Лечение ретинопатии недоношенных: периферическая лазерная аблация сетчатки

• Оборудование и анестезия
• Сроки лечения
• Техника процедуры
• Осложнения

Ретинопатия недоношенных - это тяжелое сосудисто-пролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных детей, имеющее мультифакторное происхождение. Пусковыми факторами, приводящими к возникновению PH и во многом обуславливающими тяжесть ее течения, являются патофизиологические изменения в организме ребенка, происходящие на фоне первичных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии недоношенного в первые дни жизни. Наиболее значимым фактором, влияющим на развитие различных форм PH, является длительная неконтролируемая кислородотерапия. Доказано, что повышению частоты возникновения тяжелых форм PH способствуют резкие колебания концентрации вдыхаемого кислорода, приводящие к (чередованию гипоксических и гипероксических состояний

Скрининг на предмет ретинопатии недоношенных предполагает мониторинг новорожденных с риском развития этого заболевания и в случае необходимости проведение лечения для предупреждения развития отслойки сетчатки или процессов рубцевания с целью сохранения максимальной остроты зрения.

Лечение заключается в лазерной аблации аваскулярной сетчатки. Конечными целями лечения РН являются предупреждение отслойки сетчатки или рубцевания и улучшение функциональных результатов.

Периферическая лазерная аблация сетчатки улучшает функциональные и анатомические результаты. Предпочтительным методом периферической лазерной аблации сетчатки является лазерная фотокоагуляция.
Наиболее серьезное, хотя и редкое осложнение периферической лазерной аблации сетчатки при ретинопатии недоношенных - ишемия переднего сегмента глаза.

Периферическая лазерная аблация сетчатки, выполнявшаяся с 1972 г. методом криотерапии, оказалась эффективным средством для снижения частоты возникновения неблагоприятных анатомических результатов ретинопатии недоношенных и улучшала функциональные результаты у пациентов с этим заболеванием.

В многоцентровом исследовании Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) детей с пороговым уровнем ретинопатии недоношенных (с массой тела < 1251 г) случайным образом определяли в группы криотерапии или наблюдения, чтобы установить, позволяет ли периферическая лазерная аблация сетчатки снизить частоту неблагоприятного функционального результата (остроты зрения < 0,1), а также неблагоприятных анатомических последствий (складок и отслойки сетчатки, ретролентальной фиброплазии).

Через 10 лет наблюдения частота значительного снижения зрения была меньше в глазах с выполненной криотерапией (44%) по сравнению с группой наблюдения (62%), при этом реже возникали неблагоприятные анатомические изменения. Вскоре после публикации результатов исследования CRYO-ROP появились удобные портативные установки для лазерной фотокоагуляции сетчатки. Несмотря на полемику относительно преимуществ криотерапии и лазерной ретинопексии, в настоящий момент стандартным лечением ретинопатии недоношенных является лазерная фотокоагуляция.

Преимущества лазерной терапии - легкость выполнения, портативность оборудования и меньшая частота осложнений. Лазерная фотокоагуляция в течение длительного времени является стандартным лечением многих вазопролиферативных ретинопатии, например пролиферативной диабетической, серповидно-клеточной и посттромботической ретинопатии. Лазерная фотокоагуляция более эффективна при поражении заднего сегмента глаза (в зоне 1). Показаниями к криотерапии вместо лазерной фотокоагуляции могут быть плохая визуализация глазного дна (кровоизлияние в стекловидное тело, проблемы в переднем сегменте глаза), отсутствие лазера или врача, имеющего опыт выполнения лазерной фотокоагуляции при непрямой офтальмоскопии.

Оборудование и анестезия

Некоторые дети позволяют проводить обследование и лечение без анестезии, а другие нуждаются в наркозе для точной диагностики и адекватного лечения. Необходимо объяснить родителям риски, связанные с общей анестезией, и получить от них письменное согласие. Для исследования в условиях врачебного кабинета обычно используют педиатрический векорасширитель, педиатрический депрессор склеры и линзу 28 дптр. С опытом появляется навык осмотра, называемый "глаза куклы": при повороте головы пациента его глаза остаются в прежнем положении и становится видна периферическая часть сетчатки.

