Миопия

Близорукость Близору́кость (миопи́я) - это дефект (аномалия рефракции) зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Является разновидностью аметропии.

Известно, что к окончанию школы миопия развивается у 20-30 % школьников, а у 5 % - она прогрессирует и может привести к слабовидению и слепоте. Уровень прогрессирования может составлять от 0,5 Д до 1,5 Д за год. Наибольший риск развития близорукости представляет возраст 8-20 лет.

Существует много гипотез происхождения близорукости, которые связывают ее развитие с общим состоянием организма, климатическими условиями, расовыми особенностями строения глаз и т.д. В любом из вариантов, при рассматривании удаленных предметов, на сетчатке возникает нечёткое, размытое изображение.

В России наибольшее распространение получила концепция патогенеза миопии, предложенная Э. С. Аветисовым. Первопричиной развития близорукости признается слабость цилиарной мышцы, чаще всего врожденная, которая не может длительно выполнять свою функцию (аккомодировать) на близком расстоянии. В ответ на это глаз в период его роста удлиняется по переднезадней оси. Причиной ослабления аккомодации является и недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы. Снижение же работоспособности мышцы в результате удлинения глаза приводит к еще большему ухудшению гемодинамики. Таким образом, процесс развивается по типу «порочного круга». Сочетание слабой аккомодации с ослабленной склерой (чаще всего это наблюдается у пациентов с близорукостью, передающейся по наследству, аутосомно-рецессивном типе наследования) приводит к развитию прогрессирующей близорукости высокой степени.

Можно считать прогрессирующую миопию многофакторным заболеванием, причем в различные периоды жизни имеют значение то одни, то другие отклонения в состоянии как организма в целом, так и глаза в частности. Большое значение придается фактору относительно повышенного внутриглазного давления, которое у миопов в 70% случаев выше 16,5 мм рт. ст., а также склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии.

Виды близорукости

  • врождённая (myopia congenita) - редко встречающаяся форма близорукости, констатируемая с первых дней жизни и обусловленная аномалиями развития глазного яблока;
  • высокая (myopia alta) - близорукость, степень которой превышает 6,25 диоптрий;
  • комбинационная (myopia combinativa) - обычно близорукость небольшой степени, при которой преломляющая сила оптической системы глаза и длина его оптической оси не превышают величин, характерных для эмметропии, однако их сочетание не обеспечивает нормальной рефракции;
  • ложная (спазматическая, псевдомиопия; myopia falsa) - близорукость, возникающая при увеличении тонуса ресничной мышцы (спазма аккомодации) и исчезающая с его нормализацией;
  • транзиторная (myopia transitoria) - разновидность ложной близорукости, возникающая при развитии различных заболеваний организма (сахарный диабет) и/или в результате воздействия лекарственных средств (сульфаниламидные препараты);
  • ночная (сумеречная; myopia nocturna) - близорукость, связанная с эмметропической рефракцией глаза, возникающая при недостатке света и исчезающая при увеличении освещённости;
  • осевая (myopia axialis) - близорукость, проявляющаяся при большой длине оптической оси глаза;
  • осложнённая (myopia complicata) - близорукость, сопровождающаяся анатомическими изменениями глаза, приводящими к потере зрения;
  • прогрессирующая (myopia progressiva) - близорукость, характеризуемая постепенным увеличением её степени из-за растяжения заднего отдела глаза;
  • рефракционная (оптическая; myopia refractiva) - близорукость, обусловленная чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза.

Клиника миопии

Клиническая классификация близорукости

Признак

Виды

 

По степени

  1. Низкая (до 3,0 дптр включительно)
  2. Средняя (3,25-6,0 дптр)
  3. Высокая (более 6,0 дптр)

По соотношению величины рефракции обоих глаз

  1. Изометропическая
  2. Анизометропическая

По наличию или отсутствию астигматизма

  1. Без астигматизма
  2. С астигматизмом

 

 

По возрастному периоду возникновения

  1. Врожденная
  2. Рано приобретенная (в дошкольном возрасте)
  3. Приобретенная в школьном возрасте
  4. Поздно приобретенная (во взрослом состоянии)

По течению

  1. Стационарная
  2. Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года)
  3. Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года)

По наличию или отсутствию осложнений

  1. Неосложненная
  2. Осложненная

По преимущественной форме осложнений

  1. Хориоретинальная: околодисковая;
  2. Макулярная: «сухая» и «влажная» формы;
  3. Периферическая;
  4. Распространенная
  5. Витреальная
  6. Геморрагическая
  7. Смешанная

