Кератоконус

Код МКБ10 H18.6
Написала Левина Дарья, последняя правка от 25.05.2021

КератоконусКератоконус – хроническое прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся её истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием Кератоконус является распространенным инвалидизирующим заболеванием, относящимся к группе кератэктазий. Заболеваемость, по данным различных авторов, неравномерна и колеблется в зависимости от географической зоны от 0.0003% в некоторых регионах России до 2.3% в центральной Индии.

Заболевание обычно имеет прогрессирующее течение, занимающее период 5-10 лет, иногда до 20. Кератоконус встречается у женщин и мужчин приблизительно в равном соотношении по данным ряда исследований. В подавляющем большинстве случаев кератоконус является двусторонним процессом. Степень и скорость прогрессирования на двух глазах, как правило, различна. Односторонний кератоконус развивается в 4,3-15,0% случаев.

Диагностика кератоконуса на ранних стадиях заболевания с помощью стандартных методов исследований и рутинного осмотра практически не возможна. Специализированное диагностическое оборудование, позволяющее обнаружить кератоконус на ранних и субклинических стадиях заболевания, предусмотрено лишь в крупных диагностических центрах, куда зачастую направляют пациентов уже с выраженными признаками прогрессии. Повышение интереса к диагностике кератоконуса обусловлено также растущей частотой лазерных рефракционных вмешательств по поводу близорукости и астигматизма у молодых пациентов, что существенно повышает риск реактивного развития кератоэктазии.

Внедрение в клиническую практику таких хирургических методик, как интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена значительно изменило тактику ведения пациентов с кератоконусом. Сегодня ведение таких пациентов предполагает комплексный подход, направленный на стабилизацию процесса эктазии и восстановление зрительных функций. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена показали высокую эффективность в отношении остановки прогрессии эктазии. Так же имплантация роговичных сегментов позволяет уменьшить иррегулярность роговицы, что позволяет получить более высокие зрительные функции. Для дальнейшей зрительной реабилитации пациентов с кератоконусом важно понимание воздействия сегментов на топографические параметры роговицы.

КератоконусРефракционный эффект операции имплантации роговичных сегментов зависит от ряда параметров: толщины сегмента (чем толще сегмент тем больше рефракционный эффект), длины дуги сегмента, места имплантации сегмента (чем ближе сегмент имплантирован к апексу роговицы, тем больше его рефракционный эффект), количества имплантированных сегментов (один или два). Изучение динамики параметров передней и задней поверхностей роговицы после имплантации роговичных сегментов важно для оценки результатов операции, понимания топографии роговицы и выбора тактики зрительной реабилитации пациента.

Роговичные сегменты имплантируются в глубокие слои стромы роговицы. Имплантация сегмента приводит к уплощению центральной зоны роговицы, что подтверждается снижением кератометрии передней поверхности роговицы, увеличением минимального радиуса кривизны задней поверхности роговицы. Поскольку задняя поверхность роговицы работает как отрицательная линза, кератометрия задней поверхности роговицы сдвигается в положительную сторону. Влияние сегментов на параметры передней и задней поверхности роговицы неодинаковое: значительно большие изменения после операции происходят на передней поверхности роговицы.

В настоящее время наиболее современной методикой хирургического лечения развитых стадий кератоконуса (3-4 стадия по Амслеру) является глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК). Выполнение данной хирургической операции возможно как мануально, с помощью трепана, так и с фемтолазерным сопровождением. Существенным прорывом в выполнении данной операции стала техника, предложенная в 2002 г. Anwar и Teichmann. Она заключалась в формировании так называемого «большого пузыря» воздуха, отделяющего заднюю строму роговицы от Десцеметовой мембраны (ДМ), что упростило проведение ГППК, а также сделало данную методику более предсказуемой и широко применяемой в клинической практике. Однако, несмотря на очевидные преимущества перед другими методиками, проведение ГППК ограничено. Даже опытные хирурги не могут полностью исключить разрыв ДМ, по данным мировой литературы вплоть до 23% операций ГППК завершается переходом на СКП.

