Международная анатомическая номенклатура к мягким тканям орбиты относит структуры, заключенные в костные стенки и ограниченные спереди глазничной перегородкой (septum orbitale). Это:
- надкостница глазницы ( periorbita);
- мышечные фасции (fasciae musculares);
- жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae);
- мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris);
- глазничная и тарзальные мышцы Мюллера (m. orbitalis, m. tarsalis superior, m. tarsalis inferior);
- слезная железа;
- глазодвигательные мышцы;
- зрительный нерв и его оболочки;
- глазное яблоко;
- нервы, артерии, вены и лимфатические коллекторы.
Костные стенки орбиты покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с ними в области входа в глазницу (место прикрепления глазничной перегородки к кости - arcus marginalis - шириной 6-10 мм), костных швов, глазничных отверстий и щелей, а также заднего слезного гребня.
В области крупных отверстий (верхняя и нижняя глазничные щели) надкостница перекидывается через них, срастаясь с находящимися в их просвете соединительнотканными мембранами и твердой оболочкой головного мозга. На остальном же протяжении это сращение представляется сравнительно рыхлым, надкостница легко отслаивается с формированием поднадкостничного пространства, как распатором в ходе операции, так и кровью или экссудатом при некоторых патологических процессах.
Сзади, в области вершины орбиты надкостница вплетается в периневральную оболочку зрительного нерва в месте его вхождения в костный канал. Впереди надкостница продолжается в глазничную перегородку и периост лобной, щечной и скуловой областей; через нижнюю глазничную щель распространяется в височную и крыловидно-нёбную ямки. Также она выстилает ямку слезного мешка, и ее продолжение - фасция слезного мешка (diaphragma lacrimalis) - окружает последний со всех сторон.
Состоящая из двух слоев (плотного наружного и рыхлого внутреннего) надкостница создает определенное механическое препятствие на пути распространения инфекции или опухоли из параназальных синусов в глазницу.
Надкостница орбиты отличается богатым кровоснабжением, как со стороны костей, так и со стороны глазницы. Две сосудистые системы анастомозируют друг с другом, что не позволяет надкостнице выступать серьезным барьером на пути гематогенной диссеминации патологических агентов.
Чувствительная иннервация обеспечивается мелкими веточками глазного нерва (n. V1). Со стороны полости глазницы надкостница выстлана тонкой, рыхлой фасцией, сливающейся с футлярами мышц.
Схема передней подвешивающей системы глазницы 1 - круговая мышца глаза,
2 - влагалище глазного яблока (тенонова капсула),
3 - латеральная связка век,
4 - retinaculum laterale,
5 - фиксирующая связочная система латеральной прямой мышцы.
6 - латеральная прямая мышца,
7 - медиальная прямая мышца ,
8 - retinaculum mediale,
9 - ямка слезного мешка,
10 - медиальная связка век ,
11 - надкостница.
Фасции глазницы представляют собой сложную высокоорганизованную трехмерную структуру, включающую в себя:
- влагалище глазного яблока (тенонова капсула, vagina bulbi);
- футляры глазодвигательных мышц (и связывающую их межмышечную фасцию);
- трабекулы, разделяющие дольки жирового тела глазницы;
- волокна, распространяющиеся от футляров экстраокулярных мышц к стенкам глазницы и векам (фиксирующие связки, сухожильное растяжение латеральной прямой мышцы, lacertus musculi recti lateralis) и являющиеся составной частью еще более сложного подвешивающего аппарата глазницы.
Подвешивающий аппарат глазницы, в свою очередь, разделяется на переднюю и заднюю системы:
- Передняя подвешивающая система глазницы предназначена для удержания в правильном положении глазного яблока, фиксации век, подвешивания слезной железы (связка Зоммеринга, Sommering), а также обеспечения правильного хода сухожилия верхней косой мышцы в области блока. Состоит из трех частей:
- Подвешивающий аппарат глазного яблока: латеральные и медиальные фиксирующие связки (сухожильные растяжения медиальной и латеральной прямых мышц); латеральная и медиальная связки век.
- Верхняя порция передней подвешивающей системы: верхняя поперечная связка Уитналла (Whitnall); сращение фасций мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцы (с формированием так называемого верхнего мышечного комплекса); связка Зоммеринга, подвешивающая слезную железу к надкостнице; верхняя часть теноновой капсулы.
