Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.
Важное для медицинской практики свойство лазеров - их способность генерировать излучение в различных временных режимах. Большинство твердотельных лазеров излучают свет короткими импульсами длительностью порядка одной или несколько миллисекунд. К таким лазерам относятся рубиновый, неодимовый и иттербий-эрбиевый, которые называют импульсными. Большинство газовых лазеров излучают свет непрерывно в течение всего времени накачки и называются лазерами непрерывного излучения. В офтальмологии к лазерам этого класса относятся аргоновый, криптоновый, лазер на углекислом газе и гелий-неоновый.
В 1979 г Wise J.B и Witter S.L. предложили новую операцию для лечения ПОУГ- аргон-лазерную трабекулопластику (АЛТ), которая получила широкое распространение в офтальмологической практике. При этой методике наносится около 100 аппликатов в проекции шлеммова канала с использованием следующих параметров лазерного воздействия: диаметр пятна- 50 мкм, мощность- 400-1200 мВт, экспозиция -0,1 с. При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа («эффект попкорна»).
Аргон лазерная трабекулопластика долгое время оставалась «золотым стандартом» в лечении ПОУГ.
Предложены 3 основные теории, объясняющие механизм действия данной операции
- механическое воздействие, — под действием АЛТ происходит коагуляционный некроз ткани трабекулы, что вызывает ее рубцевание в зоне нанесения лазерных коагулятов. За счет частичного рубцевания возникает натяжение оставшихся интактных участков трабекулярной мембраны, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих участках, и как следствие, к улучшению оттока.
- биохимический эффект, — коагуляционный некроз, обусловленный действием аргонового лазера, вызывает миграцию макрофагов и увеличение синтеза цитокинов (медиаторов воспаления). Привлеченные макрофаги фагоцитируют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне трабекулы, таким образом очищая ее и увеличивая проницаемость для водянистой влаги глаза.
- теория репопуляции, — энергия лазерного излучения стимулирует увеличение репликации ДНК и усиленное деление клеток с заселением «свежими» клетками и формированием здоровой трабекулярной сети в месте воздействия.
По данным многочисленных морфологических исследований после АЛТ наблюдается повреждение увеосклеральной трабекулы в месте лазерного ожога. При этом коллагеновые волокна в зоне ожогового пятна разрушаются из-за термического повреждения, а коллагеновые волокна на периферии и их мультиламеллярные структуры вне зоны воздействия остаются интактными. Однако в этих зонах в увеосклеральной решетчатой трабекулярной ткани была обнаружена эндотелиальная мембрана с монослоем мигрирующих эндотелиальных клеток с микроотростками, которые активно фагоцитировали пигментные гранулы и продукты разрушения клеток. Именно с формированием фиброцеллюлярной мембраны, ее разрастанием и вытеснением нормальной решетчатой структуры трабекулы связано снижение легкости оттока и снижение эффекта АЛТ в поздние сроки.
По мнению ряда авторов, проведение только АЛТ при начальных стадиях глаукомы дает более стойкий эффект, а также большую стабильность поля зрения и состояния зрительного нерва, чем назначение только гипотензивной терапии. Фокин В.П.с соавт. (2009) в своем исследовании отметили достоверное улучшение оттока водянистой влаги и нормализацию офтальмотонуса после проведения АЛТ. На фоне применения простагландинов АЛТ дополнительно улучшает гидродинамику глаза и повышает эффективность гипотензивного лечения у больных ПОУГ.
Аргон-лазерная трабекулопластика имеет большую эффективность при ПОУГ с наличием смешанной блокады шлеммого канала за счет более агрессивного воздействия на трабекулу и может быть рекомендована пациентам ПОУГ при отсутствия эффекта после СЛТ.
Однако аргон-лазерная трабекулопластика имеет и свои недостатки. АЛТ вызывает коагуляционный некроз ткани трабекулы, который приводит к рубцеванию в зоне лазеркоагулятов, в связи с этим при повторной операции достигается минимальный эффект, а риск побочных явлений увеличивается. Кроме того, круг пациентов для данного вмешательства ограничен, т.к. излучение аргонового лазера поглощается в основном пигментными клетками трабекулярной зоны, т.е. трабекулопластика достаточно эффективна только на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала. К осложнениям данной операции относят: реактивный подъем ВГД, воспалительные реакции глаза, в том числе явления увеита, формирование синехий в углу передней камеры.
Таким образом, наличие недостатков АЛТ послужило стимулом к дальнейшей разработке лазерных методов лечения ПОУГ, оказывающих меньшее повреждающее действие на структуры УПК.
