– кровоизлияние в стекловидное тело, как правило, из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки глазного яблока, а также из новообразованных сосудов.
Наибольшая вероятность возникновения гемофтальма у пациентов группы риска, страдающих такими заболеваниями как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз. В основе патогенеза кровоизлияний у этих пациентов лежат структурно-функциональные изменения сосудов сетчатки (разрастание внутренней стенки капилляров), что ведет к сужению их просвета, замедлению кровотока, формированию венозного застоя, нарастанию гипоксии и в результате - к нарушению ретинального кровотока и кровоизлиянию.
Причины гемофтальма (этиологическая структура):
- Ишемия сосудов сетчатки (суммарно самый частый блок):
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) при сахарном диабете (СД) - 31-54%
- Тромбоз ретинальных вен - 4-16%
- Не связанные с ишемией сосудистые аномалии (атеросклероз, артериальная гипертензия) - 11-44%
- Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) - 0,6-4%
- Разрыв нормальных ретинальных сосудов:
- Тракция при задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) - 4-12%
- Контузии глазного яблока - 12-19%
- Проникающие ранения
- Синдром Терсона - 0,5-1%
- Ретинопатия Вальсальвы - 0,2-1%
- Гематологическая патология - 0,2-6%
При гемофтальме в стекловидное тело попадает большое количество эритроцитов, которые вскоре начинают разрушаться, высвобождая гемоглобин, который в дальнейшем распадается до гемосидерина и негативно влияет на сетчатку. Кроме того, в стекловидном теле формируются тяжи, которые прикрепляются к сетчатке, что в дальнейшем может привести к её отслойке. В некоторых случаях гемофтальм приводит к полной слепоте.
Различают
- частичный - кровоизлияние занимает менее 1/3 объема стекловидного тела
- субтотальный - от 1/3 до ¾ объема стекловидного тела
- тотальный гемофтальм - более ¾ объема стекловидного тела
Тотальный и субтотальный гемофтальм бывает чаще при тяжёлых непроникающих или при проникающих травмах глаза. Частичный гемофтальм в основном возникает в результате нетяжёлых травм глаза, диабетической ретинопатии, артериальной гипертензии, атеросклерозе, дистрофии сетчатки и других заболеваниях, при которых сосуды становятся очень ломкими. Гемофтальм может также возникнуть вследствие разрыва или отслойки сетчатки, а также вследствие полостных операций на глазных яблоках.
Лечение
Первоначально пациенты с гемофтальмом контролируются ежедневно в течение 2-5 дней, чтобы исключить разрыв или отслойку сетчатки, затем каждые 1-2 недели до рассасывания или хирургии. Консервативно применяются рассасывающие, гемостатические и противовоспалительные средства (например, Дицинон, Викасол).
Лечение направлено на основную причину, если она известна и представлено двумя основными направлениями: медикаментозное и хирургическое (витрэктомия).
Основными задачами лечения являются ускорение процессов гемолиза и фибринолиза, выведение продуктов деградации фибрина, дезинтоксикация гемоглобина, нормализация pH среды, уменьшение количества белка и холестерина в полости глаза.
- При свежем гемофтальме рекомендуется постельный режим с поднятым изголовьем на 30-45° с билатеральной повязкой, чтобы кровь могла осесть, что позволит видеть верхнюю периферию глазного дна.
- Избегайте таких препаратов, как аспирин и другие антикоагулянты по мере необходимости.
- В первые 1–3 дня применяют гемостатические средства: этамзилат в/м (12,5% р-р по 2 мл), или внутрь Викасол по 0,015 г, или 10% р-р кальция хлорида
- Для ускорения гемолиза парентерально вводят осмопрепараты: глицерол или маннитол, гипертонические растворы глюкозы и хлорида натрия.
Если на 10-е сутки от проводимого лечения эффекта не наблюдается, необходимо решать вопрос о целесообразности хирургического вмешательства, суть которого состоит в удалении крови из полости глазного яблока.
Динамика осложнений по срокам:
- Через 7-10 дней: образование помутнений из фибрина, эритроцитов и макрофагов. На этом этапе консервативная терапия еще эффективна.
- Через 1 месяц: образование волокон коллагена, приводящее к тяжелым последствиям: витреоретинальные шварты, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки. Здесь консервативная терапия уже неэффективна.
Показания к витрэктомии: гемофтальм длительностью более 2-3 месяцев (без тенденции к рассасыванию), а также гемофтальм, осложненный отслойкой сетчатки. Также доказано, что использование анти-VEGF за несколько дней до витрэктомии при диабете улучшает течение операции и раннего послеоперационного периода.
