Вмешательство следует осуществлять под внутривенной или эндотрахеальной анестезией, избегая при этом выраженной артериальной гипотонии. Операцию целесообразно начать с перитомии и наложения уздечного шва на нижнюю прямую мышцу.
Доступ к нижней стенке глазницы может быть осуществлен через транскутанный (инфраорбитальный или субтарзальный), субцилиарный разрез в различных его модификациях, а также трансконъюнктивальный (с пересечением латеральной связки век или без него). Каждый из них имеет достоинства и недостатки.
Чрескожный доступ по подглазничному краю - инфраорбитальный - технически наиболее прост, однако чреват грубым рубцеванием, длительным лимфостазом при смещении разреза к виску из-за пересечения крупных лимфатических коллекторов, стойким слезотечением при смещении разреза к носу в связи с нарушением функционирования слезного насоса.
Пациентам преклонного возраста с их складчатой кожей нижнего века показан предложенный J. Converse (1944) субтарзальный доступ. По сути он является разновидностью описанного ниже субцилиарного доступа с формированием кожно-мышечного лоскута.
После инфильтрационной анестезии разрез выполняется вдоль нижнего края хрящевой пластинки по субтарзальной складке кожи. Если она из-за отека не визуализируется, то инцизия осуществляется в 5–7 мм от края века.
Начало разреза располагается на уровне нижней слезной точки, окончание - в 5-7 мм кнаружи от латерального края глазной щели. Далее осуществляется отсепаровка кожи от круговой мышцы глаза на 2–3 мм вниз с последующим разрезом круговой мышцы и обнажением передней поверхности тарзоорбитальной фасции.
Ступенчатый профиль доступа предотвращает грубое рубцевание, кроме того не страдает иннервация претарзальной и пресептальной порций m. orbicularis oculi. Затем разрез (отсепаровка тканей) продолжается в пресептальной плоскости, то есть вдоль глазничной перегородки до подглазничного края.
Субтарзальный разрез сопровождается меньшим, чем субцилиарный, риском вертикального укорочения и выворота века, хотя дает видимый рубец и бóльший по сравнению с субцилиарным доступом риск лимфостаза. Неприменим у молодых пациентов. Оптимален для начинающих окулопластических хирургов.
Субцилиарный доступ предложен J. Converse в 1944 г.. В классическом видеосуществляется следующим образом
- После инфильтрации тканей лидокаином с добавлением адреналина начиная от медиального угла глазной щели осуществляется разрез по складке кожи в 1,5-2 мм ниже ресничного края века параллельно ему.
- Кожа отсепаровывается от круговой мышцы глаза до нижнего края тарзальной пластинки.
- На этом уровне волокна круговой мышцы разделяются тупым путем с выходом на тарзоорбитальную фасцию, которая затем рассекается у подглазничного края.
Несомненным достоинством субцилиарного доступа является обеспечение достаточной визуализации нижней и медиальной стенок глазницы, а также формирование малозаметного рубца.
«Skin-only - только кожа» модификация (предложенная в конце 60-х годов XX века эстетическими хирургами техника формирования изолированного кожного лоскута) предполагает типичный разрез и отсепаровку кожного лоскута от круговой мышцы глаза вниз - до уровня подглазничного края, где затем
разделяются волокна круговой мышцы, тарзоорбитальная фасция и надкостница. К недостаткам доступа следует отнести возможный некроз кожного лоскута, а также развитие в 40 % случаев преходящего эктропиона.
«Nonstepped skinmuscle flap» техника (формирование неступенчатого кожно-мышечного лоскута). Разрез кожи и круговой мышцы глаза в 2 мм ниже линии роста ресниц с последующим расщеплением века по поверхности хрящевой пластинки и тарзоорбитальной фасции до подглазничного края, где она рассекается вместе с периостом. Важно разрезать надкостницу на передней поверхности подглазничного края, то есть на несколько мм ниже места прикрепления тарзоорбитальной фасции к кости, что предотвратит укорочение нижнего века.
В связи с тем, что субцилиарный разрез иногда осложняется денервацией претарзальной порции круговой мышцы глаза, как следствие, атоническим выворотом века с обнажением склеры у нижнего лимба, была предложена «stepped skinmuscle flap» техника (формирование ступенчатого кожно-мышечного лоскута).
- Разрез кожи в 2 мм ниже линии роста ресниц, ее отсепаровка от круговой мышцы глаза на 2-3 мм вниз с последующим разрезом круговой мышцы и выходом на переднюю поверхность тарзоорбитальной фасции ниже хрящевой пластинки.
- Далее отсепаровка идет вдоль тарзоорбитальной фасции вплоть до подглазничного края. Разрез фасции и надкостницы дна орбиты осуществляется в одной плоскости.