- Нижняя порция передней подвешивающей системы: уплотнение фасции вокруг нижней прямой мышцы (капсулопальпебральная фасция); нижняя поперечная связка Локвуда (Lockwood); нижняя часть теноновой капсулы.
- Задняя подвешивающая система глазницы состоит из не столь мощных анатомических образований.
- общее сухожильное кольцо Цинна (Zinni);
- фасциальные сращения между верхней стенкой глазницы, мышцей, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцей;
- связка, подвешивающая верхнюю глазную вену;
- глазничная мышца Мюллера (Müller).
Собственная фасция глазного яблока (vagina bulbi, тенонова фасция) отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока. Впереди фасция плотно фиксирована к эписклере непосредственно за лимбом, сзади - к склере вокруг зрительного нерва, вплетаясь в его оболочку. На остальном протяжении тенонова капсула отделена от склеры щелевидным эписклеральным пространством (spatium episclerale), пронизанным тонкими соединительнотканными перемычками. Наименьшая толщина фасции глазного яблока отмечается в месте прохождения зрительного нерва, наибольшая - в межмышечных пространствах между "туннелями" для прохождения экстраокулярных мышц. Тенонова капсула вплетается в футляры глазодвигательных мышц (которые, в свою очередь, соединяются (меж)мышечной фасцией), а также в прослойки, разделяющие жировую клетчатку глазницы на отдельные дольки.
Таким образом, глазное яблоко, тенонова капсула и жировое тело глазницы связаны эластичными сращениями, функция которых, по-видимому, заключается в амортизации движений глаз.
Мышечная фасция
Сплетающая в единое целое передние трети футляров прямых мышц (главным образом в местах прикрепления их сухожилий к фиброзной оболочке глаза) мышечная фасция заметно истончается в своей задней части у общего сухожильного кольца Цинна. Как итог, в области вершины глазницы граница между центральным (интракональным) и периферическим (экстракональным) хирургическими пространствами стирается. Таким образом, традиционное представление о существовании мышечной воронки в виде непрерывного мышечно-фасциального конуса не соответствует действительности.
Более тонкая внутренняя стенка мышечных футляров сращена с перемычками, разделяющими дольки интракональной (т. е., находящейся в пределах мышечной воронки) части жировой клетчатки. Наружная, заметно более толстая часть фут ляров отдает соединительнотканные тяжи к стенкам орбиты. Наиболее выражены тяжи в передних отделах глазницы, где они формируют фиксирующие связки или сухожильные растяжения мышц, регулирующие амплитуду движений глазного яблока.
1 - связка, подвешивающая в. глазную вену,
2 - прикрепление футляра m. к в. стенке глазницы,
3, 4 - волокна, фиксирующие m. к н. стенке глазницы,
5 - участок сращения с фасциальными оболочками н. прямой и косой m.,
6 - фиксирующая связка мед. прямой m.,
7 - точки фиксации к зад. полюсу гл. яблока,
8 - мед. рог апоневроза m., поднимающей в. веко,
9 - его фиксация к глазнице,
10 - зрительный нерв,
11 - медиальная прямая m..
Фиксирующая связка медиальной прямой мышцы прикрепляется к кости в нескольких точках позади заднего слезного гребня, а также к тарзоорбитальной фасции, слезному мясцу и полулунной складке.
Самая мощная связка - латеральной прямой мышцы - фиксируется к заднему краю наружного глазничного бугорка Уитналла, наружному конъюнктивальному своду, тарзоорбитальной фасции и далее к латеральной стенке глазницы по всей своей длине вплоть до общего сухожильного кольца Цинна. Предположительно, без столь протяженной фиксации футляра латеральной прямой мышцы невозможно эффективное сокращение ее брюшка, огибающего глазное яблоко по дуге.
Медиальная связка век (lig. palpebrale mediale) состоит из передней и задней ножек. Передняя ножка представляет собой широкую фиброзную структуру, фиксирующую веки к переднему слезному гребню лобного отростка верхней челюсти. От нее берут начало поверхностные головки претарзальной и пресептальной порций вéковой части круговой мышцы глаза, отвечающей за произвольные (подмигивание) и непроизвольные (моргание) движения век.
