ТИАБ относится к методам ранней морфологической диагностики и позволяет более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации, иногда до их клинического проявления.
Впервые ТИАБ при опухолях орбиты применил в 1975 г. E. Schyberg. Последующие годы подтвердили значимость этого метода. Частота совпадения диагноза колеблется от 63 до 98 %. Причина такого разброса во многом связана с трудностями установления гистогенетической природы опухоли, тогда как характер злокачественного процесса определить значительно легче. В связи с этим в последнее время исследование дополняют иммуноцитохимическими методами, позволяющими установить не только природу опухоли, но и провести дифференциальный диагноз.
Пункция тонкой иглой безопасна, атравматична и позволяет получить материал без нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей, избегая хирургического вмешательства. В основу цитологической диагностики положено свойство опухолевых клеток приобретать в процессе малигнизации ряд новых признаков, таких как полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина, появление двух и более ядрышек в ядре и т.д. От совокупности выраженности цитологических признаков злокачественности зависит степень определения характера процесса или нозологической формы.
ТИАБ показана при трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей и при подозрении на злокачественную опухоль орбиты.
Противопоказаниями к аспирационной биопсии следует признать случаи с подозрением на сосудистую опухоль, наличием гипопиона, гемофтальма, субатрофии глаза, резко выраженной внутриглазной гипотонии, признаков острого воспаления век и конъюнктивы, дермоидные кисты также не следует изучать при помощи ТИАБ, так как нарушение капсулы вызывает истечение содержимого в окружающие ткани. Локализация опухолевого процесса у вершины орбиты также является противопоказанием к проведению ТИАБ.
Методика забора биоптата
Обязательным условием для проведения ТИАБ следует признать точную топометрию патологического очага в глазу или орбите с помощью инструментальных методов исследования. В исследовании принимают участие офтальмохирург, определяющий размеры и локализацию патологического очага и производящий непосредственно забор пунктата, и цитолог, исследующий пунктат.
В зоне локализации патологического процесса в орбите кожу век обрабатывают 70 % раствором спирта. При введении пункционной иглы кожа должна быть обязательно сухой.
Указательным пальцем врач фиксирует кожу и подлежащие мягкие ткани, другой рукой вводит пункционную иглу. Используются одноразовые шприцы объемом 10 мл с иглами, наружный диаметр которых равен 0,8 мм, длина иглы 3,8 см. Направление иглы и глубину введения контролируют в соответствии с измерениями, проведенными на томограммах. После достижения патологического очага иглу фиксируют и начинают очень медленно (!) вытягивать поршень шприца. После появления аспирационного материала в канюле иглы и шприце извлечение поршня шприца прекращают, удерживая его в максимально вытянутом положении, иглу быстро извлекают. Место кожного прокола обрабатывают раствором бриллиантового зеленого.
Получение клеток внутриглазного опухолевого очага выполнется тремя доступами: трансвитреально, транссклерально и транскорнеально при использовании биопсийных игл, соединенных со шприцем посредством мягкой трубки.
Трансвитреальную биопсию проводят через pars plana с использованием длинных игл 25 и 27G при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию. Трансвитреальная биопсия выполняется при условии удовлетворительного мидриаза и адекватной визуализации опухолевой ткани. Выполнению ТИАБ через pars plana предшествует установление витреоретинального порта, соответствующего размеру пункционной иглы. Для большего продвижения опухолевых масс в просвет биопсийной иглы, а также для профилактики кровотечений устанавливается дополнительный порт 27G для подачи через него жидкости – сбалансированного раствора BSS. Под контролем операционного микроскопа иглу направляют к максимально удаленной от макулы проминирующей поверхности опухоли. При вколе иглы в толщу опухоли выполняют одномоментное нагнетание жидкости в полость глаза до создания умеренной офтальмогипертензии, контролируемой пальпаторно, и аспирацию ткани опухоли. По мере извлечения иглы нагнетание жидкости прекращается. При сомнении в достаточности полученного аспирата выполняют повторную пункцию опухоли. После этого витреоретинальные порты извлекали с наложением узловых эписклеральных швов.
