Циклоспорин - сухой белый порошок. RESTASIS® представляет собой белую полупрозрачную гомогенную эмульсию. Он имеет осмоляльность 230-320 мОсмоль/кг и pH 6,5-8,0. Каждый мл офтальмологической эмульсии RESTASIS® содержит: циклоспорин 0,05%, а также глицерин, касторовое масло, полисорбат-80, карбомерный сополимер типа А, дистиллированную воду и гидроксид натрия для регулирования рН. Эмульсия RESTASIS® продается в стерильных одноразовых флаконах, без консервантов. Хранить при температуре 15°-25°C.
Глазные капли 0,05% циклоспорина («Рестасис») были зарегистрированы в качестве препарата патогенетического лечения сухого кератоконъюнктивита. В ходе исследований было установлено, что циклоспорин регулирует процессы иммуноопосредованного воспаления в эпителиальных тканях, ингибируя продукцию ICAM-1, а также в исследованих было показано снижение иммунной активации посредством уменьшения количества клеток с положительной реакцией на CD11a и HLADR через 6 мес местной терапии 0,05% циклоспорином. Подобное уменьшение количества клеток позволяет предположить, что 0,05% циклоспорин, препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, способствует угасанию воспалительного процесса. Именно комбинированное влияние на факторы воспаления, блокирование кальциневрина в Т-лимфоцитах и уменьшение выброса провоспалительных цитокинов, а также ингибирование апоптоза клеток конъюнктивы способствуют восстановлению нормальной архитектоники слезных желез и повышению плотности бокаловидных клеток у пациентов с ССГ на фоне терапии 0,05% циклоспорином.
Благодаря развитию диагностики нарушений слёзообразования, росту информированности офтальмологов и расширению понятия патогенетических причин формирования синдрома сухого глаза (ССГ) встает вопрос о схемах эффективного лечения уже не только собственно ССГ, но и ССГ, индуцированного воспалительными заболеваниями глазной поверхности.
Терапия ССГ в настоящее время не ограничивается
- использованием слезозаместителей,
- применением интерферона (Офтальмоферон),
- применением кортикостероидов (дексаметазон),
- применением системных иммуномодуляторов (Ликопид),
- использованием обтураторов слезных каналов,
- механическим и медикаментозным восстановлением функции мейбомиевых желез,
- гигиеной век (Теагель, Блефаросалфетки и Блефаролосьон) - меры, без которых применение собственно слезозаместителей-лубрикантов является неполноценным.
Однако ни одна из современных методик терапии не носит патогенетический характер, направленный на основной фактор формирования ССГ - хроническое воспаление глазной поверхности. Применение кортикостероидов здесь не берется в расчет в связи с невозможностью их длительного безопасного применения. К тому же фактор угнетения регенеративных свойств, сопутствующий применению кортикостероидов, особенно негативен в условиях сухого кератоконъюнктивита. На этом фоне разработка топического препарата, характеризующегося специфическим противовоспалительным эффектом (снижение активности Т-лимфоцитов и экспрессии провоспалительных цитокинов) и снижающего активность апоптоза клеток глазной поверхности (снижение уровня молекулярных маркеров апоптоза), являлась не только необходимой, но и принципиальной в плане совершенствования лечения ССГ в целом.
Клиническая эффективность капель 0,05% циклоспорина («Рестасис») в виде глазной эмульсии в лечении ССГ доказана более чем 10-летним опытом применения.
Схема терапии
1 капля Рестасис 2 раза в день в течение 6 мес в сочетании со слезозаместителями. Если учитывать, что основным звеном формирования ССГ является хронический воспалительный процесс, медленно развивающийся из-за нарушения баланса слезной пленки, то вполне естественным является значительно более быстрое формирование вторичного ССГ на фоне воспалительной реакции при любом патологическом процессе роговицы, век, конъюнктивы.
RESTASIS® не следует закапывать на контактные линзы. Пациенты с уменьшенной слезопродукцией обычно не должны носить контактные линзы, но если они все таки используются, их следует снять перед введением эмульсии. Линзы могут быть повторно надеты через 15 минут.
Эмульсия, содержащаяся в одном флаконе для индивидуального применения, должна быть использована сразу после вскрытия флакона - оставшееся количество препарата после закапывания подлежит утилизации сразу после применения. Не допускайте прикосновения наконечника флакона к глазам и любой поверхности, чтобы исключить возможность инфицирования его содержимого.
Если у пациента после применения препарата временно снижается острота зрения, до ее восстановления не рекомендуется управлять автомобилем и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания.