При лазерной фотокоагуляции можно использовать лазеры с различными параметрами и характеристиками. Наиболее распространенными являются:

• диодный лазер с длиной волны 810 нм;
• лазер с длиной волны 532 нм;
• аргоновый "зеленый" лазер.

В отличие от аргонового лазеры первых двух типов достаточно легки и портативны, работают от обычной электросети и при необходимости их можно перенести в неонатальный блок интенсивной терапии.

Для доставки лазерного излучения в глаз используют непрямой офтальмоскоп. Зрачки расширяют, инстиллируя фенилэфрин 2,5% и циклопентолат 0,5% 2-3 раза через каждые 15-20 мин. Иногда при наличии сосудистой оболочки хрусталика, задних синехий или в активной стадии заболевания зрачок может плохо расширяться. В таких случаях не следует инстиллировать слишком много мидриатиков, т.к. это может привести к повышенной абсорбции препаратов и системному токсическому эффекту. Дополнительное расширение зрачка вызывает механическое давление на склеру во время лазерной терапии.

Для удержания глаза открытым используют педиатрический векорасширитель. Это особенно удобно для осмотра и лечения верхних и нижних отделов сетчатки. Педиатрический склеральный депрессор либо модифицированную петлю для линзы используют для смещения глазного яблока и вдавления стенки глаза, что позволяет вывести в поле зрения желаемый квадрант сетчатки. Ассистент периодически увлажняет поверхность глаза сбалансированным солевым раствором.

Сроки лечения

В исследовании CRYO-ROP пороговый уровень ретинопатии недоношенных определяли как тяжесть заболевания, при которой возможны одинаковые шансы (50/50) спонтанного регресса заболевания или его прогрессирования до неблагоприятного исхода (анатомически это формирование складок сетчатки, отслойка сетчатки в зоне 1 и закрытие заднего полюса катарактой или ретролентальным фиброзом, а функционально - острота зрения < 0,1).

Несмотря на то что сначала определение порогового уровня ретинопатии недоношенных основывалось только на клинической оценке, этот критерий был принят как показание к проведению лечения. Пороговый уровень заболевания был определен как стадия III ретинопатии недоношенных в зоне 1 или 2 с протяженностью изменений не менее 5 часов условного циферблата непрерывно либо 8 часов условного циферблата суммарно.

Для глаз с ретинопатией недоношенных в зоне 2 такая оценка оказалась достаточно точной: в 62% глаз без лечения отмечено прогрессирование заболевания с неблагоприятным исходом. Однако для глаз с аналогичными изменениями (50/50), расположенными в зоне 1, данная оценка порогового уровня ретинопатии недоношенных оказалась заниженной, т.к. без лечения в таком случае вероятность неблагоприятного исхода достигает 90%. Несмотря на небольшое число подобных наблюдений, полученные данные позволили сделать вывод, что определения порогового уровня ретинопатии недоношенных для зоны 2 и для зоны 1 не тождественны.

Поскольку в глазах с изменениями в зоне 1 заболевание почти всегда прогрессирует до порогового уровня, возникает только один вопрос: когда начинать лечение? То же справедливо для заболевания в зоне 2 с характеристиками высокого риска. До недавнего времени критерии раннего лечения отсутствовали. Данный вопрос изучали в многоцентровом исследовании раннего лечения ретинопатии недоношенных (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity, ETROP). В этом исследовании были проанализированы случаи с предпороговым уровнем ретинопатии недоношенных (т.е. умеренно тяжелый уровень ретинопатии недоношенных):

• любая стадия любой протяженности в зоне 1, либо стадия II в зоне 2 при наличии плюс-болезни (расширения  и  извитости  сосудов сетчатки  в заднем  полюсе  как  минимум  в двух квадрантах),
• либо стадия III в зоне 2 без плюс-болезни,
• либо стадия III в зоне 2 с меньшей протяженностью, чем 5 часов условного циферблата непрерывно или 8 часов условного циферблата суммарно, и плюс-болезнь.

