Витреомакулярный интерфейс

Витреомакулярный интерфейсТермин этот имеет достаточно давнюю историю и содержится в монографии Gass J.D.M., опубликованной еще в 1977 г. Там он приведен как «vitreo-retinal interface», под которым понимается область контакта между задней гиалоидной мембраной и внутренней пограничной мембраной сетчатки (в английском варианте «Internal Limiting Membrane» – ILM). Синонимами этого термина являются также «Basal lamina» и «Basal membrane». Последняя представляет собой внутренние отростки вертикально ориентированных волокон Мюллера («fibre of Muller»), которые несут поддерживающую функцию. Kestenbaum A. использует термин «System of Muller Supporting Fibres» – «Система Мюллеровских поддерживающих волокон».

Витреоретинальный интерфейс в настоящее время является предметом активной дискуссии в связи с бурным развитием витреоретинальной хирургии, которая позволила акцентировать внимание на особенностях контакта СТ и сетчатки в норме и при различной патологии глаза. 

Витреоретинальный интерфейс образован преретинальным СТ и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) сетчатки. Согласно исследованиям ряда авторов, в здоровом глазу ВПМ граничит с кортикальными слоями СТ, которые представлены коллагеновыми волокнами повышенной плотности, это так называемый задний кортикальный слой. Стекловидное тело прилежит к сетчатке на всем протяжении, причем плотность в зоне базиса и заднего полюса различна. 

Согласно данным литературы преретинальное СТ состоит из 3 частей: основания СТ, переднего и заднего кортекса. Основание СТ представляет собой широкую полосу, располагающуюся у зубчатой линии и распространяющуюся кпереди на ресничное тело на протяжении 2 мм (переднее относительное основание) и кзади на периферическую сетчатку на 2-4-х мм (заднее относительное основание), т.е. протяженность основания СТ около 4-6-ти мм. Непосредственно на ora serrata находится абсолютное основание стекловидного тела.

Ориентация волокон СТ в этой области характеризуется направлением в задних отделах под прямым углом к поверхности сетчатки, а в передних отделах - параллельно поверхности ресничного тела. Коллагеновые волокна основания СТ более широкие (45 нм) и плотнее упакованы, чем на других участках. Такое строение и расположение волокон переднего СТ в условиях травм, воспаления играет решающую роль в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии, которая в свою очередь ведет к развитию тракционной отслойки сетчатки, а также обуславливает название витрэктомии в этой зоне «стрижка газона». 

Толщина ВПМ зависит от локализации.

  • В базальной зоне она тонкая, около 51 нм, равномерная, субмембранное пространство пронизано нежными фибриллами, коллагеновые волокна СТ крупные, грубые, многочисленные и часто ориентированы перпендикулярно поверхности ВПМ. 
  • В экваториальной зоне витреальные фибриллы параллельно ориентированных к поверхности сетчатки и прикрепляются к ВПМ, которая здесь имеет толщину около 260 нм и неровную внутреннюю поверхность, а также субмембранное пространство около 2,5 нм) и скрепляющие бляшки (местное волокнистое уплотнение). По мнению R. Foos наличие скрепляющих бляшек — это результат тракции со стороны СТ. 

Передний кортекс СТ, располагающийся кпереди от основания СТ, граничит с волокнами цинновой связки, капсулой хрусталика, а также с беспигментным эпителием ресничного тела, являющимся продолжением сенсорной части сетчатки. В переднем кортексе СТ различают ретролентарную и надресничную части. Коллагеновые волокна переднего кортекса, диаметром 10-30 нм, плотно упакованы в пластины, ориентированные параллельно плоской части цилиарного тела. Изменения в переднем кортексе вследствие травмы, воспаления, дистрофии могут служить основой для дальнейшего образования передней пролиферации, и довольно часто этим объясняется возникновение рецидива отслойки сетчатки после успешно проведенной витреоретинальной хирургии. 

По мнению большинства современных авторов задняя гиалоидная мембрана (задний кортекс, кора) - это наружный слой стекловидного тела толщиной 100-200 мкм, имеющий большую плотность коллагеновых фибрилл и наибольшую концентрацию гиалуроновой кислоты.
Внутренняя пограничная мембрана сетчатки — это базальная мембрана внутренних отростков мюллеровских клеток, морфологически представляет собой беспорядочно переплетающиеся волокна коллагена IV-го типа, ассоциированные с гликопротеидами (в основном, ламинин и фибронектин). 

R. Foos, (1972) утверждает, что ВПМ сетчатки — это истинная базальная мембрана, схожая по своему строению с базальной мембраной (БМ) эпителия. ВПМ сетчатки, также как БМ эпителия, состоит из собственной базальной пластинки (плотная пластинка) и субмембранной пластинки (светлая пластинка). Собственная базальная пластинка содержит сеть тонких фибрилл (химически схожих с коллагеном). Субмембранное пространство отделяет клеточную мембрану мюллеровских клеток (МК) от собственной базальной пластинки, оно пронизано нежными фибриллами. В верхней части цитоплазмы МК, примыкающей к клеточной мембране, через равные промежутки обнаруживаются скрепляющие бляшки (местное волокнистое уплотнение). 