Методика операции ГППК с фемтосопровождением и созданием интрастромальных тунелей для формирования «большого пузыря» у пациентов с кератоконусом

Операцию выполняют по следующей методике: фемтосекундным лазером (например FEMTO LDV Z8 laser (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Switzerland)) выкраивают роговичный лоскут реципиента. Параметры лазерного воздействия обладают следующими характеристиками: длина волны 1020-1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,14 мкДж (140%) для стромального реза и 0,17 мкДж (170%) для бокового реза. Выкраивание лоскута происходит концентрично лимбу на глубину до 80% от общей толщины роговицы реципиента в самом тонком ее месте.

Оптимальная глубина реза определяется с помощью встроенного оптического когерентного томографа в двух проекциях (фронтальной и сагитальной). Диаметр лоскута выбирали в диапазоне от 6 до 8 мм, в зависимости от общего диаметра роговицы. С помощью фемтосекундного лазера во время осуществления ламеллярного реза происходит создание двух интрастромальных туннелей, берущих начало от дна сформированного ложа на 3 и 9 часах под углом 45гр по направлению к центру роговицы. Формирование туннелей происходило на средней периферии в зоне от 5.5 до 7.5 мм и зависит от диаметра формируемого ложа.

Ширина каждого туннеля составляет около 0,8 мм. Глубина (длина) туннеля 65,1±17,5 мкм зависит от толщины остаточной стромы на границе с Десцеметовой мембраной (ДМ). Для формирования туннелей применяют следующие параметры лазерного воздействия: длина волны 1020-1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,105 мкДж (105%). После окончания работы фемтосекундного лазера, туннели раскрываются посредством шпателя, куда затем с помощью канюли 27G вводится стерильный воздух в объеме около 1,5 мл до момента формирования «большого пузыря». В случае несостоятельности одного из туннелей, аналогичную манипуляцию выполняют через парный туннель.

Далее, в области лимба делают парацентез для проверки наличия сформировавшегося пузыря воздуха между ДМ и остаточной стромой и дополнительного снижения давления в передней камере. Следующим этапом, в зону сформировавшегося пузыря воздуха, через тоннель, вводят когезивный вискоэластик (Provisc, Alcon Laboratories INC.) объемом 1,0 мл, посредством которого проводится окончательное разделение остаточной стромы и ДМ. Затем осуществляют рассечение лезвием остаточной стромы в центральной зоне, держа его параллельно поверхности роговицы, после чего ее крестообразно рассекают ножницами с последующим удалением квадрантов.

Далее производят сквозную трепанацию донорской роговицы с помощью фемтосекундного лазера и удаление ДМ с эндотелием пинцетом. Диаметр трансплантата делают на 0,1 мм больше диаметра ложа реципиента. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают фиксирующие швы шелк 8-0, затем непрерывный шов нейлон 10-0. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика в объеме 1,0 мл.

Проведение ГППК позволяет сохранить ДМ пациента и эндотелий, что особенно важно, учитывая молодой возраст пациентов с кератоконусом. Кроме того, данная операция не является процедурой по типу «открытого неба», что существенно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Ускоренная зрительная реабилитация пациентов является еще одним плюсом данной методики. Выкраивание донорского трансплантата для ГППК возможно осуществить с сохранением ДМ и эндотелия, что позволяет использовать данный материал так же для проведения эндотелиальной кератопластики у другого пациента и, таким образом, существенно снизить расход донорского материала. Однако, несмотря на все вышеуказанные преимущества, ГППК имеет ряд существенных недостатков: более сложная техника операции, продолжительность, высокий риск перфорации ДМ, возможность помутнения интерфейса.

По данным российских и зарубежных исследований, выкраивание роговичного диска с помощью фемтосекундного лазера повышает биомеханическую прочность рубца, уменьшает степень послеоперационного астигматизма, повышает безопасность хирургического вмешательства, а также процент успешного приживления трансплантата.

Также вам будут интересны:
История хирургических методик лечения кератоконуса
Основоположником кераторефракционной хирургии является Barraquer J. I., который предложил для коррекции аметропии хирургические вмешательства на прозрачной роговице. В соответствии с постулатом Barraquer…
Кератоконус
- хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением структурной организации, истончением, конусовидным выпячиванием и снижением ее биомеханических свойств. Эффективного медикаментозного…
Острый кератоконус
По мере прогрессирования кератоконуса примерно в 30% случаев возможно возникновение острого кератоконуса, характеризующегося возникновением болезненного отека стромы роговицы вследствие разрыва десцеметовой…