Такие наблюдения рандомизировали при достижении риска неблагоприятного исхода, равного 15%. Сравнение нелеченых глаз, глаз с предпороговой ретинопатией высокого риска с ранним лечением и глаз с предпороговой ретинопатией высокого риска с лечением при пороговом уровне показало преимущества раннего лечения в следующих случаях:

• при любой стадии заболевания в зоне 1 с плюс-болезнью;
• при стадии III в зоне 1 независимо от плюс-болезни;
• при стадии II или III в зоне 2 с плюс-болезнью.

При стадии I или стадии II без плюс-болезни лазерная терапия не нужна, тогда как активно протекающая задняя ретинопатия недоношенных, обычно в зоне 1 или в задней части зоны 2, может быстро прогрессировать до отслойки сетчатки, минуя классические стадии гребня и экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации. Для такого типа ретинопатии недоношенных характерны плоские очаги неоваскуляризации и ретинальные кровоизлияния. Этот тип ретинопатии недоношенных обычно развивается у детей с очень низкой массой тела при рождении. Соответственно, в таких случаях необходимо более раннее и "агрессивное" лечение.

Современные рекомендации к лазерной терапии, основанные на результатах исследования ETROP.

Техника процедуры

Лазерную фотокоагуляцию проводят с помощью собирающей линзы 20 или 28 дптр при расширенном зрачке. Изначально параметры лазера могут варьировать в зависимости от длины волны и пигментации глазного дна. Обычно мощность импульса устанавливают на 200 мВт, а длительность - на 100 мсек, затем эти параметры изменяют до получения видимых сероватых или серовато-белых коагулятов. Расположение коагулятов должно быть почти сливным, с расстоянием между соседними коагулятами, равным 0,5-1 диаметру коагулята.

Лечение проводят в области от зубчатой линии до гребня по всей окружности (360°) глазного дна. По окончании лечения сетчатку осматривают на предмет пропущенных участков, чтобы обеспечить полноту периферической лазерной аблации сетчатки.

После лазерной фотокоагуляции назначают кортикостероиды в форме глазных капель 4 раза в день в течение 1 нед. Повторный осмотр проводят через 1 нед. Оставшаяся плюс-болезнь или продолжающаяся фиброваскулярная пролиферация свидетельствуют о недостаточности вмешательства, в таком случае выполняют дополнительную фотокоагуляцию.

Осложнения

Как и после криотерапии, после лазерной аблации возможна преходящая гиперемия конъюнктивы. Это обусловлено манипуляциями с глазным яблоком, неизбежными при выполнении лазерной процедуры для обеспечения визуализации и фотокоагуляции всей аваскулярной сетчатки. Гиперемия конъюнктивы более выражена при транссклеральной лазерной фотокоагуляции.

Потенциальными осложнениями лазерной фотокоагуляции являются дефекты роговицы и радужки. Irvine и соавт. описали небольшие белые помутнения роговицы, представляющие собой углубления на 1/10 толщины роговицы, после лазерной фотокоагуляции. Такие поверхностные дефекты роговицы (или ожоги) возникают вследствие поглощения энергии лазерного излучения отечной роговицей либо из-за рассеивания света на поверхности роговицы. Возможен также отек эпителия роговицы, который является результатом абсорбции лазерной энергии эпителием роговицы или некорректной экспозиции лазерного излучения на роговицу. Удаление эпителия помогает обеспечить прозрачность роговицы во время лечения.

Ожоги радужки могут быть результатом случайного попадания лазерного луча на ее поверхность и поглощения лазерной энергии пигментным эпителием радужки. Это может привести к слабо выраженным явлениям иридоциклита и формированию задних синехий. Некоторые исследователи высказываются в пользу транссклеральной лазерной фотокоагуляции во избежание повреждения радужки и роговицы.

Еще одно осложнение лазерной фотокоагуляции - гифема, возникающая вследствие непреднамеренной коагуляции сосудов радужки.

Осложнением лазерной фотокоагуляции может стать закрытоугольная глаукома после проведения панретинальной фотокоагуляции по поводу ПДР. После обширной фотокоагуляции может возникать экссудативная отслойка сетчатки и хориоидеи, приводящая к ротации цилиарного тела кпереди с закрытием угла передней камеры. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные фотокоагуляции при ретинопатии недоношенных, существует лишь одно описание закрытоугольной глаукомы после лазерного лечения ретинопатии недоношенных (Lee и соавт.), когда понадобилась хирургическая иридэктомия.