При преэкваториальном расположении патологического очага выполняют забор опухолевой ткани транссклерально с использованием коротких игл 25 и 30G. Границы опухоли на склере маркируют при проведении трансиллюминации. Далее офтальмологическим лезвием формируют интрасклеральный тоннель на 2/3 глубины склеры длиной 2–3 мм, через который производили вкол иглы в ткань опухоли под острым углом с последующей аспирацией опухолевой ткани. После извлечения иглы на склеру накладывается узловой шов.
Методика приготовления мазка
Содержимое шприца выдувают на обезжиренное предметное стекло и распределяют концом иглы по стеклу. Если материала достаточно много, пользуясь краем другого предметного стекла под углом 45°, осторожно распределяют его по стеклу. Если аспирационный материал содержится только в просвете иглы, то для его вымывания на предметное стекло в шприц набирают буферный раствор (pH 6,8) или изотонический раствор хлорида натрия в объеме 0,1-0,2 мл.
Окраска по Паппенгейму: мазки, подсушенные на воздухе, заливают краской-фиксатором Мая-Грюнвальда на 3 мин, промывают дистиллированной водой и заливают заранее приготовленной смесью из 40,0 мл 0,1 % эозина и 50,0 мл 0,1 % азура на 100 мл буферного раствора (pH 6,8). Время окрашивания 10 мин. Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Для микроскопии используют световой микроскоп. Панхромная окраска по Паппенгейму технически проста и дает возможность выявить различные детали строения ядра и особенности цитоплазмы.
Цитологические признаки некоторых опухолей
Ретинобластома. Цитоморфологически клетки ретинобластомы могут быть разделены на два типа, которые отражают их гистологическую степень дифференцировки.
- Первый тип, дифференцированный, характеризуется мономорфными клетками, с округлыми гиперхромными ядрами. Цитоплазма в виде узкого ободка или обильно вытянутой формы бледно окрашена.
- Второй тип - недифференцированный. Клетки этого типа отличает светлое крупное ядро неправильной округлой или уродливой формы, нередко попадаются клетки в стадии дегенерации. Митозы и амитотическое деление довольно часты.
- Чаще встречаются смешанные типы, где присутствуют как дифференцированные, так и недифференцированные клетки в различном соотношении.
Морфологической особенностью ретинобластомы является формирование розеток Флекснера-Винтерштейнера. Розетки рассматриваются как результат дифференцировки клеток ретинобластомы в эпителий первичной нервной трубки. Однако в мазках редко удается наблюдать розетки, но это не умаляет диагностического значения цитологического метода.
Другой отличительной особенностью ретинобластомы является раннее развитие в ней дистрофических изменений, поэтому фон мазка часто представлен детритом, а также выпадением в некротическую массу солей кальция. В цитологическом мазке кальцификаты выглядят как бесформенные фиолетово-лилового цвета отложения, расположенные между клетками. Эти два сопутствующих фактора (обширные некрозы и отложение кальцификатов) являются хорошим ориентиром при установлении диагноза ретинобластомы.
Увеальная меланома. Характеризуется наличием темного пигмента - меланина, который представлен в виде гранул, зерен или пылевидной зернистости с различными оттенками цветов: грязно-зеленый, аспидно-серый, буро-коричневый и черный.
Цитограмма при веретеноклеточной меланоме представлена как единичными клетками вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы, так и скоплениями, состоящими из небольших групп клеток веретенообразной формы с переплетающимися отростками цитоплазмы. Ядра расположены центрально овальной палочковидной формы с четким ядерным контуром. Ядрышки не видны, митозы не замечены.
