Экзофория – это форма непостоянного расходящегося косоглазия, удерживаемая в латентном состоянии фузионными механизмами. Частота проявления экзодевиации в популяции достигает 1,2%. Соотношение между экзо- и эзодевиациями – от 2:1 до 1:3. Вопреки распространенному мнению, начало большинства экзодевиаций происходит вскоре после рождения. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 7,8 месяцев. Примечательно, что ортофория не является нормальным состоянием для большинства людей без глазных симптомов.
Выбор тактики лечения пациентов с экзофорией в Российской Федерации основан на классификации, предложенной Поспеловым В.И. с соавторами. По виду экзофории авторы выделяют: первичную (неаккомодационную); вторичную (аккомодационную); смешанную (частично аккомодационную).
По степени компенсации экзофории:
- Компенсированная: нет астенопических жалоб, нет миопизации рефракции;
- Субкомпенсированная: астенопические жалобы при чрезмерной зрительной нагрузке, нестойкий спазм аккомодации, годичный градиент прогрессирования миопии менее 1,0 дптр;
- Некомпенсированная: астенопические жалобы при обычной зрительной нагрузке, стойкий спазм аккомодации, годичный градиент прогрессирования миопии более 1,0 дптр;
- Декомпенсированная: переход в непостоянную или постоянную экзотропию.
Показанием к хирургическому лечению является первичная или смешанная экзофория в состоянии некомпенсации или декомпенсации. Однако данная классификация не учитывает состояние дукции, вергенции и алфавитного синдрома. Именно эти патологические нарушения присущи пациентам с первичной экзофорией и требуют от страбизмолога принятия неординарных решений.
Оптимально подразделять экзофорию по состоянию вергентно-дукционного баланса:
- Эксцесс дивергенции: экзодевиация вдали больше, чем при зрительной фиксации вблизи на 15 пр. дптр (8°);
- Основная экзофория: экзодевиация вдали примерно эквивалентна экзодевиации вблизи;
- Недостаточность конвергенции: экзодевиация вблизи больше, чем девиация вдали на 15 пр. дптр (8°);
- Псевдо-эксцесс дивергенции: увеличение экзодевиация вблизи более чем на 10 пр. дптр (6°) после монокулярного окклюзионного теста;
- Латеральная несодружественность: разница в величине экзодевиации в латеральных направлениях взора на 10 пр. дптр (6°) меньше, чем в прямом направлении
По сочетанию с алфавитным синдромом:
- Асиндромальная экзофория;
- Экзофория в сочетании с А-синдромом горизонтального типа;
- Экзофория в сочетании с А-синдромом вертикального типа;
- Экзофория в сочетании с V-синдромом горизонтального типа;
- Экзофория в сочетании с V-синдромом вертикального типа.
Основными видами лечения экзофории являются: оптимальная оптическая коррекция, призматическая коррекция, ортоптическое лечение, хирургическое лечение.
Оптимальная оптическая коррекция
- Эксцесс дивергенции (высокое соотношение АК/А): коррекция любой аметропии, дополнительные минусовые линзы для дали.
- Основная экзофория (нормальное соотношение АК/А): коррекция аметропий, добавочные линзы в бифокальном формате для постоянного ношения.
- Недостаточность конвергенции (низкое соотношение АК/А): коррекция аметропии.
Особенности призматической коррекции:
- недостаточность конвергенции – устранение экзодевиации вблизи, в период суб-/не компенсации, бифокально внизу, временная коррекция, до выполнения хирургического этапа лечения;
- эксцесс-дивергенции – устранение экзодевиации вдали, в период суб-/не компенсации, бифокально вверху, возможно, временная коррекция, до проведения оперативного вмешательства;
- основная экзофория – устранение экзодевиации, в период суб-/не компенсации, тотально; оптимально в качестве временной коррекции для устранения необходимости выполнения хирургии.