По стадии морфологических изменений

  1. Начальная (конус или кольцо у диска зрительного нерва не более ¼ диаметра диска, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента)
  2. Развитая (увеличение конуса или кольца у диска зрительного нерва до 1 диаметра диска, изменение формы диска, пигментация и крапчатость макулярной области, депигментация глазного дна)
  3. Далеко зашедшая (дальнейшее увеличение конуса или кольца, которые нередко сливаются и приобретают неправильную форму, до 1,5 диаметра диска и более, побледнение диска зрительного нерва, выраженная депигментация глазного дна, значительная крапчатость области желтого пятна, атрофические, нередко сливающиеся очаги на других участках глазного дна, возможно образование задней стафиломы)

По стадии функциональных изменений (степень снижения остроты зрения лучшего глаза с обычной коррекцией)

  1. 0,8-0,5
  2. 0,4-0,2
  3. 0,04 - и ниже

 

Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и развитию расходящегося косоглазия. В ряде случаев по этой же причине возникает мышечная астенопия, характеризующаяся головными болями, утомляемостью глаз при работе.

На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус, представляющий собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва. Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.

Все вышесказанное относится к стационарной миопии, которая по завершению формирования глаза уже не прогрессирует. В 80% случае степень миопии останавливается на первой стадии; в 10-15% – на второй стадии и у 5-10% развивается миопия высокой степени.

Наряду аномалией рефракции существует прогрессирующая форма близорукости, которая носит название злокачественной миопии ("миопия gravis"), когда степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь.

  • При годичном увеличении степени миопии менее чем на 1,0 Д, о считается медленно прогрессирующей.
  • При увеличении более чем 1,0 Д – быстро прогрессирующей.

Помочь в оценке динамики близорукости могут изменения длины оси глаза, выявляемые с помощь эхобиометрии глаза (позволяет определить длину глаза, размеры хрусталика, глубину передней камеры).

Клиника прогрессирующей миопии:

  • имевшиеся на глазном дне, миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительно нерва в виде кольца чаще неправильной формы.
  • со временем образуются истинные выпячивания области заднего полюса глаза – стафиломы, которые определяют при офтальмоскопии по перегибу сосудов на ее краях.
  • на сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента.
  • происходит обесцвечивание глазного дна, геморрагии.

Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. Особенно снижается острота зрения, когда указанные явления захватывают область макулы (кровоизлияния, пятна Фукса). Больные в этих случаях жалуются, кроме снижения зрения, и на метаморфопсии, т. е. искривление видимых объектов.

Как правило, все случаи прогрессирующей близорукости высокой степени сопровождаются развитием периферических хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки. Статистика показывает, что 60% всех отслоек возникает на миопических глазах. Часто больные высокой миопией жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), как правило, это также проявление дистрофических процессов, но в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде "мушек", "нитей", "мотков шерсти". Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому "мушки" и замечаются в нем чаще.

Клинические особенности приобретеённых миопий осевого типа

Оценочные критерии

 

 

 

Тип течения

Неосложнённый

С признаками развивающихся

осложнений

Со злокачественными признаками

(миопическая болезнь)

Время развития

Школьные годы

Дошкольные, иногда школьные годы

Дошкольные и школьные годы

Период прогрессирования

 

В течение роста организма

Продолжается и после завершения

роста организма

Практически в течение всей жизни

Конечная степень

Обычно до 6,0 дптр

Обычно от 6,5 до 10,0 дптр

Свыше 10,0 дптр

Острота зрения

Снижена, но хорошо поддаётся всем

видам коррекции

Снижена, коррекция иногда затруднена

Заметно снижена и плохо поддаётся

коррекции

Стекловидное тело

Без особенностей

Явления нитчатой деструкции

различной степени выраженности

Выраженная деструкция, нередко с

отслойкой на каком-либо участке

Глазное дно

 

 

 

Без особенностей, иногда небольшой

височный конус у диска зрительного

нерва

Дистрофические изменения в

экваториальной и (или)

периферической зоне сетчатки

Выраженные дистрофические

изменеия: в макуле- пятно Фукса,

обширные задние стафиломы склеры,

очаги хориоретинальной деструкции,

возможны кровоизлияния

Передне- задний размер глаза

24 мм

24 мм

Как правило, 27 мм и более

Осложнения

 

 

Не типичны

Возможны. Показано диспансерное

наблюдение

Характерны

Лечение близорукости

В настоящее время существуют 7 признанных способов коррекции близорукости, а именно: 

  • очки, 
  • контактные линзы, 
  • лазерная коррекция зрения, 
  • рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия), 
  • имплантация факичных линз, 
  • радиальная кератотомия 
  • кератопластика (пластика роговицы).

В зависимости от степени близорукости человек может испытывать постоянную потребность в очках или временную (только при необходимости разглядеть предмет на расстоянии), например, при просмотре телепрограмм и кинофильмов, во время управления автомобилем или при работе за компьютером.