Иммунопатологические изменения при при аллергическом блефароконъюнктивите характеризуются активной инфильтрацией тканей эозинофилами, а также интерлейкином-2, который вырабатывается активированными Т-лимфоцитами. Необходимость проведения длительной терапии повышает риск осложнений при использовании кортикостероидов. Длительное применение циклоспорина позволяет патогенетически воздействовать на воспалительный процесс и избежать риска осложнений, характерных для длительной терапии кортикостероидами. Эффективность глазных капель 0,05% циклоспорина была показана в рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором принимали участие пациенты с отсутствием эффекта от лечения кортикостероидами. В ходе наблюдения выраженность симптомов заболевания уменьшилась в группе пациентов, получавших циклоспорин в течение 4 нед лечения.
Одним из наиболее частых в общей клинической практике примеров развития вторичного ССГ является формирование 4-й фазы (фазы сухого глаза) АК, возникающей в сроки 3-5 мес после начала острого процесса. Причинами нарушения слезообразования при АК выступают два фактора: во-первых, апоптоз клеток конъюнктивы, в особенности бокаловидных клеток, отвечающих за выработку муцинов, и, во-вторых, нарушение рефлекторной активности в связи с резким снижением чувствительности роговицы на фоне отека в зоне образования субэпителиальных инфильтратов. Естественно, применение только слезозаместительной терапии при ССГ, индуцированном АК, не решает проблемы хронического воспалительного процесса, способного сохраняться в течение многих месяцев и лет. Применение 0,05% циклоспорина в отдаленном периоде (через 2 мес после начала активного процесса) для контроля и снижения воспалительного процесса способно воздействовать на два фактора - терапию вторичного ССГ и снижение риска повторного возникновения субэпителиальных инфильтратов роговицы после активной фазы инфекционного воспаления.
Нарушение слезообразования при блефаритах является следствием прежде всего обструкции устьев мейбомиевых желез, проявляющейся снижением содержания липидного компонента слезной пленки. Традиционная схема лечения блефаритов включает гигиену век с теплыми компрессами, низкие дозы тетрациклина перорально, местные антибиотики, при необходимости стероиды для контроля воспаления. Многочисленными международными исследованиями подтверждена положительная роль циклоспорина: уменьшение признаков дисфункции мейбомиевых желез на 50% и увеличение времени разрыва слезной пленки в течение 3 мес наблюдения. Субъективный дискомфорт имел тенденцию к снижению в группе пациентов, применявших циклоспорин по сравнению с плацебо (33 и 51% соответственно).
Одно из наиболее грозных заболеваний глазной поверхности, часто являющихся причиной роговичной слепоты, - герпетический кератит. Снижение зрения происходит из-за вторичного иммуноопосредованного стромального кератита. Этот процесс сопровождается активной васкуляризацией роговицы, в основе которой лежит выброс медиаторов воспаления активированными Т-лимфоцитами. С целью контроля воспаления традиционно в схеме лечения герпетического кератита используются кортикостероиды, однако часть пациентов толерантна к их применению. Ингибирование циклоспорином активности Т-лимфоцитов позволяет также снижать активность васкуляризации роговицы, влияя на фактор роста эндотелия сосудов. Так, в проспективном исследовании с участием пациентов, толерантных к лечению 1% преднизолоном, при применении 0,05% циклоспорина наблюдалось снижение признаков воспаления роговицы и увеличение остроты зрения на две строчки через 3 мес лечения. Также у пациентов наблюдалось уменьшение васкуляризации роговицы.
Именно наличие длительного вялотекущего воспалительного процесса является основным показателем для начала терапии 0,05% циклоспорином. Следует учитывать, что быстрого регресса воспаления на фоне монотерапии 0,05% циклоспорином ожидать нельзя; возможно сочетанное применение капель дексаметазона коротким курсом в начале терапии циклоспорином.
Побочные действия:
При применении препарата Рестасис наиболее часто (в 17% случаев) отмечалось ощущения жжения в глазу. Также могут быть: раздражение глаза, гиперемия конъюнктивы глаза, ощущение инородного тела в глазу, боль и зуд в глазу, выделения из глаза, затуманивание зрения, синдром сухого глаза, светобоязнь, головная боль.
Нечастые (>0.1%, <1%): кератит с изъязвлением, отек и гиперемия век, повышенное слезотечение, головокружение, тошнота, сыпь. Частота неизвестна: отек конъюнктивы глаза и век, реакции повышенной чувствительности, крапивница.