Главными глиальными элементами сетчатки являются длинные радиальные глиоциты (или Мюллеровские клетки), простирающиеся от внутренней пограничной мембраны до наружной и содержащие ядро овальной формы. МК выполняют трофическую функцию, участвуют в процессах репарации при повреждении сетчатки, также выполняют функцию направления роста нервных отростков клеток сетчатки.     

Hogan и другие авторы продемонстрировали, что некоторые витреальные фибриллы пенетрируют базальную мембрану и близко подходят к плазматической мембране мюллеровских клеток. 

Клинически и патоморфологически установлено, что наибольшую прочность витреоретинальное соединение приобретает в областях истончения ВПМ: основание СТ, область ДЗН, фовеолярная область и по ходу ретинальных сосудов. Именно в этих зонах при наименьшей толщине ВПМ, по мнению некоторых исследователей, начинается рост пролиферативной ткани. Такая прочность витреоретинального соединения в местах истончения ВПМ скорее всего объясняется прохождением волокон СТ через всю толщину ВПМ, вплоть до цитоплазмы МК, где витреальные фибриллы контактируют с волокнами ВПМ и скрепляющими бляшками. Данные особенности витреоретинального соединения необходимо учитывать в хирургии для исключения ятрогенных отслоек сетчатки. 

В заднем отделе витреоретинального контакта, где ВПМ имеет наибольшую толщину витреальные фибриллы вплетаются в ВПМ поверхностно, и не пронизывают здесь ее насквозь, тем самым давая возможность механического пилинга витреального кортекса в этой области. Но данную манипуляцию не всегда легко сделать при интактном СТ, особенно у молодых лиц, т. к. в молодом возрасте ВПМ тонкая и нежная и, скорее всего, во всех зонах витреоретинального контакта она пронизана волокнами СТ насквозь и связана цитоплазмой МК.

Относительная податливость витреального кортекса в глазах лиц старшего возраста скорее всего связана с наличием деструкции СТ. Физико-химические изменения волокон СТ, такие как: склеивание и укорочение фибрилл, изменение ковалентной связи с гиалуроновой кислотой, приводят к отделению измененных волокон СТ от ВПМ, особенно в местах, где витреальные фибриллы вплетаются поверхностно. 

Изменения витреомакулярного интерфейса

Изменение структуры СТ (синерезис геля- фракционирование его на оформленную и жидкую части), уплотнение его каркаса у людей пожилого возраста играет значительную роль в происхождении задней отслойки СТ (ЗОСТ), которая появляется за счет смещения СТ в направлении своего переднего основания. 

Полная ЗОСТ таит меньшую опасность тракционного воздействия на центральные отделы сетчатки, хотя при этом сохраняется опасность тракций на периферии. Более опасной с точки зрения возможного возникновения осложнений в центральной зоне сетчатки является неполная ЗОСТ, которая образуется из-за наличия патологических спаек между СТ и сетчаткой. Патологические спайки могут разорваться, а могут служить провоцирующим моментом для возникновения кистозного макулярного отека с последующим вскрытием кисты и образованием макулярного отверстия. 

Однако развитие патологических изменений в центральной зоне сетчатки не ограничивается тракциями, возникающими в зонах адгезии СТ к ВПМ. В многочисленных работах указывается на роль эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появление и прогрессирование которой наблюдается в 79-92% случаев при полной отслойке стекловидного тела. Удаление (пилинг) ЭРМ является узловым этапом современной виреоретинальной хирургии при самой разнообразной патологии, включая пролиферативный процесс, регматогенную отслойку сетчатки, ламеллярный и полный разрывы, плоскую макулярную отслойку без разрыва.

По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.

Таким образом, анатомо-морфологические особенности стекловидного тела, его изменения с возрастом и при различной патологии сопровождаются закономерными изменениями витреоретинального интерфейса, охватывая центральные и периферические его отделы. Витреоретинальные контакты, их прочность и локализация в норме и при различных патологических процессах в сетчатке и стекловидном теле являются индуктором разрывов и отслойки сетчатки, а также определяют активность пролиферативного процесса. Тщательность диагностики витреоретинальной патологии лежит в основе определения показаний к витреоретинальной хирургии, классификации тяжести отслойки сетчатки, планированию объема хирургического вмешательства, прогноза возможных осложнений.

ПодписатьсяИнстаграм офтальмохирурга
Левина Дарья поделится своим опытом с читателями проекта «eyes for me».
Также вам будут интересны:
Эпиретинальный фиброз
состоят из клеток коллагена, скапливающихся на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие,…
07.01.2015
Прочесть