При близорукости сила очковых стёкол и контактных линз обозначается отрицательным числом. Рефракционная хирургия способна уменьшить или полностью устранить необходимость пользоваться очками или контактными линзами. Наиболее часто такие операции делаются с помощью специальных лазеров.

Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК).

В последние годы особенно большой интерес в коррекции близорукости вызывает новая технология фоторефракционной кератоэктомии (ФРК) с использованием эксимерных лазеров с длиной волны 193 нм. В настоящее время хорошие результаты «классической ФРК» наиболее предсказуемы при близорукости до 6.0 диоптрий. При более высоких степенях близорукости следует применять методику Транс-ФРК, иначе появляется вероятность регрессии близорукости, которую, впрочем, можно исправить повторным вмешательством.

Лазерный кератомилёз (LASIK), (ЛАСИК).

Лазерный кератомилёз - комбинированная лазерно-хирургическая операция по коррекции близорукости (дальнозоркости, астигматизма). Операция является самой высокотехнологичной и наиболее комфортной для пациента, так как позволяет в короткие сроки и без боли вернуть максимально возможное зрение без очков и контактных линз. В ряде случаев возможна коррекция близорукости (вплоть до −13 дптр), дальнозоркости (вплоть до +10 дптр), а также многих случаев астигматизма.

Нужно понимать, что коррекция на самом деле - не восстановление зрения. Коррекция не лечит саму близорукость, а позволяет компенсировать её, изменив профиль верхнего слоя роговицы при помощи лазера. В верхнем слое роговицы делается надрез в виде лоскута и лазер, управляемый компьютером, изменяет оптическую поверхность роговицы под надрезанным участком в течение нескольких секунд, заставляя фокусироваться изображение точно на сетчатке, тем самым полностью возвращая нормальное зрение. Затем надрезанный лоскут возвращается на место, позволяя избежать повреждения верхнего слоя роговицы. Возможны некоторые побочные эффекты, один из них - деструкция стекловидного тела. Для сведения рисков к минимуму перед операцией необходимо проводить тщательное обследование.

Коррекция миопии двояковогнутой линзойОчковая коррекция:

  1. При миопии до 6 Д, как правило, назначается полная коррекция. Если миопия 1,0-1,5 Д и не прогрессирует - коррекцией можно пользоваться при необходимости. Правила коррекции на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают коррекцию на 1,0-2,0 Д меньше, чем для дали или назначают бифокальные очки для постоянного ношения.
  2. При миопии выше 6,0 Д назначается постоянная коррекция, величина, которой для дали и для близи определяется по переносимости пациента.
  3. При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии назначается полная и постоянная коррекция.

Первостепенное значение для предупреждения тяжелых осложнений близорукости является ее профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте. Основу профилактики составляет общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35-40 см), достаточное освещение рабочего места.

Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу включаются дети, у которых близорукость уже возникла. С такими детьми проводятся специальные упражнения для тренировки аккомодации. Для нормализации аккомодационной способности используют 2,5% раствор ирифрина или 0,5% раствор тропикамида. Его инсталлируют по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяцев (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки).

Лекарственная терапия:

При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизить давление в течение 10-12 часов. Важно так же соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40-50 минут чтения или письма приходилось не менее 5 минут отдыха. При близорукости выше 6,0 время зрительной нагрузки необходимо сократить до 30 мин., а отдых увеличить до 10 минут.

Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение ряда медикаментозных средств.

  1. Полезен прием глюконата кальция по 0,5 грамма перед едой: детям – 2 г в день, взрослым – 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждена кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза.
  2. Укреплению склеры способствует и аскорбиновая кислота. Её принимают по 0,05-0,1 гр. 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.
  3. Необходимо назначать препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон по 20 мг 3 раза в день в течение месяц; галидор - по 50-100 мг 2 раза в день в течение месяца. Нигексин - по 125-250 мг 3 раза в день в течение месяца. Кавинтон 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Трентал – по 0,05-0,1 гр. 3 раза в день после еды в течение месяца или ретробульбарно по 0,5-1,0 м 2% раствора – 10-15 инъекций на курс.
  4. При хориоретинальных осложнениях парабульбарно полезно вводить эмоксипин 1% – № 10, гистохром 0,02% по 1,0 № 10, Ретиналамин 5 мг ежедневно № 10.
  5. При кровоизлияниях в сетчатку раствор гемазы парабульбарно. Рутин 0,02 г и троксевазин 0,3 г по 1 капсуле 3 раза, день в течение месяца.
  6. Обязательно диспансерное наблюдение – при слабой и средней степени раз в год, а при высокой степени – 2 раза в год.