Плеопто-ортоптическое лечение: увеличение объема аккомодации; совершенствование конвергентных фузионных резервов; устранение функционального неравенства глаз.
Хирургическое лечение проводится при переходе экзофории в некомпенсированную форму и при сочетании экзофории с синдромами.
Некомпенсированная форма экзофории – экзофория «выходит из-под контроля пациента» – увеличивается и учащается, трансформируясь из косметического дефекта в функциональный: астенопия, потеря дальнего некорригированного зрения, диплопия.
Хирургическое лечение
Рецессия латеральной прямой. Билатеральная рецессия латеральной прямой предпочтительна при истинным эксцессом дивергенции. При экзодевиации менее 15 пр. дптр (8°) достаточно монолатеральной рецессии. Хирургия может быть дополнена швами Кюпперса.
Рецессия латеральной-дубликатура медиальной прямой. Комбинированная хирургия предпочтительна для пациентов с базовой экзофорией. Является более эффективной, чем билатеральная рецессия. Выполняется на амблиопичном или чаще косящем глазу. Экзодевиация более 50 пр. дптр (25-30°) требует выполнения билатеральной рецессии в комбинации с моно- или билатеральной резекцией.
Резекция (дубликатура) медиальной. Предпочтительна для пациентов с недостаточностью конвергенции. Является оптимальной из-за повышенного эффекта изменения глазодвигательного дисбаланса от этой операции в близи.
Уменьшенный объем рецессии. Латеральная несодружественность – это разница в величине девиации при латеральном перемещении взгляда. Большой риск постхирургической гиперкоррекции при стандартных объемах рецессии. Уменьшение объема рецессии показано при уменьшении экзодевиации в латеральных направлениях на 50% по сравнению с прямым направлением взора.
Сочетание экзофории с алфавитными синдромами
Хирургическое планирование: А-синдром, горизонтальный тип — Сочетанная горизонтально-транспозиционная хирургия: устранение экзофории, протокол основан на величине девиации в прямой позиции взора; устранение А-синдрома, протокол основан на вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия.
Хирургическое планирование: А-синдром, вертикальный тип — Поэтапная вертикально-горизонтальная хирургия: 1-й этап – устранение гипотропии в приведении, протокол – Z-образная краевая тенотомия, полная тенотомия, теноэктомия верхней косой; 2-й этап – устранение экзофории, протокол основан на величине девиации в прямой позиции взора.
Хирургическое планирование: V-синдром, горизонтальный тип — Хирургия должна быть особенно обоснована: ребенок смотрит на взрослый мир снизу-вверх – провокация экзофории; экзофорийный V-синдром нужно дифференцировать с эксцессом дивергенции; архитектоника мышц может меняться с возрастом: увеличение объема орбиты может сопровождаться нормализацией топографии мышц, что может привести к клинически значимому уменьшению V-синдрома; псевдогиперфункция нижних косых. Патологически низкое расположение и прикрепление к склере наружных прямых в конечном итоге может приводить к возникновению первичной гиперфункции нижних косых, а значит, к увеличению V-синдрома.
Сочетанная горизонтально-транспозиционная хирургия: устранение экзофории, протокол основан на величине девиации в прямой позиции взора; устранение V-синдрома, протокол основан на вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия.
Хирургическое планирование: V-синдром, вертикальный тип.
Поэтапная вертикально-горизонтальная хирургия: 1-й этап – устранение гипертропии в приведении, протокол – хеморецессия, Z-образная краевая миотомия, W-образная краевая миотомия нижней косой мышцы; 2-й этап – устранение экзофории, протокол основан на величине девиации в прямой позиции взора.
Протокол лечения должен быть основан на достоверно поставленном диагнозе и заключается на дохирургическом этапе в оптимальной оптической и призматической коррекции, назначении ортопто-диплопто-призматическом лечении. Эффективность лечения оценивается по динамике заболевания: величине экзодевиации и стадии компенсации. Объем хирургического лечения должен быть обоснованным и своевременным.