- В результате формируется претарзальная полоска волокон круговой мышцы глаза, которая удерживает нижнее веко в правильном положении.
Трансконъюнктивальный доступ предложен J. Bourquet в 1923 г., получил дальнейшее развитие в работах P. Tessier и J. M. Converse (1973).
Техника доступа:
- после инфильтрационной анестезии субконъюнктивального и подкожного слоев нижнего века (гидродиссекция субконъюнктивального и прекапсулопальпебрального пространства) выполняется пятимиллиметровый горизонтальный разрез латеральной спайки век и пересечение нижней ножки латеральной связки век.
Данный прием мобилизует нижнее веко и облегчает выполнение разреза по нижнему конъюнктивальному своду. - С помощью векоподъемника Демарра нижнее веко оттягивается вниз; глазное яблоко пластинкой Егера отдавливается в глубь орбиты.
- Рассечение пальпебральной конъюнктивы и ретрактора нижнего века осуществляется в 3 мм над переходной складкой по всей длине века, завершаясь чуть медиальнее проекции слезной точки.
- Тщательный гемостаз с помощью диатермокоагуляции.
- Разрез надкостницы по подглазничному краю орбиты над местом выхода подглазничного нерва с последующей отсепаровкой надкостницы от дна глазницы.
Пресептальный трансконъюнктивальный доступ предпочтительнее ретросептального, так как при его использовании в минимальной степени повреждается соединительнотканная сеть глазницы, обеспечивается хорошая визуализация и отмечается незначительное число осложнений.
Основное преимущество трансконъюнктивального подхода (особенно в сочетании с латеральной кантотомией) - не только отсутствие рубцов на коже, но и доступ к подглазничному и латеральному краям орбиты, соответствующим глазничным стенкам, нижней части медиальной стенки орбиты, верхней части передней стенки верхнечелюстной пазухи, подглазничному нерву, внутренней половине скуловой кости.
Осложнения встречаются реже, чем при субцилиарном доступе, особенно у молодых пациентов.
Недостатки доступа - пересечение ретрактора нижнего века и персистирующий хемоз бульбарной конъюнктивы. Кроме того, требуется безукоризненное знание анатомии нижнего века, иначе хирург рискует "заблудиться" в его слоях.
Эндоскопические доступы к нижней стенке глазницы
Основным недостатком трансконъюнктивального и субцилиарного доступов к нижней стенке глазницы является затрудненная визуализация заднего края перелома из-за его удаленности и пролапса жировой клетчатки в костный дефект. Кроме того, мешает 15% элевация дна орбиты в направлении к ее вершине. В таких случаях незаменим эндоскопический (трансантральный или трансназальный) доступ.
Эндоскопия обеспечивает хорошую освещенность и одновременную визуализацию перелома всеми участниками операции, помогает оценить полноту высвобождения ущемленных орбитальных тканей и положение заднего края имплантата, по-зволяет проследить ход подглазничного нерва во избежание его повреждения.
Методика незаменима в случаях распространения перелома до задней стенки верхнечелюстной пазухи, когда для надежного размещения имплантата его дальний край надо разместить на маленьком костном выступе - глазничном отростке нёбной кости.
Эндовидеохирургия возможна даже в ранние сроки после травмы на фоне сохраняющегося отека век, препятствующего субцилиарному и транскутанному доступам. Эффективность эндоскопических методик по сравнению с трансконъюнктивальным подходом в плане адекватного восстановления исходного объема глазницы доказана в опытах на кадаверных орбитах и достаточно многочисленными исследованиями в клинике.
Техника трансантрального доступа
- Четырехсантиметровым разрезом по верхней гингивобуккальной складке обнажается передняя стенка верхнечелюстной пазухи.
- В ней формируется отверстие площадью 1-1,5 см через которое в синус вводится 4мм-вый эндоскоп для оценки протяженности и конфигурации перелома.
- Далее хирург, удерживая в левой руке эндоскоп, а в правой - инструменты, экономно удаляет костные структуры, ущемляющие орбитальные ткани, до получения отрицательного тракционного теста.
- Затем сквозь антростомическое отверстие и дефект нижней стенки проводится свернутый в трубочку гибкий пластинчатый имплантат.
- Будучи введенной в орбиту, пластинка расправляется, ротируется и укладывается на передний, медиальный и латеральный края перелома. При нестабильности краев фрактуры имплантат фиксируется снизу, со стороны пазухи, шурупом, а дно на протяжении 10-14 суток поддерживается антральным баллоном, в роли которого обычно выступает катетер Фолея.
Трансназальный доступ осуществляется через расширенное устье верхне-челюстной пазухи с соблюдением тех же технических приемов.
Для лечения обширных (свыше 4 см2) задних переломов нижней стенки орбиты, устранения энофтальма в отдаленные сроки после травмы целесообразно использовать комбинацию субцилиарного (трансконъюнктивального) разреза и эндоскопического (эндоназального или трансантрального) доступа.
