаты хирургии катаракты влияют на функциональные возможности, которые зависят от остроты зрения. Около 90% пациентов отмечают улучшение своего функционального состояния и удовлетворенность качеством жизни после операции. В ходе различных исследований установлена взаимосвязь между улучшением остроты зрения после хирургии катаракты и качеством жизни пациентов, связанным со здоровьем.
Зрительные функции играют важную роль в определении физических возможностей человека и его благополучия, в особенности с точки зрения мобильности. Снижение зрения ассоциируется со снижением физической̆ и умственной̆ активности , самостоятельности и независимости в повседневной̆ жизни , включая вождение автомобиля, общественную деятельность и домашние дела.
В исследовании Blue Mountain Study отмечено улучшение психического здоровья у пациентов после хирургического лечения катаракты по данным опросника SF-36. Также выявлено, что оперативное лечение способствует устранению бессонницы. Снижение зрения увеличивает риск падений и перелома шейки бедра. По данным рандомизированного контролируемого исследования, хирургическое лечение катаракты одного глаза снижает риск падений и переломов на 34% в течении одного года. Аналогичная ситуация отмечается и после хирургии катаракты парного глаза. Снижение остроты зрения и контрастной чувствительности являются причинами к ограничению вождения автомобиля. С помощью анализа ответов в различных опросниках, полученных от пациентов, выяснилось, что водители с оптически значимой катарактой за 5 лет попадали в ДТП в 2,5 раза чаще, чем водители, у которых не было выявлено снижение остроты зрения. При сравнении водителей с катарактой и с артифакией частота автомобильных аварий снизилась практически в 2 раза (период наблюдений составил 4-6 лет). После хирургического лечения катаракты значительные улучшения отмечались в категориях «дневное вождение», «ночное вождение» и «самообслуживание».
Существует достаточное количество исследований, подтверждающих факт того, что физические возможности, психическое здоровье, эмоциональное благополучие, безопасность и общее качество жизни повышаются при улучшении зрительных функций после хирургического лечения катаракты. Несмотря на постоянное совершенствование системы здравоохранения, базовая подготовленность пациента к хирургическому лечению снижена из-за низкой медицинской информированности, наличия хронической соматической патологии, отягощенности факторами риска здоровью, озабоченностью материальной и психологической поддержкой семьи.
Результат офтaльмохирургической помощи зависит от многих медико социально-психологических факторов:
- информированность пациентов о заболевании;
- отношение семьи к получаемому пациентом лечению;
- уровень желания пациента выполнять рекомендации врача;
- приоритетность для пациента здоровья над другими ценностями;
- уровень беспокойства пациентов по поводу компетентности медицинского персонала;
- уверенность, что условия и характер труда не нарушат положительный результат операции;
- уверенность, что условия и характер жизни и деятельности не нарушат положительный результат операции.
Несмотря на то, что понятие качества жизни в медицинской практике появилось сравнительно недавно, оно приобретает все большее признание среди врачей и более широкое распространение. Оценка качества жизни пациентов с офтальмопатологией позволяет проводить анализ влияния заболевания на различные сферы жизни пациента и проследить эффективность различных методов лечения. Именно поэтому информация полученная от пациентов о субъективном восприятии своего качества жизни в связи с о снижением зрения и с данными традиционного офтальмологического обследования является важным критерием оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с офтальмологическими заболеваниями.
