Помутнение интраокулярных линз (ИОЛ)

Типы глистеринга. (a) Незначительные уровень спустя 9 лет после имплантации. (б) Линза AcrySof через 4 года после имплантации. Обратите внимание на видимые поверхностные царапины. (c) Выраженный глистеринг через 2 года после имплантации.История имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) насчитывает уже более 60 лет. Одновременно с этим шло создание и усовершенствование полимерных материалов, но, несмотря на это до сих пор встречаются пациенты, у которых помутнела ИОЛ. Такая ситуация относится к категории редких 0,05-0,07% по данным L.Werner, но цифры статистики нельзя считать точными, поскольку многие случаи не выявляются, так как проходят без каких-либо жалоб со стороны пациентов. Причины этого следующие: медленное прогрессирование помутнения ИОЛ, которое может остаться незамеченным пациентом, сопутствующая офтальмопатология, снижающая остроту зрения, а также то, что помутнение не всегда закрывает центр оптики ИОЛ. Поэтому практикующим специалистам необходимо знать о подобном явлении, чтобы правильно его распознать, и избежать назначения ненужных хирургических вмешательств. 

Современные интраокулярные линзы по свойствам материала делятся на жесткие (полиметилметакрилат — ПММА) и эластичные (силикон, гидрогель или гидрофильный акрил, гидрофобный акрил). 

Помутнение типа «snowflake» («снежинка») — это медленно прогрессирующая деградация ПММА. Такие случаи были выявлены в основном в Северной Америке в 90-х годах. Помутнение занимает переднюю треть центральной зоны оптической части линзы. Предположительно вследствие недоработок в технологии производства в полимерном материале имеются участки неоднородности, что со временем приводит к формированию микротрещин, в которые начинает проникать жидкость. По-видимому, ультрафиолетовое излучение стимулирует этот процесс, чем объясняется локализация помутнений только в центральной зоне (периферия зарыта радужкой).

Необходимо отличать описанные изменения и такое явление как «glistening» (вакуоли с жидкостью в толще материала ИОЛ), поскольку в отличие от «glistening» деградация «snowflake» сама по себе представлена безжидкостными частицами. К счастью, прогрессирование этих изменений идет крайне медленно (более десяти лет). 

Согласно классификации степени «glistening» подразделяются следующим образом: 1 степень – до 50 включений на 1 мм²; 2 степень: от 50 до 100 включений на мм², 3 степень от 100 до 200 включений на мм².

Первые случаи, описанные в литературе, были связаны с помутнением силиконовых ИОЛ первых поколений. Впервые отложение кристаллических депозитов было описано в 1994 году Jensen и соавт. Предположительно отложение фосфатов кальция на поверхности силиконовых ИОЛ сразу после имплантации или на 1 день после операции было связано с использованием высококонцентрированного высокомолекулярного вискоэластика Healon GV. Авторы не исключали, что свою роль в данном процессе сыграли также особенности материала ИОЛ. Позже такие отложения стали обнаруживать и на ИОЛ из ПММА. Описывались схожие случаи при использовании других вискоэластиков, в частности Viscoat. В связи с этим производители вискоэластиков изменили их химический состав. 

В начале 90-х годов довольно часто описывались случаи изменения цвета силиконовых ИОЛ в позднем послеоперационном периоде. Впервые этот феномен описал A.T.Milauskas в 1991 году. Чаще всего изменение цвета ИОЛ было случайной находкой, пациенты редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможной причиной называлась недостаточно тщательная очистка материала от неполимеризованных мономеров. Ту же причину называют авторы, описывающие случаи помутнения современные силиконовых ИОЛ. 

В литературе встречаются описания случаев изменения цвета силиконовых ИОЛ на розовый, зелёный и др. после приема некоторых лекарственных препаратов (например, амиодарона и рифабутина). Но поскольку ИОЛ не удалялись в связи с высокой остротой зрения, причины до сих пор остаются неизвестными. 

Самым распространённым является помутнение ИОЛ из гидрогеля. Сегодня наиболее известными являются случаи помутнения 3 моделей ИОЛ: Hydroview (Bausch & Lomb Surgical, Rochester, NY), SC60B-OUV (Medical Developmental Research, Clearwater, USA), Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International, USA). 

По всему миру имплантировано более 400.000 ИОЛ Hydroview. Первые случаи помутнения стали выявляться в конце 90-х годов. На передней и задней поверхности оптики ИОЛ обнаруживали бурые и/или прозрачные гранулярные отложения солей кальция, затрудняющие офтальмоскопию. Большая часть кристаллов находилась в поверхностных слоях материала ИОЛ, вызывая их деформацию с образованием сплошного слоя видимых неровностей. При изучении структуры гранул в центральной их части был обнаружен силикон, а по периферии кальций и фосфор. Силикон содержался в упаковке линзы. Предполагается, что, попав в раствор, в который погружена линза, силикон проникал в материал на различную глубину. При взаимодействии с внутриглазной жидкостью силикон мог спровоцировать отложение солей кальция, приведшее к помутнению ИОЛ. После многочисленных случаев фирма-производитель заменила систему упаковки в 2001 году, убрав силиконовую смазку. 

