Методики лазерной коррекции зрения

Эксимерный лазерЛазерная коррекция зрения — фотохимическая абляция слоёв роговицы под воздействием луча эксимерного лазера, имеющая следствием изменение кривизны внешней поверхности роговицы и, как следствие, её рефракции, что приводит к фокусированию лучей света на сетчатке, то есть возвращению хорошего зрения.

Человеческий глаз, как и любая другая оптическая система, не лишен погрешностей. Несовершенство наших глаз определяется ограниченными возможностями сетчатки, рассеиванием (дифракцией) света в области зрачка, а также, погрешностями устройства оптического аппарата глазного яблока (оптическими аберрациями). Существуют аберрации низшего порядка, т. е. грубые погрешности (к ним относят близорукость, дальнозоркость, астигматизм) и аберрации высшего порядка (тонкие нарушения оптики, выявляемые только на специальном новейшем оборудовании). 

При прохождении света через оптические среды глаза происходит искажение волнового фронта (волновая аберрация). Причины этого различны:

  • неправильная форма поверхности роговицы или хрусталика;
  • смещение осей роговицы и хрусталика относительно друг друга;
  • изменения в сетчатке глаза и др.

Волновые аберрации всего глаза (аберрации высшего порядка) – величина достаточно непостоянная. Ее изменения связаны с размером зрачка, возрастом пациентов, состоянием аккомодации, изменениями в стекловидном теле, сетчатке и др. Технологии ориентированные на диагностику и исправление суммарной аберрации глаза, т.е. искажений, вызванных на всем протяжении преломляющих сред глаза от роговицы до самой сетчатки на сегодняшний день недостаточно надежны. 

 

Наиболее распространены два типа лазерной коррекции зрения — 

  • Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) - воздействие производится непосредственно на внешнюю поверхность роговицы
    • LASEK,
    • Epi-Lasik,
    • ASA,
    • Транс-ФРК

  • LASIK - воздействие производится на внутренние слои, которые предварительно обнажаются касательным срезом хирургического инструмента и отгибанием полученного клапана. 
    Наиболее рекламируемая на данный момент методика коррекции зрения — «полностью лазерная» модификация методики LASIK — «Фемто-LASIK», — коррекция зрения с помощью фемтосекундного и эксимерного лазера.

Методика ФРК и методика LASIK не являются конкурирующими (если не принимать во внимание амбиции отдельных производителей и клиник), а взаимно дополняют друг друга. Поверхностными методами типа ФРК целесообразно выполнять операции по коррекции миопии и сложного миопического астигматизма, коррекция прочих рефракционных нарушений более эффективна при использовании клапанных технологий (LASIK).

Иногда встречается упоминание методов «Интра-ЛАСИК» и «Супер-ЛАСИК» — это не медицинские термины, а коммерческие названия, первое — «IntraLase» — торговая марка компании AMO, второе употребляется в разных контекстах.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

Для изменения формы роговицы используются не насечки, как это было при методе РК, а эксимерный лазер. При этом удаляется лишь 5-10% толщины роговицы при слабой и средней близорукости и до 30% при сильной близорукости. Основное преимущество этой операции – это то, что сохраняется целостность и прочность роговицы. Эксимерный лазер излучает ультрафиолетовый свет с длиной волны 193 нм, что позволяет удалять отдельные клетки роговицы, не повреждая при этом соседних клеток. Это позволяет с максимальной точностью изменить форму роговицы, при этом минимально травмируя глаз. Кроме того, этот метод позволяет корректировать не только близорукость, но и дальнозоркость и астигматизм.

Преимущества метода: 

  • поверхностный характер большинства осложнений,
  • стойкий рефракционный эффект при малых и средних степенях аметропиях,
  • «безножевая» техника операции.

Недостатки метода: 

  • длительное восстановление,
  • помутнение роговицы, образование рубцов на роговице, недостаточная или избыточная коррекция, возникновение астигматизма
  • регрессия,
  • невысокая предсказуемость рефракционного эффекта при высоких степенях аметропий.
  • при ФРК лазер воздействует на поверхность роговицы, в результате чего удаляется ее естественный защитный слой – эпителий, на восстановление которого требуется время
  • дискомфорт в течение 3–4 дней после операции, выражающийся в обильном слезотечении, ощущении инородного тела под веком и светобоязни, а также различные оптические эффекты, например, гало (цветные круги вокруг источников света).

