Очень часто в клинической практике врачи-офтальмологи после купирования острого воспалительного процесса переднего отрезка глаза сталкиваются с проблемой отсутствия острых признаков воспаления, однако при этом сохраняются жалобы пациента на дискомфортные ощущения. Это приводит к неудовлетворенности проведенным лечением. Данные жалобы, как правило, являются следствием нарушения слезопродукции. Неслучайно в последние годы выделена отдельная группа патологии — заболевания глазной поверхности.
Глазная поверхность (оcular surface) — это сложная биологическая система, в состав которой входят эпителий конъюнктивы, лимба и роговицы, а также зона реберного края века, включающая выводные протоки мейбомиевых желез. Патологические процессы, затрагивающие конъюнктиву, роговицу и веки, неразрывно связаны с изменением слезопродукции, так как слезная жидкость секретируется железами, расположенными в конъюнктиве и веках. Кроме того, для формирования стабильной слезной пленки основным условием является гладкая, сферичная поверхность роговицы, следовательно, нарушение эпителиальной целостности роговицы в значительной степени влияет на снижение стабильности слезной пленки.
Выявив нарушение слезопродукции, как правило, офтальмологи назначают слезозаместительную терапию, приносящую пациентам кратковременное облегчение. Однако, учитывая ключевую роль липидного компонента слезной пленки в сохранении ее стабильности, основой лечения синдрома сухого глаза, связанного с заболеваниями глазной поверхности, является гигиена век.
Гигиена век способствует нормальному функционированию желез, восстанавливает обменные процессы в коже и обеспечивает формирование полноценной слезной пленки. Защита век, особенно маргинального края, от вредного воздействия агрессивных агентов внешней среды, инфекций и паразитов является основой профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз. В алгоритме терапевтической гигиены век выделяют два этапа: 1. теплые компрессы; 2. самомассаж век.
Теплые компрессы улучшают обменные процессы в тканях век, что очень важно для дренирования выводных протоков мейбомиевых желез. В них накапливается липидный секрет, отдельные фракции которого становится густыми при температуре от 34,4° до 35,7° и, особенно, при сухом воздухе, что приводит к образованию в протоках пробок, что, в свою очередь, нарушает эвакуацию секрета из желез и нормальное кровообращение. Таким образом, не только создаются благоприятные условия для развития инфекции и размножения клещей, но и усугубляется течение блефарита и нарушается слезопродукция, а также обтурируются протоки мейбомиевых желез, что приводит к последующей атрофии этих желез. Для теплых компрессов рекомендуется использовать ватные диски, предварительно смоченные горячей водой и отжатые, которые накладывают на закрытые веки на 1‑2 минуты.
Для улучшения кровообращения в веках и конъюнктиве, а также для дренирования желез, расположенных в этих образованиях, рекомендуется массаж краев век. Массаж можно быть проведен врачом, в этих случаях с помощью стеклянной палочки, обычно под местной анестезией, а также самостоятельно пациентом. Самомассаж — значительно менее травматичная, неинвазивная и менее неприятная для пациента процедура, которую он может выполнять ежедневно в домашних условиях. Кроме того, при некоторых заболеваниях кожи, например, при псориазе, массаж век со стеклянной палочкой противопоказан из‑за высокой травматичности. Важно отметить, что самомассаж необходимо проводить с гелем, так как гель не только очищает поверхность век от различных токсических агентов, чешуек, корочек, возникающих на фоне воспалительного процесса, но и увлажняет поверхность век.
Гель надо нанести на ватную палочку и мягкими круговыми движениями очищать зону роста около ресниц. В качестве геля могут быть использованы как специальные средства для проведения гигиены век, например, Теагель или Блефарогель 1, так и слезозаменители на гелевой основе, например Хило-комод или Визмед Мульти. Самомассаж проводят в течение 1‑2 минут после теплого компресса. Гель наносят на ватную палочку или кончики пальцев. Мягкими круговыми движениями палочкой с гелем, с незначительным надавливанием, проводят по ресничному краю века.
Гигиену век хорошо дополняет рекомендованное пациенту увеличение числа морганий, особенно в условиях повышенной зрительной нагрузки. Увеличение числа морганий способствует опорожнению мейбомиевых желез, следовательно, восстановлению защитного, липидного слоя слезной пленки, очищению конъюнктивальной полости, оттоку слезной жидкости, поддержанию температуры глазной поверхности.
Пациенту следует объяснить, что блефарит - это хроническое заболевание, поэтому гигиена век должна стать частью повседневной жизни и входить в разряд остальных ежедневных гигиенических процедур. Основным фактором, влияющим на эффективность гигиены век, является тщательность и регулярность проведения гигиенических процедур. Отмечено, что только при тщательном соблюдении условий проведения гигиенических процедур можно добиться эффективного лечения блефаритов, демодекоза век и нормализовать секрецию слезы. Нерегулярное и некачественное проведение процедур, хотя и уменьшает признаки заболевания и жалобы пациентов, но все‑таки полностью не избавляет от воспаления, инфекционных осложнений и клещей. Успех лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез также зависит от комплаентности, которая повышается, если пациент информирован не только о причинах заболевания, но и о том, с какой целью он проводит терапию, особенно, гигиену век.
Как делать не нужно
Следует отметить, что, несмотря на появление новых гигиенических средств и способов ухода за веками, до сих пор многие практические врачи рекомендуют применять и назначают средства и методы, появившиеся эмпирически более ста лет назад. Согласно старым руководствам и учебникам, для содержания глаз в чистоте и очищения краев век рекомендуются промывания глаз вяжущими, обезжиривающими и антисептическими средствами. Это растворы борной кислоты, азотнокислого серебра, сернокислого цинка, этилового спирта, эфира и различные растительные спиртовые настойки.
Эти средства приносят пациентам облегчение в течение очень непродолжительного времени, после чего имеют место рецидивы, которые лечить еще труднее. Применение спирта и спиртовых настоек часто сопровождается осложнениями в виде локальных ожогов век и конъюнктивы, а также аллергическими реакциями. Кроме того, обработка краев век, где находится зона перехода ороговевающего эпителия в неороговевающий, спиртовыми растворами приводит к травматизации эпителиальных клеток с последующим апоптозом и закупоркой выводных протоков мейбомиевых желез, что усугубляет тяжесть течения ДМЖ. Лечение с помощью этих средств происходит без учета сложной физиологии базальной слезопродукции и основ полноценного функционирования мейбомиевых желез и, соответственно, патогенетических механизмов, связанных с нарушением функций секреции слезы и формирования слезной пленки.
Таким образом, гигиена век направлена на восстановление функций мейбомиевых желез, размягчение липидного секрета под действием температуры за счет теплых компрессов, что способствует облегчению его эвакуации на последующем этапе — самомассаже век с гелем. Самомассаж оказывает комплексное воздействие — способствует опорожнению мейбомиевых желез, следовательно, восстановлению липидного компонента слезной пленки, очищает кожу век, улучшает кровообращение, что, в свою очередь, снижает уровень воспалительных и аллергических реакций.