Другая модель ИОЛ SC60B-OUV также привлекала внимание исследователей в связи помутнением оптики в послеоперационном периоде, имеющим вид, характерный для ядерной катаракты. При этом поверхность линзы была интактна и давала отрицательное окрашивание на кальций. На поперечном срезе ИОЛ визуализировался тонкий слой гранулярных отложения вблизи от передней и задней поверхности ИОЛ, идущий параллельно их кривизне. В составе гранул выявлен кальций и фосфор. Причиной помутнения назывались остатки неполимеризованных мономеров материала, ответственного за поглощение ультрафиолетового излучения. Другой автор, наблюдавший несколько случаев помутнения SC60B-OUV, связывал их с сопутствующей патологией, в частности с сахарным диабетом. В 2000 году производитель сменил поставщика полимерного материала и отозвал все проданные на тот момент линзы. 

Помутнение ИОЛ Aqua-Sense также внешне напоминает ядерную катаракту. В мире имплантировано порядка 400.000 таких линз. На передней поверхности оптики помутневшей линзы имеется множество мелких гранул, а в толще материала под передней и задней поверхностями гранулы расположены в виде слоя, идущего параллельно их кривизне. Отложения положительно окрашивались на кальций. После того как на поверхности ИОЛ обнаружили следы силикона, который мог попасть туда из упаковочной системы, производитель заменил её. 

Во всех описанных случаях помутнения гидрофильных ИОЛ общим является то, что отложения не поддавались воздействию YAG-лазера. К причинам помутнения гидрофильных ИОЛ различные авторы относят: особенности синтеза и обработки полимерного материала в процессе производства, упаковка и хранение ИОЛ, сопутствующая патология (особенно влияющая на проницаемость гематоофтальмического барьера), препараты, используемые хирургом в ходе операции, а также лекарственные вещества, используемые пациентом в послеоперационном периоде. 

Особый интерес представляет довольно широко распространенный феномен «glistenings» — микровакуоли, пустоты (1-20 µm), которые образуются во время полимеризации материала и обнаруживаются, когда ИОЛ погружена в жидкость. Они встречается во всех видах материалов, но наиболее характерны для линз из гидрофобного акрила. По одной из версий при нахождении в водном растворе полимер, как правило, в той или иной степени адсорбирует молекулы воды (поэтому она не видна). При понижении температуры вода начинает скапливаться в пустотах полимерной сетки уже в виде капель жидкости, которые визуализируются за счет разницы в коэффициенте преломления, при этом размер вакуолей находится в прямой зависимости от степени колебания температуры.

Сравнительно недавно FDA (U.S. Food and Drug Administration) на основании проведенных экспериментов выдвинула другую теорию. Микровакуоли являются следствием медленного движения гидрофильных (олигомерных) примесей в материале, которые образуются в процессе полимеризации. Постепенно они скапливаются в пустотах полимера, при этом возрастает градиент осмотического давления между этими пустотами и окружающей ИОЛ жидкостью, вызывая образование жидкостных микровакуолей в материале. Этот процесс идет до тех пор, пока не будет достигнуто состояние равновесия. В любом случае «glistenings» не оказывает существенного влияния на остроту зрения (но в значительной степени влияет на контрастную чувствительность и вызывает зрительный дискомфорт), поэтому случаи замены ИОЛ довольно редки. 

В случаях помутнений ИОЛ производители, как правило, либо отзывают линзы с рынка и вносят коррективы в процесс производства и упаковки, либо меняют поставщика материала. При этом все они в один голос утверждали, что нашли причину осложнений и приняли меры для борьбы с ними. Фактически, как показывает практика, далеко не всегда принятые меры приводили к радикальному решению проблемы. 
Независимо от модели ИОЛ любой случай помутнения или изменения цвета должен быть тщательно проанализирован и исследован, так как ставит под вопрос биоинертность материала ИОЛ. Это особенно актуально, учитывая тот факт, что с каждым годом на рынке появляется всё больше новых линз. 

Помутнение и изменение цвета ИОЛ представляется мультифакториальной проблемой, напрямую связанной со свойствами каждой группы материалов, из которых они изготавливаются. Поскольку точная комбинация факторов и последовательность событий пока до конца не известны, имеется основание для продолжения исследований в данном направлении, даже, несмотря на то, что, к сожалению, такие важные моменты как особен-ности производства ИОЛ являются закрытой от широкой публики информацией.

Доктор офтальмолог Левина ДарьяПодпишись на инстаграм офтальмохирурга
Доктор Левина поделится своим опытом с читателями проекта «eyes for me».