Макулопатия — по сути это поражение макулярной зоны, этиология и проявления могут варьироваться.
Диабетическая макулопатия Выделяют 2 формы.
- Отечная макулопатия (ДМО) связана с локальной диффузией жидкости из микроаневризм или измененных сосудов, характеризуется утратой фовеолярного рефлекса, утолщением сетчатки в макулярной зоне, отложением «твердых» экссудатов. Длительно существующий макулярный отек может привести к кистозным изменением сетчатки с формированием прозрачных микрокист).
- Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока в центральных отделах сетчатки, проявляется ишемическими «тонкими» отеками.
Изменения в центральной зоне сетчатки на фоне миопии объединяют собирательным термином «миопическая макулопатия», которая приводит к необратимому снижению остроты зрения и инвалидизации пациентов.
Развитие патологических изменений центрального отдела сетчатки при увеличении переднезаднего размера глаза связано с морфологическими перестройками в ее сложной архитектонике при формировании задней миопической стафиломы. Возникающие при этом структурные нарушения могут приводить к развитию отслойки сетчатки, риск которой увеличивается при наличии витреоретинальных тракций.
Появление новых высокоинформативных методов визуализации заднего отдела глаза, в частности спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) позволяет диагностировать преморбидные состояния вышеописанных осложнений высокой миопии, одним из которых является тракционная макулопатия. Известно, что синдром витреомакулярной тракции это приобретенное состояние, при котором происходит неполная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и сохраняется стойкое ее прикрепление в области желтого пятна или диска зрительного нерва. При этом возможно развитие кистозного макулярного отека (КМО), наличие эпиретинальных мембран (ЭРМ) и тракционной отслойки сетчатки. Происхождение витреомакулярного тракционного синдрома связывают с развитием инволюционных процессов в стекловидном теле.
Утолщение сетчатки при тракционной макулопатии у пациентов без миопии обусловлено деформацией ретинального профиля в макуле за счет развития отека как наружных, так и внутренних слоев сетчатки. В свою очередь, утолщение сетчатки при высокой осевой миопии происходит за счет деформации ретинального профиля, связанной с развитием миопического фовеошизиса, стафиломы и увеличения толщины наружных слое сетчатки, в частности, наружного сетчатого. Исходя из вышеизложенного следует, что при наличии тракций в глазах с нормальным аксиальным размером возникает напряжение сетчатки в толще, что способствует образованию разрыва, а при миопии напряжение в основном сосредотачивается в наружных слоях, и создает предпосылки к развитию тракционной отслойки.
Радиационную или лучевую макулопатию относят к непролиферативной ретинопатии. Лучевая макулопатия может манифестировать в виде макулярного отека, при просачивании жидкой фракции крови через стенку поврежденных капилляров или как ишемия макулярной зоны, если поражаются преимущественно перифовеальные капилляры. Поражение макулярной области при контактном облучении заднего полюса глаза возникает вследствие поражения хориокапиллярного слоя. Известно, что макулярная зона свободна от сосудов, связанных с ретинальным бассейном, ее питание осуществляется только хориокапиллярными сосудами.
Солнечная макулопатия или световая ретинопатия представляет собой повреждение макулы световым излучением длинноволнового видимого, ультрафиолетового (УФ) и инфракрасного (ИК) спектра высокой интенсивности. Возникновение ее связано с длительным наблюдением солнечного затмения без средств защиты, а иногда с продолжительным прямым взглядом на солнце или отраженным солнечным светом. Органические повреждения глаз неионизирующими электромагнитными излучениями оптического диапазона могут возникнуть и в результате воздействия созданных человеком светотехнических устройств: дуговые прожекторы, ртутно-кварцевые лампы, электро- и газосварочные аппараты, ксеноновые лампы высокого давления, медицинские лазерные скальпели, офтальмокоагуляторы и др. Фотоповреждения сетчатки также могут возникнуть у детей после посещения лазерных шоу, игр с лазерными указками.
При световых повреждениях сетчатки происходит преимущественное повреждение ее наружных слоев и пигментного эпителия сетчатки. Описаны два механизма повреждающего действия УФ-излучения на ткани глаза: термический и фотохимический. При термическом механизме коротковолновые и видимые лучи, подвергаясь преломлению в прозрачных средах глаза, фокусируются на сетчатке, при этом концентрируемая световая энергия достаточна для коагуляции белков за время мигательного рефлекса. Фотохимический механизм реализуется в виде изменений мембран фоторецепторов и нарушений функций пигментного эпителия за счет избыточной абсорбции солнечной радиации меланином.
Парацентральная острая срединная макулопатия – форма острой макулярной нейроретинопатии. Это диагноз, основанный на результатах ОКТ. Он обусловлен поражением сетчатки во внутреннем ядерном слое вследствие фокальной ее ишемии. ПОСМ – это расстройство, связанное с различными повышающими кровяное давление или сосудосуживающими средствами, включая симпатомиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин или кофеин). Кроме того, ПОСМ может быть выявлен при окклюзии центральной вены или ветви вены сетчатки при отсутствии макулярного отека.
Клиницисты должны обратить внимание на любую гиперрефлексивность и/или истончение средних слоев сетчатки по результатам ОКТ у пациентов с внезапной потерей зрения или дефектами поля зрения. В настоящее время эффективного лечения ПОСМ не существует. Но очень важно при ведении пациентов учитывать выявление сопутствующих васкулопатических и других факторов риска и лечить их.
Неоваскулярная макулопатия при влажной форме ВМД:
- хороидальная неоваскуляризация (ХНВ);
- серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или ПЭС;
- твердые экссудаты (вторичный признак, формирующийся вследствие постоянного просачивания из какого — либо источника);
- субретинальная фиброваскулярная пролиферация и фиброваскулярная пролиферация под ПЭС;
- дисковидный рубец.
Исходом неоваскулярной ВМД является формирование участка фиброза макулы, при обследовании определяемого как дисковидный (дисциформный) рубец.
Другие разновидности редко встречающихся макулопатий - ангиоидные полосы, хориоидальные складки и др.
