Развитие альтернативных хирургических методов на основе различных деструктивных энергий на цилиарное тело, которые позволяли бы достичь гипотензивного эффекта без вскрытия глазного яблока, связано с отсутствием стабильного результата классической хирургии на дренажной структуре глаза у пациентов с рефрактерной глаукомой.
В различные периоды времени было предложено несколько циклодеструктивных методов: диатермокоагуляция, криодеструкция и фотокоагуляция цилиарного тела. Преимуществом лазерных транссклеральных циклодеструктивных методов считается возможность более точной фокусировки на меньшую по размерам и более точно отграниченную область с низкой абсорбцией лазерной энергии тканью-передатчиком (склера), что позволяет уменьшить количество осложнений.
Контактную транссклеральную диодлазерную циклофотокоагуляцию (ЦФК) впервые применили в 1990-х годах. Воздействие было направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) вследствие возникающей после лазерной коагуляции частичной атрофии цилиарного тела и его отростков. Существует также мнение, что развитие гипотензивного эффекта связано с послеоперационной ишемией, вызванной тромбозом сосудов цилиарного тела, расширением супрахориоидального пространства и, как следствие, увеличением оттока жидкости. Метод рекомендовали применять ограниченно у пациентов с низкими, даже остаточными, зрительными функциями, что обусловлено сложным послеоперационным периодом, в котором обычно фиксируются геморрагии и воспаление. Сформировалось отношение к методу ЦФК как к «хирургии последнего шанса» для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД), когда функциональные результаты операции не имеют принципиального значения.
Ограничение применения непрерывной транссклеральной ЦФК в связи с серьезными осложнениями привело к разработке нового подхода лазерного лечения глаукомы, известного как микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК), с использованием инфракрасного диодного лазера с той же длиной волны (810 нм), целью которого было достижение стабилизации ВГД и при этом сведение к минимуму риска развития осложнений. Клиническое использование технологии микроимпульсных диодов в офтальмологии было впервые исследовано при лечении заболеваний сетчатки, включая макулярный отек, вызванный окклюзией ветвей сосудов сетчатки или диабетической ретинопатией, центральной серозной хориопатией.
При использовании у глаукомных пациентов основной эффект лазера направлен на улучшение увеосклерального оттока за счет активации пигментного эпителия цилиарного тела. С появлением микроимпульсного режима ЦФК ситуация кардинально изменилась. Отсутствие коагуляционного некроза цилиарного тела и сохранение высоких зрительных функций на фоне благоприятного послеоперационного периода обеспечили более активное внедрение методики в клиническую практику.
Механизм действия метода мЦФК изучается до настоящего времени. Предполагается, что снижение продукции ВГЖ при мЦФК по механизму действия похож на таковой при классической непрерывной транссклеральной ЦФК, но, в отличие от последней, мЦФК вызывает лишь подпороговое повреждение клеток пигментированного и непигментированного эпителия цилиарного тела. Наличие межимпульсного временно́го периода позволяет температуре пигментных клеток вернуться к исходному уровню перед следующим импульсом и, следовательно, не приводит к клеточному повреждению от кумулятивного перегревания окружающих тканей (непигментированного эпителия и цилиарной стромы). Благодаря короткой длительности импульса и непродолжительному рабочему циклу, температура в клетках пигментного эпителия повышается избирательно. Формируется не коагуляционное, а тепловое воздействие, активирующее определенные биохимические каскады. Минимальное повреждение пигментного эпителия на уровне органелл клетки вызывает его регенерацию, активацию метаболических процессов, транспорт веществ, активацию синтеза внутриклеточных биологических факторов, поддерживает клеточную жизнеспособность за счет уменьшения апоптоза (увеличивая проницаемость клеточных мембран в тканях цилиарного тела.
Другим возможным предполагаемым механизмом снижения уровня ВГД считают пилокарпиноподобное действие микроимпульсного лазера. Воздействие микроимпульсов на цилиарную мышцу вызывает ее временный спазм. При сокращении мышечных волокон размеры цилиарного тела уменьшаются, что приводит к смещению склеральной шпоры в заднем и внутреннем направлениях и меняет конфигурацию трабекулы и Шлеммова канала, способствует расширению супрахориоидального пространства, активации увеосклерального оттока, приводящего к улучшению оттока ВГЖ.
Безопасные энергетические параметры
Обеспечение безопасного эффекта в первую очередь зависит от энергетических параметров лазерного микроимпульсного режима. По мере накопления клинического опыта F. Sanchez и соавт. предположили, что доставляемая энергия с наилучшим профилем безопасности/эффективности находится в пределах от 112 до 150 Дж. Использование энергии в рамках данных значений показало умеренное снижение ВГД примерно на 35% в сроке наблюдений до 15 месяцев с минимальными осложнениями или без них.
Уровни энергии ниже 100 Дж не вызывали побочных эффектов, но приводили к меньшему снижению ВГД и более короткому сроку действия эффекта. Напротив, при уровнях энергии выше 200 Дж (320 с × 2 Вт × 31,3% рабочий цикл) сообщалось о более значительном снижении ВГД и высоких рисках послеоперационных осложнений, т.е. развитии коагуляционного эффекта.
Н.С. Ходжаев и соавт. представили клинико-экспериментальные данные о том, что мЦФК с мощностью 2,8 Вт, экспозицией до 160 с и рабочим циклом 31,3% является безопасным методом по данным гистологического исследования, которое показало отсутствие коагуляционного некроза в тканях цилиарного тела. Минимальная воспалительная реакция в передней камере, как правило, в виде незначительного феномена Тиндаля, достаточно редко встречается после мЦФК. Она быстро разрешается на фоне стандартного медикаментозного сопровождения операции.
Рекомендовано использовать на практике следующие настройки лазера:
- Мощность W=2,0-2,5 Вт.
- Рабочий цикл 31,3%.
- Общее время воздействия 160-200 с.
- Время воздействия на полусферу 50-80 с.
- Общая энергия 125,2 Дж.
- Количество проходов по квадранту – 4-5.
- Время, затраченное на 1 проход, 10-20 с.
- Итоговый поток энергии 121,8-130,6 Дж/см².
Гипотензивный эффект сохраняется в 81,3% случаев в течение 12 месяцев после проведения мЦФК.
С целью профилактики послеоперационного воспаления после мЦФК рекомендуется применение комбинированного препарата Флоас-Т® (глюкокортикостероид фторметолон + антибиотик тобрамицин). Обладая выраженным противовоспалительным действием, препарат оказывает меньшее влияние на ВГД, чем дексаметазон. Инстилляции назначаются за 2 дня до операции и далее 4 раза в день после нее в течение 10 дней.
