Хейдельбергская ретинальная томография (HRT)

Результаты HRT при исследовании пациента с глаукомойВ отличие от обычного фотографирования, результатами которого являются двухмерные снимки, технология лазерного сканирования позволяет получать объемное (трехмерное) графическое изображение. По признанию офтальмологов США, где HRT пользуется наибольшей популярностью, этот прибор является «Золотым стандартом» в ранней диагностике глаукомы и отслеживании тенденций развития заболеваний.

Обследование диска зрительного нерва ( ДЗН ) уникально: оно дает возможность в микроскопических масштабах наблюдать напрямую результаты прогрессирования нейродегенеративных заболеваний, таких, как глаукома.

Исследования проводят на гейдельбергских ретинальных томографах (Heidelberg Retina Tomograph (HRT), Heidelberg Engineering, Германия).

Хейдельбергская ретинальная лазерная томография основана на технологии конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (Confocal Laser Scanning Ophthalmoscopy, CSLO).

Производные этого метода диагностики:

  • лазерная сканирующая топография,
  • конфокальная лазерная сканирующая топография,
  • лазерная сканирующая офтальмоскопия-поляриметрия  
  • электрооптическая фундус-модуляция.

Предшественниками гейдельбергского ретинального томографа были топографическая сканирующая система (Topographic Scanning System, TopSS) компании Laser Diagnostic Technologies (Сан-Диего, США) и конфокальный лазерный офтальмоскоп (CSLO), выпускавшийся сначала компанией Роденшток (Rodenstok), а затем Цейсс Хамфри Системз (Zeiss Humphrey Systems), Германия-США.

Цели использования методики

HRT обеспечивает быстрое проведение топографических измерений диска зрительного нерва (ДЗН), включая такие морфометрические параметры, как размер, контур и форма, нейроретинальный поясок (НРП), экскавация, а также измерений перипапиллярной сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). В HRT осуществляют математический анализ полученных результатов и их сопоставление с заложенной в компьютерную систему базой данных. Формирование изображений происходит неинвазивным способом, быстро и при низком уровне освещённости. При обычном фотографировании получают двухмерные снимки, при использовании CSLO — объёмные графические изображения. Ретинотомографы позволяют проводить точный количественный анализ изменений, наблюдаемых при патологических процессах.

Главное клиническое назначение ретинальных томографов - визуализация элементов оптической нейропатии, наблюдаемых при глаукоме, а также нарушений в головке зрительного нерва при заболеваниях другого происхождения. Ретинотомографы позволяют проводить диагностический поиск ранних повреждений ДЗН и СНВС у пациентов с подозрением на глаукому, а также мониторинг оптической нейропатии различного генеза.

Противопоказания не выявлены.

Использующийся в ретинотомографах диодный лазер с длиной волны 670-675 нм не представляет угроз для здоровья пациента. Он отнесён к категории лазерных систем 1-го класса безопасности. Для дополнительной гарантии безопасности как для оператора, так и для пациента в систему оперативного компьютерного обеспечения HRT встроен временной ограничитель, лимитирующий интервал, в течение которого может быть включён лазерный луч.

Подготовка пациента

Метод не требует специальных подготовительных мероприятий для пациента. Вместе с тем качество изображений при сканировании зависит от размера зрачка, степени прозрачности оптических сред, посадки пациента, фокусировки и фиксации его взгляда.

Пациента следует удобно усадить и установить стул на такой высоте, чтобы лоб пациента находился в центре лобного упора. Также следует объяснить, что при приближении камеры к глазу необходимо смотреть прямо в объектив. При размере зрачка, составляющем 3-4 мм в диаметре, в дополнительном мидриазе нет необходимости. Пациентам молодого возраста с активной аккомодацией глаз может понадобиться мидриаз, поскольку у них аккомодация может быть различной в процессе автоматизированного получения серии снимков.

Возможности HRT

HRT - 3 включает в себя 2 модуля:

1. Глаукомный модуль:

  • позволяет с максимальной точностью и объективностью исследовать и оценить в динамическом аспекте состояние и изменения в головке зрительного нерва 
  • измерение пространственной формы ДЗН с автоматической оценкой отклонения этой формы от стандартной
  • возможность объективной диагностики глаукомы за 7 лет до начала потери полей зрения
  • по восстановленным с помощью компьютера трехмерным изображениям проводится расчет всех геометрических параметров диска: площадь и объем экскавации, площадь нейроретинального ободка, отношения объемов и площадей и т.д.
  • прекрасно подходит для массовых обследований на раннюю диагностику глаукомы
  • автоматическая оценка риска возникновения глаукомы
  • оценка заболевания в динамике

2. Макулярный модуль:

  • измеряет толщину сетчатки, что дает возможность определить и отследить в динамике структурные изменения при ретинальных патологиях, что не дает ни один другой прибор.
  • отображает цветные 2D и 3D карты толщин сетчатки, которые строятся на основе 3х серий лазерного сканирования по 64 скана в каждой
  • рассчитывает индексы отёчности, указывающие на ранние структурные изменения
  • на карте толщины сетчатки показывает реальный рисунок кровеносных сосудов

Факторы, влияющие на результат

  • Первостепенное значение имеет качество сканирования. На качество съёмки может влиять ряд факторов: наличие катаракты или непрозрачность других оптических сред, астигматизм и др.

  • Качество снимка оценивают по среднему квадратичному отклонению топографии. Значение стандартной девиации менее 10 мкм указывает на отличное, от 10 до 20 мкм - на очень хорошее, от 20 до 30 мкм - на хорошее, от 30 до 40 мкм - на приемлемое качество полученного снимка. Интерпретацию изображений со значением стандартной девиации топографии выше 40 мкм необходимо проводить с осторожностью.

  • Однократное исследование с помощью ретинотомографов ненадёжно, поскольку диапазон так называемых нормальных ДЗН весьма вариабелен. Нормативная база данных, заложенная в программном обеспечении ретинотомографов, только «индикатор», она не может быть достаточно специфичной для окончательного диагноза.
  • Определение точных границ ДЗН может быть затруднительным во многих случаях из-за ручного нанесения контурной линии по наружному краю ДЗН.

  • На результат ретинотомографии влияет зависимость ряда параметров от так называемой базисной плоскости (reference plane).

  • Умеренная степень аксиального разрешения прибора накладывает определённые ограничения на получаемые результаты.

  • Чувствительность, специфичность и диагностическая точность методики снижены в глазах с высокой миопической рефракцией (>6,0 D).

  • При больших размерах ДЗН отмечают высокую чувствительность метода, но меньшую специфичность, а при ДЗН малых размеров - более высокую специфичность, но меньшую чувствительность.

  • Регрессионный анализ MRA малоэффективен при оценке очень небольших ДЗН и ДЗН с наклонным входом.

  • Классификация показателя вероятности глаукомы (GPS) может быть проведена некорректно при сканировании плоских или застойных ДЗН. Если форма ДЗН не соотносится с моделью, заложенной в алгоритм исследования, результаты классификации не будут получены.

  • Резкие изменения уровня ВГД (> 5-8 мм рт.ст.) у одного и того же пациента при повторных исследованиях могут приводить к изменению получаемых данных, что накладывает определённые ограничения на использование этих результатов при прогрессивном анализе.