Синустрабекулэктомия (СТЭК) занимает лидирующее место в выборе хирургами для борьбы с глаукомой, результаты которой демонстрируют стойкий гипотензивного эффект. Это операция первого выбора для больных с первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукомой, направленная на создание нового пути оттока внутриглазной жидкости.
Особенности выполнения синустрабекулэктомии
Под местной инстилляционной анестезией раствором проксиметакаина 0,5% («Алкаин») накладывают тракционный роговичный шов (шелк 8,0). В случае формирования конъюнктивального лоскута основанием к своду, выполняют лимбальный разрез конъюнктивы. При формировании конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, конъюнктиву разрезают в области верхнего свода в 7 мм от лимба. Для гемостаза применяют термокоагуляцию. Формируют трапециевидный склеральный лоскут с боковыми разрезами от 4 до 5 мм до половины толщины склеры.
Предварительно накладывается один склеральный шов (полипропилен 8,0) на угол лоскута. Формируется темпоральный парацентез роговицы. В основании склерального лоскута выполняют трабекулярный разрез. Формирование трабекулярной фистулы выполняют роговично-склеральным выкусывателем с последующей иридэктомией. В случае с лимбальным разрезом конъюнктиву фиксируют двумя лимбальными швами (полипропилен 8,0), при дистальном – конъюнктивальный разрез ушивают с захватом субконъюнктивы сплошным обвивным швом (полипропилен 8,0).
Особенности выполнения повторной синустрабекулэктомии
При формировании лимбального конъюнктивального лоскута выполняют разрез конъюнктивы по лимбу с 12-00 до 14-00, после чего от верхнего края разреза выполняют разрез конъюнктивы перпендикулярно лимбу длиной 3-5 мм для обеспечения необходимого доступа для формирования склерального лоскута.
При выполнении дистального разреза конъюнктиву разрезают в области верхнего свода в 7 мм от лимба на протяжении с 11-00 до 14-00. Объем передней камеры восстанавливают либо сбалансированным солевым раствором, либо раствором гипромеллозы.
В конце всех операций инстиллируют фиксированную комбинацию дексаметазона и тобрамицина («Тобрадекс»).
Синустрабекулэктомия, как стартовое вмешательство, выполненное с помощью лимбального конъюнктивального разреза, обладает меньшей травматичностью, низким процентом побочных эффектов и существенным преимуществом в отдаленном гипотензивном эффекте, в то время, как дистальный разрез конъюнктивы является более предпочтительным при выполнении повторной синустрабекулэктомии с учетом возможных побочных явлений и гипотензивной эффективности. Интраоперационное применение вискоэластика гипромеллозы позволяет избежать перепада офтальмотонуса в первую неделю после операции, что сопровождается большим процентом гипотензивного успеха в 3-х летний срок после операции и меньшим числом осложнений.
В послеоперационном периоде возможно развитие следующих осложнений:
- снижение нормального уровня ВГД как результат чрезмерной фильтрации через зону склерального лоскута при его недостаточной адаптации. Гипотония также может свидетельствовать о таком грозном осложнении, как цилиохориоидальная отслойка;
- синдром мелкой передней камеры (как результат гиперфильтрации);
- повышение ВГД в результате недостаточной фильтрации (экстрасклеральный, субконъюнктивальный фиброз, блокада фистулы избыточным натяжением склерального лоскута и др.);
- прогрессирование катаракты;
- развитие гифемы;
- эндофтальмит.
Наиболее высокий интерес вызывают методы, снижающие риск развития рубцевания в послеоперационном периоде. Так, для повышения эффективности СТЭ предлагается применение антиметаболитов, ингибирующих пролиферацию фибробластов: митомицина –С или 5-фторурацила. Обладая цитостастическим действием данные вещества вызывают такие осложнения, как роговичная эпителиопатия, хроническая гипотония и формирование наружной фистулы, в связи с чем их применение строго ограничено.
Некоторые авторы предлагают использование коллагеновых матриц и биоразлагаемых спейсеров для предотвращения образования рубцов.
Ферментный препарат Лонгидаза при субконъюнктивальном введении в смежную с фильтрационной подушкой зону при повторной синустрабекулэктомии позволяет снизить необходимость проведения дополнительных мер, направленных на пролонгацию гипотензивного эффекта вмешательства.
Поздний нидлинг фильтрационных подушек при некомпенсации офтальмотонуса позволяет существенно продлить гипотензивный эффект выполненного ранее вмешательства и избежать повторной операции.