Доступ через веко используется для подведения имплантата, а эндоскопический - для визуализации заднего края перелома.
Следует признать, что, будучи недавно разработанными, эндоскопические методы благодаря постоянному совершенствованию превратились в альтернативные доступы к зоне перелома, обеспечивающие хорошую визуализацию и полноценное анатомическое восстановление дна глазницы, исключающие неправильное положение нижнего века в послеоперационном периоде.
Слабым местом эндоскопических методов является обязательная временная антральная поддержка костных отломков. Необходимость удаления баллона через 2 недели чревата риском повторного пролапса нижней стенки глазницы. Еще менее пригодным приемом является тампонада верхнечелюстной пазухи марлевым тампоном, нередко осложняющаяся целлюлитом, орбитальной гематомой и персистирующей диплопией в послеоперационном периоде.
Последующие этапы операции: высвобождение ущемленных тканей и закрытие костного дефекта.
- Надкостница дна глазницы отсепаровывается на глубину распространения перелома.
- Пролабированные мягкие ткани поднимаются в орбиту с помощью шпателя, введенного в зону костного дефекта. При выполнении данного этапа операции очень важно, во-первых, как можно быстрее идентифицировать подглазничный нерв во избежание его повреждения, во-вторых, не занести в глазницу слизистую верхнечелюстной пазухи, что чревато развитием кисты вокруг имплантата, в-третьих, избегать чрезмерного давления на глаз и зрительный нерв.
Полнота высвобождения ущемленных тканей контролируется с помощью тракционного теста. Следующим этапом вмешательства является формирование имплантата, который должен перекрывать дефект кости во всех направлениях на 2-3 мм.
При отсутствии вертикальной дистопии используются пластины минимальной (0,5-1 мм) толщины. При наличии у пациента гипофтальма толщина вкладыша равняется степени опущения глазного яблока.
Для определения размера и контура перелома может использоваться толстая фольга, служащая оболочкой шовного материала викрил 5,0. Листок фольги вводится в глазницу и прижимается к зоне перелома. В результате получается "оттиск" костного дефекта. После того как излишки фольги вокруг оттиска обрезаются ножницами, полученное лекало укладывается на пластину и обводится. Затем из нее формируется имплантат. Иногда во избежание компрессии подглазничного нерва имплантату целесообразно придать подковообразную форму путем формирования вырезки в его заднем крае.
При закрытии обширных переломов следует помнить, что задние отделы дна орбиты поднимаются вверх. Чтобы задний край введенного в глазницу имплантата не оказался в верхнечелюстной пазухе, целесообразно воспользоваться несложным приемом. Прямой распатор вводится в пазуху до ее задней стенки, затем поднимается вверх до упора в костный выступ, являющийся остатками нижней стенки глазницы. Распатор играет роль проводника, помогающего хирургу обеспечить правильное положение заднего края пластины.
После помещения орбитального имплантата проводится повторный тракционный тест. При необходимости пластина фиксируется на переднем крае перелома с помощью вырезки Beyer. Вмешательство при субцилиарном доступе завершается тщательным послойным ушиванием надкостницы, тарзоорбитальной фасции, круговой мышцы глаза и кожи, предотвращающим миграцию имплантата. Во избежание послеоперационной ретракции нижнего века ушивание тарзоорбитальной фасции не должно сопровождаться ее укорочением.
Ушивание трансконъюнктивального доступа не требует обязательного наложения швов на слизистую оболочку глазного яблока, и это обстоятельство не приводит к возрастанию вероятности инфекционных
осложнений, миграции или отторжения имплантата. Однако восстановление латеральной связки и спайки век должно производиться с особой тщательностью.
Послеоперационное лечение предполагает кратковременный (5-6 часов) постельный режим, возвышенное положение головы, холодные компрессы на область орбиты, по показаниям - анальгетики и противорвотные препараты. Давящая повязка не нужна, но если она наложена, ее надо обязательно снять на следующий день после операции или раньше, если появил-ся болевой синдром. Тракционные швы, наложенные на край нижнего века, могут быть оставлены на несколько суток для профилактики его рубцово-го сокращения.
Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от состояния пациента и обычно составляет 4-10 дней. После выписки, по крайней мере, на протяжении двух недель следует избегать сморкания. Физические нагрузки должны быть исключены на бóльший период, особенно для лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Обычно ограничительный режим при "взрывном" переломе составляет шесть недель, исходя из общей концепции заживления ран и темпов остеогенеза при орбитальных переломах.
Однако G. D. Gilliland с соавторами на экспериментальной модели установили, что уже через три недели после остеопластики дно орбиты с покрывающим его имплантатом не уступает по механической прочности интактной нижней стенке.
