Исследование переднего отдела глаза

Метод бокового освещения

Используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка и передней поверхности хрусталика. Исследование проводят в затемнённой комнате.

Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берёт лупу 13 D и держит её на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, и фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком глаза и неосвещёнными соседними его частями изменения лучше видны.

Необходимо следить, чтобы рука не дрожала и не смещался фокус. Для этого при осмотре левого глаза руку фиксируют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб. Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно использовать электрический фонарик.

Для рассматривания патологического участка можно пользоваться бинокулярной лупой. Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок 1% раствора флуоресцеина натрия. При этом дефекты эпителия роговицы окрашиваются в зелёный цвет.

Исследование конъюнктивы

Выделяют три отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнктиву свода, или переходных складок.

При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. При этом видна конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока. Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, так как его хрящ имеет большие размеры и соединён с мышцей, поднимающей верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы.

  • Выворачивание верхнего века с помощью пальцев.
    • Обследуемый смотрит вниз,
    • врач большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко,
    • большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край ресницы,
    • оттягивает его вниз и вперёд;
    • большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз;
    • вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра.
  • Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки. Все этапы выполняют так же, как при первом способе, только при выполнении используют стеклянную палочку, на которую выворачивают верхнее веко.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородное тело, выполняют двойной выворот с помощью векоподъёмника.

В норме конъюнктива гладкая, розовая, прозрачная, блестящая. Прозрачность конъюнктивы оценивают при осмотре мейбомиевых желёз, расположенных в виде частокола по краю века. Если железы отчётливо просвечивают через конъюнктиву, то ее оценивают как прозрачную. При воспалительных поражениях конъюнктивы возникает так называемая конъюнктивальная инъекция. Конъюнктивальную инъекцию необходимо отличать от перикорнеальной, которая служит показателем воспаления более глубоких структур, например радужной оболочки и цилиарного тела.

  • Конъюнктивальная инъекция имеет яркий красный цвет; наибольшая её выраженность бывает на конъюнктиве век, по мере приближения к лимбу интенсивность её уменьшается; расширенные извитые сосуды смещаются вместе с конъюнктивой; эффективно, но ненадолго снимается закапыванием раствора эпинефрина.
  • В отличие от конъюнктивальной для перикорнеальной инъекции характерен синюшный оттенок, наибольшая её интенсивность отмечается вокруг лимба, по мере удаления от роговой оболочки интенсивность её снижается. Закапывание раствора эпинефрина практически не оказывает влияния на перикорнеальную инъекцию.
  • Достаточно часто и конъюнктивальная, и перикорнеальная инъекции присутствуют одновременно, и в этом случае её определяют как смешанную инъекцию.

Иногда покраснение глазного яблока носит ограниченный характер, что чаще всего бывает при склеритах. В этом случае осторожная пальпация области покраснения через веко выявляет болезненность.

Кроме перечисленных изменений могут наблюдаться субконъюнктивальные геморрагии самой разнообразной формы и величины. Они могут быть следствием травм, воспаления, а иногда развиваются неожиданно, чаще на фоне изменений сосудистой стенки и повышенного артериального давления (АД). В отдельных случаях они могут занимать всю бульбарную конъюнктиву.

Для воспалительных поражений конъюнктивы характерно появление отделяемого из конъюнктивальной полости. Оно может быть серозным, гнойным, слизистым, геморрагическим. Иногда оно скудное, иногда столь значимо, что вытекает из глазной щели в больших количествах (пиорея при гонобленнорее).

Также можно увидеть филликулы и сосочки, которые свидетельствуют о воспалительном процессе или токсико-аллергической реакциию.

Исследование склеры

Склера - оболочка белого цвета, в норме хорошо видна через прозрачную конъюнктиву.

  • Равномерная голубая окраска склер обоих глаз свидетельствует осиндроме Ван дер Хуве и де Клейна, который кроме этого включает ещё явления остеопороза и глухоту.
  • Жёлтая окраска склер указывает, как правило, на поражение печени или желчевыводящих путей.
  • На склере могут наблюдаться стафиломы - участки выпячивания резко истончённой склеры, обычно тёмно-коричневого цвета.

Исследование роговой оболочки

В норме роговая оболочка сферичная, блестящая, гладкая, прозрачная и высокочувствительная. Врастание кровеносных сосудов в роговую оболочку происходит только при патологических состояниях.

В пожилом возрасте по краю роговой оболочки может образоваться кольцевидное помутнение серого цвета, отделённое от лимба полоской прозрачной роговицы. Это отложение липидов в строме роговой оболочки - «старческая дуга» (arcus senilis).

Похожее кольцо жёлто-коричнево-зеленоватого цвета бывает при гепатолентикулярной дегенерации и носит название кольца Кайзера-Флейшера.