LASEK

Техника LASEKПоверхностный эпителиальный лоскут отслаивается либо с помощью 18-20% раствора этилового спирта, либо с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор SES).

Прототипом этой операции является ФРК (Фоторефракционная Кератэктомия). При ФРК эпителий (наружный слой роговицы) удаляется, а затем лазер воздействует на поверхностные слои роговицы. На глаз накладывается повязка. Эпителиальный слой восстанавливается за 3-4 дня, при этом его отсутствие в первые дни после операции вызывает значительный дискомфорт или болевые ощущения. Зрение восстанавливается в среднем через 4 недели, иногда и дольше (в зависимости от степени близорукости).  Кроме того, отсутствие эпителия в первые дни после операции вызывало более выраженную тканевую реакцию роговицы, что приводило в некоторых случаях к послеоперационному хейлезу роговицы и регрессии рефракционного эффекта, то есть возврату миопии.

При методике ЛАСЭК эпителиальный слой отделяется от поверхности роговицы с помощью специального раствора и инструментов, сдвигается в сторону, а после лазерного воздействия возвращается на место. Устанавливается мягкая контактная линза, повязка не накладывается. Эпителиальный слой в течение нескольких часов полностью восстанавливает свою жизнеспособность и функции. Пациент не испытывает боли и такого дискомфорта, как после ФРК, т.к. нервные окончания роговицы покрыты эпителием, зрение восстанавливается в течение 4-7 дней. Учитывая, что тканевая реакция роговицы при сохранённом эпителии минимальна – регрессии миопии не возникает.

Преимущества метода: 

  • позволяет лечить пациентов с более тонкой роговицей, для которых ЛАСИК противопоказан,
  • отсутствие  выраженного болевого синдрома как при ФРК,
  • достаточно быстрое восстановление (по сравнению с ФРК), 
  • меньший риск возникновения помутнений роговицы,
  • меньше степень (по сравнению с Ласик) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия

Недостатки: 

  • применяется, в основном, для коррекции миопии слабой и средней степеней.
  • поскольку этот метод достаточно новый, остаются невыясненными последствия повреждения базальной мембраны, происходящие при механической сепарации эпителия, а также при воздействии на него этилового спирта

Epi-Lasik

Техника Epi-LasikПрофессор Ioannis Pollikaris (Греция) основатель метода Lasik, в 2003 г. создал на основе LASIK новую процедуру Epi-Lasik, исключающую необходимость разреза роговицы или использование спирта. Вместо микрокератома, используемого при Lasik, применяется эпикератом, отделяющий эпителий по линии естественного раздела слоев (называемого боуменовой мембраной). После отворачивания эпителиального клапана происходит лазерное воздействие на роговицу для изменения ее профиля, то есть преломляющей силы. Тонкий эпителиальный лоскут возвращается на место и «живые клетки» эпителия быстро прирастают.

Особенность Epi-Lasik в том, что поверхностный лоскут формируется из эпителия роговицы вместе с его базальной мембраной, пленкой, к которой он крепится. Во время рефракционной операции по методу LASEK поверхностный роговичный лоскут также состоит из эпителия, но без базальной мембраны. Это связано со способом получения лоскута при LASEK: эпителий перед отделением обрабатывается алкоголем (или солевым раствором), что вызывает химическое повреждение эпителия и разрыв его связей с подлежащей базальной мембраной.

Край эпикератома ориентирован под таким углом, что он рассекает, а не разрезает эпителий, отделяя его от Боуменовой мембраны. Алкоголь при этом не используется, поэтому эпителиальный лоскут остается жизнеспособным, а Боуменова мембрана сохраняет свою целостность, что является преимуществом данного метода по сравнению с ФРК и LASEK с использованием алкоголя. Благодаря этому уменьшается апоптоз и смягчается боль, а зрение восстанавливается быстрее.

Как и в случае с LASEK, Epi-Lasik позволяет проводить операцию и при достаточно тонкой роговице. 

