Особенности развития, строения и исследования угла передней камеры недоношенного ребенка

Недоношенный ребенок (32-я неделя гестации) с врожденной II b-глаукомой правого глаза Одной из особенностей глазной патологии недоношенного ребенка является незрелость дренажной системы глаза.

К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению морфологической структуры дренажной зоны глаза недоношенного ребенка и ее морфофункциональным особенностям, обусловливающих величину внутриглазного давления (ВГД). Однако на сегодняшний день нет четко установленных показателей нормы ВГД, данных о закономерностях формирования дренажных структур, ресничного тела и их роли в становлении и нарушении ВГД для новорожденных детей на различных сроках гестации.

Внимание авторов акцентируется на том, что при начавшейся секреции внутриглазной жидкости после рождения недоношенного ребенка отток ее осуществляется через не до конца еще сформированные структуры дренажной системы глаза. Это обстоятельство не всегда принимают во внимание при назначении консервативной (глюкокортикостероидной) терапии, проведении фото- и криокоагуляции сетчатки, а также при наблюдении в послеоперационном периоде у детей с активным периодом ретинопатии недоношенных (РН).

Знание особенностей строения дренажной системы новорожденных детей, позволит определить правильную тактику врача в отношении глаукомы. В связи с этим, весьма актуальным становится исследование морфофункциональных особенностей угла передней камеры глаза недоношенного ребенка, а также поиск оптимальных для педиатрической офтальмологии методов его исследования. Это сделает диагностику глаукомы новорожденных детей более ранней и качественной, позволит снизить инвалидизацию среди детей, рожденных с низкой массой тела и повысить их качество жизни.

Особенности развития угла передней камеры

Мезодермальная ткань в углу передней камеры глаза (32-я неделя гестации) К настоящему моменту известно, что развитие глаза начинается относительно рано:

на 3-й неделе беременности образуется глазной пузырь - зачаток будущего глаза.

С 15-й недели внутриутробной жизни происходит формирование иридокорнеального угла в результате комбинации нескольких процессов. Неравномерный рост сосудистой оболочки приводит к смещению радужки и цилиарного тела кзади относительно трабекулярной сети, открывая тем самым пути оттока внутриглазной жидкости.

Шлеммов канал появляется в течение 16-й недели.

С 20-й недели начинает формироваться трабекула: в области будущей трабекулы происходит последовательная клеточная переориентация и локальная атрофия мезенхимальной ткани с появлением многочисленных расширенных пространств.

В 24 недели гестации трабекула еще не дифференцирована в пластины, вместо пластин имеется конгломерат ткани. Шлеммов канал не дифференцируется, имеются только несколько щелевидных пространств.

С 25–26-й недель гестации происходит постепенное открытие шлеммова канала, который представлен неправильной овальной формы просветом, выполненным эндотелиальной выстилкой. Ткань трабекулы в это же время становится более рыхлой.

К 27-й неделе гестации шлеммов канал, значительно увеличивается в переднезаднем направлении. Дифференцируются клетки трабекулярной ткани.

С 28-й недели гестации происходит постепенное отделение радужки и цилиарного тела от трабекулы. Однако угол передней камеры еще закрыт.

На 32-й неделе гестации в структурах угла передней камеры наиболее выражена мезодермальная ткань. По мере дальнейшего созревания к 36–37-й неделям гестации угол передней камеры становится более широким. Мезодермальная ткань к этому времени должна полностью рассосаться. Отчетливо выражены пластины корнеосклеральной трабекулы, шлеммов канал полностью раскрыт.

Только с 38-й недели гестации эмбриогенез угла передней камеры считается полностью завершенным: полностью сформирована корнеосклеральная часть трабекулы, просвет шлеммова канала раскрыт, но имеет неправильную овальную форму. От наружной стенки берут начало большое количество венозных коллекторов.

Таким образом, рождение ребенка ранее 38 недель гестации подразумевает под собой наличие у него не до конца еще сформированной дренажной зоны глаза, что, в свою очередь, значительно утяжеляет прогноз зрительных функций такого пациента.

Патогенез гониодисгенеза

Как известно, основными причинами развития первичной врожденной глаукомы к настоящему времени считают: мезодермальную ткань, закрывающую фильтрационную систему угла передней камеры глаза и неправильное развитие нормальных структур угла передней камеры глаза, т.е. гониодисгенез.

Существуют множество гипотез, объясняющих механизм формирования радужно-роговичного угла:

  1. Гипотеза мезодермальных остатков или мембранная теория (Barkan O.,1955). Автор в углу передней камеры обнаружил непрозрачную мембрану с шагреневой поверхностью, под которой имелись плотные складки увеальной ткани (т.н. персистирующая гребенчатая связка). Механизм открытия угла передней камеры О. Barkan видел в резорбции эмбриональной ткани. Однако на гистологических срезах данная мембрана не обнаруживалась.

  2. Гипотеза расщепления (Allen L., 1955, 1962; Burian H., 1964). Сторонники этой гипотезы считали, что раскрытие угла передней камеры происходит в результате расщепления двух мезодермальных слоев: радужки и ресничного тела — с одной стороны, и трабекулы — с другой. Согласно их мнению, нарушение оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме — это результат неполного расщепления угла и персистирующее спаяние радужки и ресничного тела с трабекулой, а также неправильная дифференцировка непосредственно ткани трабекулы.