Развитие катаракты как осложнения фотокоагуляции описано только у пожилых пациентов. Считалось, что возрастные изменения сетчатки, в том числе пигментация, способствуют поглощению лазерной энергии веществом хрусталика. Однако в прозрачном хрусталике недоношенных детей также может развиваться помутнение после лазерной фотокоагуляции, и нередко. Согласно результатам одного исследования, частота катаракты после лазерной терапии по поводу ретинопатии недоношенных достигает 6%.

Описаны два типа катаракты, которые связывают с термическим воздействием лазера. Первый тип представляет собой точечные или вакуолизированные фокальные помутнения на уровне капсулы под ней. Такие локальные помутнения считают несущественными для зрения; они могут самопроизвольно регрессировать в течение 2-6 нед.

Сароnе и соавт. высказали мнение, что хрусталик недоношенного новорожденного может быть подвержен лазерному повреждению еще и по причине своего близкого расположения к радужке, а также из-за пигмента радужки на передней капсуле хрусталика и сосудистой оболочки хрусталика. Все эти факторы способствуют поглощению лазерной энергии и нагреванию хрусталика. Теоретически риск развития катаракты в глазах с выраженной сосудистой оболочкой хрусталика ниже при использовании диодного лазера (с длиной волны 810 нм), чем при использовании лазера с длиной волны 514 нм, т.к. волны диодного лазера в меньшей степени поглощаются кровеносными сосудами.

Второй тип катаракты сказывается на остроте зрения и может проявиться сразу после лечения или через несколько недель. Второй тип катаракты представляет собой довольно плотное помутнение, иногда тотальное, препятствующее осмотру глазного дна. В этом случае необходима экстракция катаракты. Хотя природа такого помутнения точно не установлена, Lambert и соавт. предложили несколько объяснений.

• Первое - это микроперфорации капсулы, которые обусловливают факоантигенный механизм образования катаракты. Это объяснение согласуется с наличием в таких глазах задних синехий, атрофии радужки и пигмента на передней капсуле хрусталика, указывающих на воспалительный компонент.
• Второе объяснение - ишемия переднего сегмента глаза.

Аблация аваскулярной сетчатки, особенно по горизонтальным меридианам 3 и 9 часов условного циферблата, может теоретически приводить к повреждению задних длинных цилиарных артерий и вызывать ишемию переднего сегмента глаза. В литературе, посвященной криотерапии, эту проблему обсуждают мало, но существует ряд сообщений об ишемии переднего сегмента глаза, возникшей в результате лазерной аблации.

Lambert и соавт. описали 8 наблюдений (10 глаз), когда в сроки 1-4 нед после сливной фотокоагуляции аргоновым или диодным лазером развились такие признаки ишемии переднего сегмента глаза, как катаракта, отек роговицы, атрофия радужки, зрачковые мембраны и мелкая передняя камера. В 5 глазах до экстракции катаракты произошла отслойка сетчатки. При дальнейшем наблюдении после экстракции катаракты в 9 из 10 случаев развилась субатрофия. Keiser и Trese наблюдали ишемию переднего сегмента глаза в 8 глазах у 5 пациентов после сливной лазерной фотокоагуляции или криотерапии. По данным Fallaha и соавт., развитие ишемии переднего сегмента глаза после сливной лазерной фотокоагуляции по поводу ретинопатии недоношенных наблюдали в 2 из 87 глаз (2,3%). Для предупреждения этого осложнения Lambert и соавт., Keiser и Trese рекомендуют уменьшать мощность лазера в области горизонтальных меридианов, где проходят задние длинные цилиарные артерии.

Терапия ретинопатии недоношенных за последние 20 лет значительно изменилась. Протоколы скрининга позволяют точнее определять начало терапии этого состояния, угрожающего зрению пациентов. Большинство младенцев, наблюдаемых по поводу ретинопатии недоношенных, никогда не достигают порогового уровня заболевания, что указывает на прогресс в его выявлении и лечении. Для случаев, когда заболевание все-таки достигает порогового уровня, разработаны эффективные методы терапии.  Несмотря на некоторый риск осложнений, лечение часто бывает успешным.