Неинфекционный (стерильный) послеоперационный эндофтальмит, ограничивающийся передним отрезком глазного яблока, в 1992 году был назван «токсическим синдромом переднего сегмента» (TASS – toxic anterior segment syndrome). Он может быть спровоцирован целым рядом факторов, таких как ирригационные растворы, вискоэластики, хирургический инструментарий, медикаменты, интраокулярные линзы.
Характерными чертами ТСПО являются острое начало (в течение первых 24 часов после операции, в отличие от 4-7 суток при развитии острого эндофтальмита), ограничение воспалительного процесса передним отрезком глаза (в сравнении с яркой воспалительной реакцией в заднем отрезке глаза при эндофтальмите), положительная динамика на фоне назначения кортикостероидов и негативный результат посева влаги передней камеры и стекловидного тела.
Проявления токсического синдрома переднего отрезка глаза во многом совпадают с симптоматикой бактериального воспалительного процесса. Общими признаками являются затуманивание и снижение зрения, боль и покраснение глаза. Наблюдается умеренно выраженная воспалительная реакция, возможна экссудация во влагу передней камеры и/или на поверхности радужки и ИОЛ, в некоторых случаях отмечается гипопион.
Характерными симптомами ТСПО являются тотальный отек роговицы («от лимба до лимба») вследствие повреждения клеток эндотелия, повышение внутриглазного давления и неравномерное расширение зрачка из-за токсической травмы радужки.
Колебания офтальмотонуса обусловлены повреждением трабекулярной зоны токсическими агентами, что приводит к развитию острого трабекулита на первом этапе с последующими органическими изменениями дренажной зоны угла передней камеры глаза. Первоначально отмечается снижение ВГД, однако восстановление продукции внутриглазной жидкости цилиарными отростками нередко приводит к стремительному подъему офтальмотонуса через несколько дней после операции.
Клинический исход токсического синдрома переднего отрезка глаза зависит от многих факторов, в частности, таких как тип и количество повреждающего фактора, время экспозиции, сроки до начала лечения.
- При легкой степени ТСПО отмечается быстрое купирование воспаления и восстановление прозрачности роговицы (срок – от нескольких дней до нескольких недель).
- При средней степени TСПО воспалительная реакция поддерживается на протяжении нескольких недель или даже месяцев на фоне персистирующего небольшого отека роговицы и/или повышения ВГД.
- У пациентов со значительной степенью токсического синдрома переднего отрезка глаза не удается достичь регрессии роговичного отека, что в последующем требует проведения задней послойной пересадки роговицы.
Нередко воспалительный процесс приобретает хронический характер с развитием кистозного макулярного отека. Повреждение нейромышечных структур радужки часто сопровождается стойким мидриазом.
Выраженная альтерация трабекулярного аппарата может приводить к стойкой декомпенсации ВГД, резистентной к назначению гипотензивных препаратов. В случае развития вторичной глаукомы показана антиглаукоматозная хирургия (как правило, трабекулэктомия с использованием дренажей). Как только восстановление прозрачности роговицы делает возможной визуализацию структур угла передней камеры, необходимо проведение гониоскопии с целью идентификации передних синехий. Также целесообразна оценка плотности эндотелиальных клеток для определения степени повреждения эндотелия.
Очевидно, что основу тактики хирурга в отношении ТСПО должна составлять его профилактика. Если же токсические агенты в ходе хирургического лечения все-таки попали в передний отрезок глаза, они, помимо первичной альтерации тканей, вызывают также вторичное воспаление, развивающееся на фоне аутоиммунной реакции. Как уже было сказано, неинфекционная этиология процесса предопределяет в качестве основной линии терапии местное применение стероидных препаратов. Рекомендуется использовать инстилляции дексаметазона 0,1%, нестероидных противовоспательных и антибиотиков широкого спектра (фторхинолоны и аминогликозиды) каждые 1-2 часа при постоянном биомикроскопическом контроле пациента, особенно в течение первых нескольких суток.
Промывание передней камеры в 1-е сутки и в последующем, в случае развития токсического синдрома переднего отрезка, признано нецелесообразным.