Дефекты эпителия роговой оболочки, особенно мелкие, лучше выявлять при помощи окрашивания 1% раствором флуоресцеина и биомикроскопического исследования с использованием синего фильтра. На роговой оболочке могут быть помутнения различной локализации, размера, формы и интенсивности.

Принято различать помутнения в виде облачка (nubekula), пятна (macula) и бельма (leucoma).

Исследование передней камеры глаза

Главный критерий оценки передней камеры глаза - ее глубина и равномерность.

  • Уменьшение глубины передней камеры бывает при проникающих ранениях роговой оболочки, некоторых послеоперационных состояниях, остром приступе глаукомы.
  • Глубокая передняя камера характерна для вывиха хрусталика или послеоперационной афакии.

В норме влага передней камеры прозрачная. При патологических процессах в ней может быть примесь крови (гифема) или экссудата вплоть до гнойного (гипопион).

Исследование радужной оболочки

Биомикроскопия а прямом фокальном освещении хорошо выявляет структуру радужки.Этот метод незаменим для обнаружения целого ряда ратологических изменений воспалительного, дистрофического и опухолевого генеза. он дает судить о степени выстояния над поверхностью радужки. 

Радужная оболочка определяет цвет наших глаз и обычно одинакова на двух глазах (если нет, это явление назвается гетерохромия).

Изменение цвета радужной оболочки одного из глаз называется анизохромией. Чаше всего это состояние врождённое, реже приобретённое. В радужной оболочке могут наблюдаться дефекты, чаше послеоперационные и посттравматические.

Дефекты радужки называются колобомами; отрыв радужки у корня - циклодиализом. Они могут быть периферическими и полными. Полные колобомы бывают врождёнными и послеоперационными.

Врождённые колобомы всегда направлены вниз на 6 ч с сохранением по её краю пигментной каймы, послеоперационные направлены на 12 ч, пигментная кайма сохранена только в области зрачка.

При афакии и подвывихе хрусталика отмечают дрожание радужки (иридо-донез), особенно заметное при движении глаз.

Исследование зрачковых реакций

В норме зрачки имеют равномерно округлую форму, одинаковы по величине (2,5-4 мм). При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет).

Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Бывают такие врождённые изменения, как смешение зрачка (корэктопия) или наличие нескольких зрачков (поликория).

Реакцию зрачка на свет проверяют в тёмной комнате. Зрачок освешают фонариком, электрическим офтальмоскопом или направляют свет лупой 13-20 D. Пациент должен смотреть вдаль, чтобы исключить реакцию зрачка на аккомодацию и конвергенцию. Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро суживается, и «вялой», если реакция зрачка замедлена и недостаточна. Реакция зрачка на свет может отсутствовать. Реакцию зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяют при переводе взгляда с отдалённого предмета на какой-то близкий объект (например, на палец врача), который находится на расстоянии 20-25 см от лица пациента. В норме зрачки суживаются.

Исследование прозрачности оптических сред глаза в проходящем свете

Биомикроскопия радужной оболочки

Биомикроскопия а прямом фокальном освещении хорошо выявляет структуру радужки.Этот метод незаменим для обнаружения целого ряда ратологических изменений воспалительного, дистрофического и опухолевого генеза. он дает судить о степени выстояния над поверхностью радужки.При исследовании в прямом фокальном освещении узкой осветительной щелью мало пигментированной радужки можно получить оптический срез ее ткани. луч света, проникающий в глубину рыхлой стромы радужки, выявляет отдельные трабекулы с центрально расположенными сосудами.

Для исследования прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела применяют осмотр в проходящем свете. При проведении исследования пациент и врач находятся в затемнённой комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отражённые от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка - рефлекс с глазного дна.

Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, т.е. помутнения сред глаза, задерживают часть отражённых от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как тёмные пятна разной формы и величины.

Исследование хрусталика

Осмотр хрусталика при помощи прямого фокального освещения следует начинать при среднем угле биомикроскопии и достаточно широкой осветительной щели: затем постепенно переходят на исследование с более узким углом биомикроскопии (10-20°) и максимально узкой осветительной щели. Подобно тому, как при исследовании роговицы в прямом фокальном свете можно выкроить (выделить) ее ткань в виде параллелепипеда или оптического среза, а хрусталике тоже выделяют срез ткани различной толщины в зависимости от ширины осветительной щели.

Оптический срез хрусталика имеет вид серебристо-серого полупросвечивающего бочонка, заключенного между темными, оптически пустыми пространствами. Спереди он граничит с влагой передней камеры, сзади - с влагой позадихрусталикового капиллярного пространства. При наличии аниридии или широкой колобомы радужки срез хрусталика приобретает форму чечевицы, поскольку открываются его экваториальные отделы.