Задняя ножка медиальной связки век, фиксирующаяся к заднему слезному гребню и ямке слезного мешка, тянет внутренние порции века назад, обеспечивая их плотное прилегание к поверхности глаза. Кроме того, с задней ножкой сливаются берущие начало от заднего слезного гребня и окружающей его фасции глубокие головки претарзальной (m. tensor m. tarsalis Horner) и пресептальной (мышца L. Jones) порций круговой мышцы глаза. Тем самым, медиальная связка век играет важную роль в функционировании слезной помпы, способствуя укорочению слезных канальцев и смещению слезных точек кнутри.
Кроме того, медиальная связка век с помощью так называемой верхней поддерживающей ножки фиксируется к лобной кости и обеспечивает профиль медиального угла глазной щели.
Совокупность мягкотканных структур, фиксирующихся к надкостнице заднего слезного гребня, формирует медиальную сеть (retinaculum mediale). К их числу относятся
- нижняя и верхняя поперечные связки (Локвуда и Уитналла),
- фиксирующая связка медиальной прямой мышцы,
- мышца Горнера,
- медиальный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, и
- тарзоорбитальная фасция.
Латеральная связка век (lig. palpebrale laterale) длиной 10,5 мм, толщиной 1 мм и шириной 3 мм является продолжением хрящевых пластинок век и волокон круговой мышцы глаза, обеспечивая фиксацию латерального кантального угла и хрящей век к наружному глазничному бугорку Уитналла. Часть волокон латеральной связки век (поверхностное наружное кантальное сухожилие) прикрепляется непосредственно к латеральному краю глазницы.
Середина латеральной связки век расположена в 10 мм ниже лобно-скулового шва и на 2-3 мм выше середины медиальной связки. По мере приближения к бугорку латеральная связка расширяется до 6-7 мм за счет слияния с латеральным рогом апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, глубокими волокнами претарзальной порции круговой мышцы, фиксирующей связкой латеральной прямой мышцы, связками Локвуда и Уитналла. Совокупность соединительнотканных структур, прикрепляющихся к бугорку Уитналла, формирует так называемую латеральную сеть (retinaculum laterale).
Сращение фиксирующей связки латеральной прямой мышцы со связкой век обеспечивает возможность латерального смещения наружного кантального угла на 2 мм при крайнем отведении взора для расширения периферического поля зрения.
R. S. Flowers с соавторами (2005) выделяют так называемую наружную тарзальную ленту - самостоятельное анатомическое образование, соединяющее нижний хрящ века с нижне-наружным краем глазницы и прикрепляющееся в 3 мм книзу и на 1 мм глубже латеральной связки, т. е. примерно в 4-5 мм позади глазничного края.
Футляры верхней прямой мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко, в передней своей части связаны межмышечной фасцией, формируя так называемый верхний мышечный комплекс. В качестве его фиксирующей связки, ограничивающей ретракцию верхнего века при супрадукции и повышающей эффективность сокращений леватора, выступает верхняя поперечная связка Уитналла. Это горизонтально расположенное белесоватое образование из коллагена и эластина, проходящее в толще верхнего века в 10 мм над верхним краем хряща, является уплотнением переднего листка соединительнотканного футляра мышцы, поднимающей верхнее веко. Медиальный край связки прикрепляется к блоковой фасции и сухожилию верхней прямой мышцы, отдавая волоконца к retinaculum medialе. Латеральный край связки фиксируется к фасции глазничной порции слезной железы и лобно-скуловому шву, вплетаясь в retinaculum lateralе.
Позади связки Уитналла задняя поверхность апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхняя поверхность верхней прямой мышцы также соединены плотной межмышечной фасцией, от передней поверхности которой берет начало связка, подвешивающая верхний конъюнктивальный свод. Кроме того, соединительнотканные перемычки соединяют медиальные края упомянутых мышц.
Рога апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко - широкие фиброзные образования на краях апоневроза, не имеющие ничего общего со связкой Уитналла и располагающиеся ниже нее. Более мощный по сравнению с медиальным латеральный рог разделяет слезную железу на вéковую и глазничную дольки, далее достигает retinaculum lateralе и фиксируется к бугорку Уитналла. Медиальный рог проходит над сухожилием верхней косой мышцы, образуя слабое сращение со связкой Уитналла, затем достигает retinaculum medialеи фиксируется к медиальной связке век и заднему слезному гребню. Латеральные и задние медиальные сращения рогов апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, играют важную роль в поддержании правильного положения век и глазного яблока.
Апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, вплетается в подкожные ткани (но не в кожу века!), пресептальную порцию круговой мышцы и тарзоорбитальную фасцию в 2-3 мм над краем хряща, формируя складку верхнего века в 8-10 мм от края века. Кроме того, треть волокон апоневроза леватора прочно сращена с нижней третью передней поверхности верхнего хряща века.
Верхняя мышца хряща века (m. tarsalis superior Müller) берет начало от нижней поверхности леватора в 20-22 мм от верхнего края хряща. Плотный контакт с мышцей, поднимающей верхнее веко, сохраняется только в ее начале, на остальном протяжении мышцы легко разделяются с формированием постапоневротического пространства Джонса. Прикрепляется к верхнему краю хряща века, где между тарзальной мышцей и леватором расположена периферическая артериальная дуга.
Слившиеся футляры нижней прямой и нижней косой мышц формируют нижний мышечный комплекс, связанный с нижней стенкой глазницы тонкими фиксирующими связками. Утолщение и ответвление футляра нижней прямой мышцы, именуемое капсулопальпебральной головкой, огибает нижнюю косую мышцу сверху и снизу, распространяется кпереди и, сливаясь со связкой Локвуда перед нижней косой мышцей, формирует капсулопальпебральную фасцию, являющуюся аналогом апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. Не имея собственной двигательной иннервации, капсулопальпебральная фасция повторяет сокращения нижней прямой мышцы, обеспечивая ретракцию нижнего века на 3-5 мм при инфрадукции глазного яблока.
Между капсулопальпебральной фасцией и конъюнктивой нижнего века расположены адренергические гладко-мышечные волокна нижней мышцы хряща века (m. tarsalis inferior), аналогичной мышце Мюллера, но, в отличие от нее, не столь компактной и не прикрепляющейся непосредственно к хрящу века. Волокна капсулопальпебральной фасции и нижней мышцы хряща века сплетаются с тарзо-орбитальной фасцией в 4-5 мм книзу от нижнего края нижнего хряща века и фиксируются к нему единым слоем, являясь двумя ретракторами нижнего века.
Из переплетенных фасций нижнего мышечного комплекса, фиксирующих мышечных связок, утолщения теноновой капсулы, футляра нижней прямой мышцы и ретракторов нижнего века состоит нижняя поперечная связка Локвуда. Этот своеобразный "гамак" длиной 40-45 мм, шириной 5-8 мм и толщиной 1 мм натянут между бугорком Уитналла и надкостницей позади заднего слезного гребня. Наиболее выражен в проекции нижней косой мышцы. Передние порции связки Локвуда вплетаются в нижний свод конъюнктивы в виде подвешивающей его связки. Помимо этого через капсуло-пальпебральную фасцию связка Локвуда соединяется с нижним краем нижнего хряща века, теноновой капсулой, пресептальной порцией круговой мышцы глаза и кожей века на уровне субтарзальной складки.
Сухожильное кольцо Цинна состоит из верхней дугообразной связки (верхнего орбитального сухожилия Локвуда) и более мощной нижней дугообразной связки (нижнего орбитального сухожилия Цинна). От верхней связки берут начало верхняя, латеральная и медиальная прямые мышцы; от нижней связки - нижняя прямая мышца. Мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя косая мышца, хоть и находятся в непосредственной близости от кольца, все же берут начало от надкостницы малого крыла и тела клиновидной кости соответственно, располагаясь над верхней прямой мышцей.
Правильность пространственного расположения мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцы по мере их прохождения кпереди обеспечивается подвешивающей системой прикрепляющихся к верхней стенке глазницы диффузно расположенных связок. Далее фасциальные сращения между леватором и верхней прямой мышцей обусловливают тонкую регулировку степени ретракции верхнего века при взгляде вверх.
Наконец, от нижней поверхности верхней прямой мышцы отходит связка, подвешивающая верхнюю глазную вену.
Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae), формирующим упругую подушку для глазного яблока. Жировое тело заключено в тонкую соединительнотканную капсулу и пронизано соединительно-тканными трабекулами - перемычками, делящими его на мелкие сегменты в переднем отделе и более крупные - в заднем. Многочисленные перемычки жирового тела являются неотъемлемой частью связочной системы глазного яблока и глазницы. Как следствие, ущемление в зоне перелома одной лишь жировой клетчатки может привести к выраженным глазодвигательным расстройствам.