  3. Модифицированная гипотеза мезодермальных остатков (Worst J., 1964—1968). Ее автор впервые на гистологическом препарате дренажной зоны глаза недоношенного 7-месячного ребенка с гидрофтальмом обнаружил мембрану Баркана и персистирующую гребенчатую связку. Причину нарушения оттока влаги исследователь видел также в закрытии угла передней камеры глаза персистирующей гребенчатой связкой, покрытой со стороны передней камеры ультратонкой мембраной (эндотелиальной). Отсутствие мембраны на гистологических препаратах глаза с врожденной глаукомой объяснял недостаточной адекватностью этого метода исследования.

  4. На более позднем этапе развития науки и медицины была предложена гипотеза гониодисгенеза угла передней камеры глаза (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1988). Авторы выделяют три клинико-морфологических варианта закрытия дренажной зоны:
    • гониодисгенез I ст. — угол передней камеры открыт, ресничное тело просматривается за сероватой вуалью. Широкое прикрепление пучков ресничной мышцы к гипопластичной трабекуле;
    • гониодисгенез II ст. — переднее прикрепление радужки вплоть до середины аномальной трабекулы, покрытой плотной вуалью;
    • гониодисгенез III ст. — прикрепление радужки на уровне середины трабекулы или более кпереди.

По результатам исследований последних лет, открытие угла передней камеры происходит за счет растяжения и разрежения структур переднего отрезка глаза. Кроме того, в момент открытия передней камеры глаза между формирующимися роговицей и радужкой появляется гомогенно окрашенная пластинка, служащая границей расщепления сосудистой и фиброзной оболочек, которая разрушается клетками (макрофагами).

Обследование угла передней камеры

Неравномерный угол передней камеры у ребенка с врожденной глаукомой С учетом определяющей роли состояния дренажной зоны радужно-роговичного угла в диагностике глаукомы у недоношенных детей большое значение имеет гониоскопия, предложенная в1918 г. А.Trantas.

Известны два вида гониоскопии: прямая (обзорная) и непрямая (уточняющая).

Первую проводят при помощи сильно выпуклых линз, что позволяет свету, отраженному от структур угла передней камеры покинуть линзу в области раздела фаз между ней и воздухом в направлении, близком к перпендикулярному.

При проведении непрямой гониоскопии используют гониолинзы с зеркальными поверхностями. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из угла передней камеры лучи света ориентировались параллельно анатомической оси глаза. Наиболее удобен при обследовании детей с врожденной глаукомой метод непрямой гониоскопии.

У недоношенных детей, по аналогии с другими «контактными» методами исследования, гониоскопию выполняют в условиях медикаментозного сна с использованием фторотана, закиси азота, севорана. С учетом небольшого размера глазной щели недоношенного ребенка, в рассматриваемых целях вместо гониоскопической линзы Гольдмана целесообразно использовать минигониолинзы 04GFA-LR (Ocular), контактная поверхность которых имеет меньший диаметр.

МинигониолинзыБольшинство детей с дисгенезом угла передней камеры рождаются от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, беременность которых протекала на фоне токсикоза, анемии и других заболеваний организма. Все дети в ранний постнатальный период получали различную по продолжительности искусственную вентиляцию легких, с последующим переводом в кувез с кислородом на период выхаживания. Из сопутствующей патологии у данной категории больных часто присутствуют:

  • бронхолегочная дисплазия,
  • внутрижелудочковые кровоизлияния,
  • гидроцефалия,
  • перинатальная энцефалопатия,
  • детский церебральный паралич,
  • кардиопатология.


Почти у всех детей в раннем периоде новорожденности диагностируется активный период ретинопатии недоношенных, по поводу чего они получают соответствующее лечение: инстиляции глюкокортикостероидных препаратов (дексазон, дексаметазон или максидекс), либо сочетание глюкокортикостероидной терапии с лазер- или криокоагуляцией сетчатки.

Гониосинехия в зоне «фильтрующего» хирургического вмешательстваПри прогрессировании ретинопатии недоношенных до терминальных стадий, потребуется проведение витреоретинальных операций (витреошвартэктомия, ленсвитреошвартэктомия).

Наряду с гониоскопией существенную помощь в визуализации угла передней камеры, особенно при недостаточной прозрачности роговицы, оказывала ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография и исследование с помощью ретинальной камеры.

Ультразвуковую биомикроскопию выполняют после установки на глаз специальной чаши с гелем или физиологическим раствором, в которую помещается датчик для В-сканирования, изображение получают в режиме реального времени.

Оптическую когерентную томографию используют в случаях необходимости бесконтактности проведения исследования в положении пациента сидя. Однако метод по сравнению с ультразвуковой биомикроскопией менее динамичный и не позволяет увидеть структуры, расположенные за радужкой (ресничное тело).

Осматривают радужно-роговичный угол на широкопольной ретинальной камере RetCam-III с линзой 130°. При соприкосновении с глазом через контактный гель, вогнутый кончик линзы RetCam 130° нейтрализует отражение от роговицы. В результате камера становится многофункциональным устройством для получения качественных изображений угла передней камеры.