Этапы проведения операции:

  • Закапывание анестезирующих капель в глаза пациента. 
  • Наложение векорасширителя. Он удерживает веки от непроизвольных морганий.
  • Проводя коррекцию зрения методом Epi-Lasik, офтальмохирург, используя эпителиальный кератом, так же, как и при методе LASIK формирует лоскут, но только из эпителиального (самого поверхностного) слоя клеток.
  • Офтальмохирург не использует микрокератом с лезвием, а при помощи эпикератома производит расслаивание и отделение эпителиального лоскута.
  • После отделения эпителиального лоскута форма поверхности роговицы изменяется под воздействием лазера.
  • Эпителиальный лоскут возвращается на место.
  • На роговицу устанавливается защитная контактная линза, ускоряющая заживление. Чаще всего защитную контактную линзу снимают между третьим и пятым днями, в зависимости от состояния эпителия.

Границы применения лазерной коррекции по методике Epi-Lasik :

  • Миопия до - 10,0 D
  • Миопический астигматизм до -4,0 D
  • Гиперметропия до + 6,0 D
  • Гиперметропический астигматизм до +4 D

LASIK

Техника LASIKЛазерный интрастромальный кератомилез (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)

ЛАСИК (или ЛЭСИК) – это гибридная технология, представляющая собой комбинацию лазерного воздействия и микрохирургической техники. Если  ФРК  проводится только с помощью лазера, который, воздействуя на поверхностный слой роговицы, удаляет ее естественный защитный слой – эпителий, то операция LASIK выполняется с использованием дополнительного устройства – микрокератома, позволяющего сделать тонкий срез поверхностных слоев роговицы (т.о. защитный слой сохраняется). Воздействие лазером осуществляется в глубине стромы роговицы.

До последнего времени основные осложнения при проведении ЛАСИКа были связаны именно с лоскутом. Сейчас эти проблемы уходят в прошлое, так как появились современные надежные и точные (автоматические) модели микрокератомов, где роль человека сведена к минимуму.

Эта технология лазерной коррекции зрения имеет ряд преимуществ по сравнению с ФРК. ЛАСИК быстро и эффективно улучшает остроту зрения, позволяет избежать ношения повязки (или специальных линз), болевого синдрома в послеоперационном периоде, возникновения характерных для ФРК осложнений, таких как развитие хейза и задержка реэпителизации (восстановление эпителиального слоя). К тому же ЛАСИК позволяет корректировать аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) высоких степеней.

Техника процедуры

При проведении ЛАСИК на поверхности роговицы с помощью микрокератома формируется клапан (лоскут) на ножке, толщиной 140-180 мкм (в зависимости от степени миопии и исходной толщины роговицы). Клапан откидывается вбок, к носу, или вверх (в зависимости от типа микрокератома), а строма роговицы обрабатывается в соответствии с техникой ФРК. После этого лоскут возвращается на место с предварительным промыванием подлоскутного пространства. Острота зрения после ЛАСИКа восстанавливается в более ранние сроки, чем при ФРК, что обусловлено отсутствием центральной эрозии.

Технология ЛАСИК прошла многоэтапные клинические испытания, прежде чем ее начали использовать в офтальмологических центрах и клиниках. Многолетние наблюдения за пациентами показали, что эксимерный лазер не вызывает каких-либо нарушений, так как воздействие происходит только на одну из преломляющих сред – роговицу, и глубина воздействия строго ограничена.

Сегодня с ней работают медицинские центры и клиники в 45 странах. За последние 10 лет в мире проведено более 5 миллионов коррекций зрения по методике Ласик.

Преимущества метода: 

  • быстрое восстановление зрения,
  • сохранение эпителия,
  • отсутствие болевого синдрома и риска образования хейзов,
  • более точная предсказуемость результата операции, 
  • позволяет проводить коррекции высоких степеней аметропий (близорукости, дальнозоркости и астигматизма),
  • оперируются оба глаза в один день

Недостатки метода: 

  • невозможность применения при достаточно тонкой роговице, 
  • возможность различных ошибок при формировании клапана,
  • нарушения фиксации клапана, 
  • интрастромальные кератиты, 
  • кератоконус,
  • снижение контрастной чувствительности

FemtoLasik

Техника FemtoLasikФемтоЛасик - новая лазерная рефракционная операция, позволяющая проводить коррекцию зрения без применения скальпелей и механических микролезвий, путем выполнения процедуры исключительно при помощи лазера. При проведении Lasik  верхний слой роговицы отделяется с помощью микрокератома (механического микролезвия) в виде клапана, который отворачивается и после воздействия  лазера на более глубокие слои роговицы возвращается на место. 