Глазничная жировая клетчатка не является совершенно однородной средой, способной перемещаться из одного отдела глазницы в другой. Она заключена в три компартмента, формирующих соответствующие хирургические пространства.
- кпереди от экстраокулярных мышц;
- кнаружи от мышечной воронки (экстраконально);
- в мышечной воронке (интраконально)
В толще верхнего века глазничная перегородка спереди и апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, сзади ограничивают центральный преапоневротический жировой комок и более мелкий медиальный жировой комок, разделенные блоком. Место латерального жирового комка занимает слезная железа.
Центральный преапоневротический жировой комок имеет желтоватую окраску и отличается рыхлой консистенцией. Медиальный жировой комок верхнего века более плотный и светлый (бледно-желтый или белый); сквозь него проходит подблоковый нерв (n. infratrochlearis, конечная ветвь носоресничного нерва) и медиальная артерия век (a. palpebralis medialis) из системы глазной артерии. В толще нижнего века выделяют три ретросептальных жировых комка.
- Медиальный и центральный жировые комки разделены нижней косой мышцей.
- Центральный и латеральный жировые комки разделены дугообразной связкой, отделяющейся от капсулопальпебральной фасции и фиксирующейся к нижне-наружному краю глазницы.
Смещение или потеря в результате травмы преэкваториальной жировой клетчатки не влияет на положение глаза в орбите, но может привести к углублению борозды верхнего века. Переломы глазничных стенок, локализующиеся позади экватора, вызывают энофтальм из-за смещения задних порций орбитального жира за пределы глазницы.
Передней, мягкотканной границей сложнейшей подвешивающей системы глазницы является глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция, septum orbitale) - хорошо выраженная тонкая многослойная структура фасциального типа, расположенная во фронтальной плоскости. Благодаря своей механической прочности является серьезным препятствием для распространения инфекции в глубь глазницы.
Глазничная перегородка начинается от плотной дупликатуры надкостницы входа в глазницу, именуемой arcus marginalis, и направляется в толщу век, где вплетается в их ретракторы. Непосредственно перед фасцией залегает рыхлая, разделенная на небольшие участки, ткань, именуемая суборбикулярной фасцией (fascia suborbicularis), расположенная в той же плоскости, что и скуловой жировой комок, жировой комок надбровья, залегающий под круговой мышцей глаза. Суборбикулярная фасция покрыта тонким слоем пресептальной порции круговой мышцы глаза и кожей.
С височной стороны тарзоорбитальная фасция сплетается с латеральным рогом апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, и фиксируется к латеральному краю глазницы в 1,5 мм кпереди от бугорка Уитналла и прикрепленной к нему латеральной связки век, формируя тем самым щелевидное пространство, именуемое жировым карманом Эйслера (Eisler).
В верхнемедиальной части входа в глазницу septum orbitale перекидывается через надглазничную вырезку и располагается перед блоком. С медиальной стороны глазничная перегородка прикрепляется к заднему слезному гребню слезной кости, оказываясь позади свода слезного мешка и мышцы Горнера и впереди фиксирующей связки медиальной прямой мышцы. Затем линия прикрепления глазничной перегородки смещается вниз-вперед, пересекая ямку слезного мешка и достигая на уровне слезного бугорка (точка фиксации передней ножки медиальной связки век) переднего слезного гребня, далее опускается к подглазничному краю. Таким образом, свод мешка находится вне глазницы (пресептально), а нижняя его половина - в глазнице (ретросептально).
В нескольких миллиметрах кнаружи от скуловерхнечелюстного шва тарзо-орбитальная фасция переходит на лицевую поверхность скуловой кости, распространяясь до лобно-скулового шва, формируя прекраевой жировой карман глубиной до 3-4 мм (по сути, являющийся продолжением книзу жирового кармана Эйслера).
В толще верхнего века тарзоорбитальная фасция не вплетается в верхний край хряща; если точнее, она вплетается в эпимизий круговой мышцы глаза в месте его слияния с апоневрозом леватора в 10 мм от края века или в 2-5 мм от верхнего края хряща. Далее тонкое продолжение тарзоорбитальной фасции покрывает переднюю поверхность хряща, выступая в роли дополнительной порции апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. В толще нижнего века фасция вплетается в нижний край хряща, как вариант, предварительно слившись с ретрактором нижнего века в 4-5 мм от нижнего хряща века.