Оптический срез хрусталика неоднороден, имеет несколько зон раздела, или разделительных полос. Это связано с различной плотностью ткани хрусталика, обусловливающей разную степень преломления падающего света. Зоны раздела хрусталика имеют вид сероватых полос, перемежающихся с темными, менее преломляющими свет участками.

В норме хрусталик прозрачен и расположен за радужной оболочкой. При дислокации хрусталика отмечают его дрожание (факодонез), увеличение глубины передней камеры при выраженном подвывихе и полном вывихе в стекловидное тело.

Другое наблюдаемое изменение - помутнения хрусталика различной выраженности и локализации. Помутнения в хрусталике задерживают отражённые лучи света, и тогда на ярко-розовом фоне зрачка появляются тёмные пятна.

Дифференциальная диагностика между помутнениями в различных отделах оптических сред. При изменении взора больного помутнения, находящиеся впереди центра хрусталика, перемещаются вместе с глазом; помутнения, расположенные в глубоких слоях хрусталика, перемещаются в противоположную движению глаза сторону; при этом чем больше амплитуда их перемещения, тем глубже находятся помутнения в хрусталике. Помутнения в центре хрусталика не перемещаются.

Исследование стекловидного тела

Стекловидное тело - гелеобразная прозрачная субстанция, занимающая основной объём глазного яблока. Попадание в его полость крови или экссудата приводят к его помутнению различной степени, вплоть до полной потери прозрачности. Для осмотра в проходящем свете необходимы яркий источник света, широкий зрачок, прозрачная роговица и хрусталик.

  • Первое обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела - это максимальная контрастность в освещении.
  • Второе обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела - наличие у больного выраженного медикаментозного мидриаза.

Угол биомикроскопии должен быть небольшим, в пределах 10-20°. При осмотре передних слоеd стекловидного тела угол может быть большим, но по мере проникновения в более глубокие отделы угол биомикроскопии следует уменьшить.Поскольку стекловидное тело имеет полужидкую консистенцию, его осмотр производят в основном в прямом фокальном освещении, а также в темном поле. Низкая отражательная способность стекловидного тела лимитирует применение других видов освещения.Чтобы более полно осмотреть стекловидное тело, лучи света следует направлять не только с височной, но и с носовой стороны. 

Техника исследования передних и задних отделов стекловидного тела несколько различна. Осмотр следует начинать без микроскопа. Этот вид исследования невооруженным глазом в прямом фокальном освещении носит название фентоскопии (Кову, 1931). По сравнению с собственно биомикроскопией он имеет ряд преимуществ. Так, при фентоскопии виден почти весь остов стекловидного тела, а при исследовании через микроскоп приходится довольствоваться осмотром его по частям. Фентоскопия хорошо выявляет кровоизлияния в стекловидное тело, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она выражена в достаточной степени.

Исследование начинают с того, что узкий пучок света направляют через расшренный зрачок на заднюю поверхность хрусталика и фокусируют его здесь. Это помогает разграничить заднюю поверхность хрусталика и стекловидное тело. Далее следует осветительную щель сделать шире. Тогда в фокальном пучке света за хрусталиком выявляется фибриллярный остов стекловидного тела, перемежающийся с темными прослойками стекловидной субстанции. Так выглядит оптический срез стекловидного тела. Его ширина зависит от ширины осветительной щели, а степень освещенности - от яркости света, идущего от щелевой лампы. После фентоскопии следует переключиться на исследование стекловидного тела под микроскопом.

Сначала в поле зрения микроскопа надо найти заднюю поверхность хрусталика, после чего по мере надобности углубляться дальше.

Прижизненное исследование задних отделов стекловидного тела при помощи щелевой лампы было предложено в 1922 г. Коерре. Однако оно не получило широкого распространения в связи со сложностью методики осмотра (контактные стекла, перевольтированные лампы осветителя и пр.).

 

При освещении глаза офтальмоскопом виден красный рефлекс с глазного дна, на фоне которого видны помутнения СТ. В отражённом от глазного дна свете они тёмные, выглядят как точки, хлопья, волокна, вуаль. Лучше заметны при движении глаза, когда они стремительно перемещаются. Осмотрев СТ неподвижного глаза, просят обследуемого посмотреть быстро вверх, вниз, в стороны и при этом продолжают наблюдать. Это позволяет увидеть помутнения, до того скрывавшиеся в недоступных осмотру участках, и по скорости их передвижения судить о степени разжижения СТ.

Метод позволяет увидеть грубые помутнения, расположенные в переднем и среднем отделах. Для определения изменений в задних отделах СТ (например, задняя отслойка СТ) применяют офтальмоскопию в обратном виде. Исследование проводят с лупой +13 D или 20 D. После получения чёткого изображения глазного дна лупу постепенно отодвигают от исследуемого глаза и последовательно рассматривают слои СТ. Небольшие помутнения лучше видны с лупой +13 D, крупные - с лупой поскольку она позволяет видеть на большом протяжении.