Техника процедуры

Во время операции FemtoLasik, в которой применяется фемтосекундный лазер,  отделение клапана производится лазерным лучом, без использования устройства с лезвиями: в глубь роговицы на необходимое расстояние посылаются миллионы узконаправленных лазерных импульсов фемтосекундной длительности, создающих микроразрезы тканей, при помощи которых от поверхности роговицы отделяется пласт, точно соответствующий заранее установленной форме.   

Фемтосекундный лазер использует луч инфракрасного света для точного отделения ткани на заданной глубине с помощью процесса, называемого «фоторазрыв». Непосредственно в слоях роговицы образуются однородный ряд пузырьков. Лазерnпосылает импульсы в соседние участки роговицы и пузырьки сливаются в единое целое. Происходит расслаивание лоскута роговицы изнутри.

После этого офтальмохирург разъединят ткани по сформированной плоскости. Далее следует непосредственно лазерная коррекция зрения.

Особенностью техники также является то, что края роговичного лоскута формируются под острым углом, - т.е. в роговице образуется так называемый паз ("замок"), в который ложится роговичный лоскут. При использовании традиционного микрокератома формирование такого "замка" невозможно.

Постоянство толщины роговичного лоскута исключает вероятность возникновения аберраций высших порядков из-за эффекта неоднородного преломления лучей, позволяет в разы увеличить безопасность процедуры, значительно сократить период реабилитации, добиться качественно новых характеристик контрастности и четкости зрения.

 

Этапы проведения операции:

  • Закапывание анестезирующих капель в глаза пациента
  • Создание лоскута помощью фемтосекундного лазера
  • Абляция (испарение) роговичной ткани с помощью эксимерного лазера. Луч лазера, воздействуя на центральную оптическую зону, испаряет часть роговицы, формируя ее новую поверхность. Количество импульсов, диаметр луча и распределение импульсов по поверхности, рассчитывается аберрометром в соответствии с оптической неоднородностью (аберрациями) роговицы.
  • При помощи трехмерной системы Eye-tracking во время работы фемтосекундного лазера отслеживается индивидуальное положение центра зрачка пациента и его малейшие смещения, не позволяя лазеру отклоняться от расчетной зоны. А при помощи программно-аппаратного комплекса Iris Registration, который также работает в единой системе с фемтосекнудным лазером, учитывая незначительную ротацию глазного яблока человека, избегаются все возможные неточности коррекции.
  • Роговичный лоскут возвращается на место и фиксируется за счет коллагена — собственного вещества роговицы, наложения швов не требуется.

 

Границы применения лазерной коррекции по методике FemtoLasik :

  • близорукость до -15,0 D (врач ориентируется на индивидуальные особенности глаза и толщину роговицы)
  • дальнозоркость +6,0 D
  • астигматизм ± 3,0 D.
  • миопический астигматизм –6,0 D,
  • гиперметропический астигматизм +4 D

Преимущества метода:

  • Сохранение целостности структуры роговицы;
  • Отсутствие механического воздействия увеличивает безопасность проведения лазерной коррекции - вероятность осложнений после классической лазерной коррекции при помощи микрокератома была очень низкой (1/1000), теперь она снизилась еще на порядок (1/10000) и рассматривается только теоретически;
  • Постоянство толщины роговичного лоскута исключает риск появления приобретенного послеоперационного астигматизма, кератоконуса и возникновения искажений (аберраций) высших порядков из-за неоднородности прохождения лучей;
  • Роговичный лоскут формируется всего лишь за 20-25 секунд;
  • Малая толщина роговичного лоскута, что дает возможность проводить лазерную коррекцию пациентам даже с тонкой роговицей, пологой роговицей, аномалиями роговицы, сложными аномалиями оптики глаза, в том числе высокими степенями близорукости;
  • Индивидуализация роговичного лоскута (возможность моделировать роговичный лоскут в зависимости от параметров глаза конкретного пациента);
  • Лазерная коррекция методом ФЕМТО-Ласик позволяет обеспечить хорошее зрение при низкой освещенности (сумерки, ночь, дождливая и туманная погода;
  • Высокая эффективность: лазерная коррекция по методике ФЕМТО-Ласик — безболезненная процедура, позволяющая обрести хорошее зрение при минимальном риске возникновения побочных эффектов и кратчайшем восстановительном периоде;
  • Во время проведения лазерной коррекции фемто-ласик пациент чувствует себя комфортно, использование вакуума занимает короткий промежуток времени и практически во время всей процедуры сохраняются зрительные функции.