Цитограмма меланомы эпителиоидного типа представлена свободно расположенными полиморфными клетками с крупными ядрами и одним-двумя гипертрофированными ядрышками. Хроматин глыбчатый или сетчато-петлистый. Присутствуют митозы, но превалирует амитотическое деление. Цитоплазма в виде узкого ободка или широкая с неровными фестончатыми краями. В мазке обычно имеется значительное количество двух- и многоядерных клеток. Характерно "зеркальное" расположение клеток.
Обнаружение в мазке веретеноклеточной меланомы даже единичных клеток эпителиоидного типа позволяет расценить ее как меланому смешанного строения.
Особую трудность представляет диагностика беспигментной меланомы. Цитологическое исследование направлено на выявление общих признаков злокачественности: резкий полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие гипертрофированных ядрышек, двух- и многоядерных клеток. При выявлении одного или нескольких признаков можно с уверенностью высказаться о злокачественной опухоли, а о принадлежности к меланоме - лишь в предположительной форме.
Метастатические опухоли. Метастаз рака в хориоидею цитологически характеризуется общими выраженными признаками злокачественности и характерным расположением опухолевых комплексов, представленных железистоподобными структурами, что свидетельствует об эпителиальной природе клеток. Совокупность этих признаков позволяет дифференцировать рак от пигментной меланомы.
Рабдомиосаркома. Наряду с выявлением общих признаков злокачественности для рабдомиосаркомы характерно в мазке расположение клеток в виде пучков среди межуточного вещества, наличие вытянутых клеток, а также клеток-"пауков" и клеток-"ракеток", нередко с утратой в цитоплазме специфических структур.
Полиморфно-клеточный тип рабдомиосаркомы характеризуется резким полиморфизмом клеток: гигантские многоядерные с гиперхромными ядрами, встречается причудливая разнообразная форма: клетки-"пауки" и клетки-"ракетки".
Для эмбрионального типа характерно присутствие оксифильного слизевидного вещества с обилием округлых клеток средних размеров и клеток вытянутой формы с двумя-тремя ядрами.
Особенностью цитограмм альвеолярного типа является преобладание клеток округлой формы средних размеров, расположенных разрозненно или в скоплениях, оксифильного вещества мало, умеренно выраженный клеточный полиморфизм. Встречаются "почкующиеся" ядра, цитоплазма в виде узкого ободка. Многоядерные клетки отмечаются редко.
С помощью специфических антител возможно выявление миоглобина, коллагена 4-го типа, десмина, виментина и других тканеспецифических маркеров - продуктов деятельности миогенеза, что бесспорно доказывает присутствие рабдомиосаркомы.
Лимфома. Характеризуется наличием в мазке "чистой" культуры лимфоцитов, представленных мономорфной популяцией лимфоидных атипичных клеток разной степени зрелости.
Специфичным является фон мазка: среди клеток опухоли имеется большое количество лептонов - шаровидных частиц, отшнуровавшихся от цитоплазмы клеток (клазматоз). Однако в нашей практике встречались случаи, когда мазок состоял в основном из клеток периферической крови, среди которых удавалось различить атипические клетки лимфомы.
В орбите наиболее часто встречается пролимфоцитарный вариант лимфомы. Мазок представлен многочисленными лимфоидными элементами, среди которых преобладают пролимфоциты. Характерным признаком пролимфоцитарной лимфомы является наличие ядерного полиморфизма: ядра могут быть округлыми, расщепленными или складчатыми.
Рак слезной железы. Опухоли этого типа развиваются из эпителия слезной железы. Цитологическая картина характеризуется обилием клеточных элементов, расположенных в виде скоплений железисто-подобных структур, а также сплошных клеточных полей. Опухолевые клетки эпителиальной природы полиморфны. Признаки атипии особенно выражены со стороны ядер. Они крупные, округлой и неправильной формы, иногда бугристые с неровными контурами. Рисунок хроматина неоднороден: тяжистый, глыбчатый или сетчатый. Ядра в большинстве своем содержат как единичные, так и множественные полиморфные ядрышки. Имеются многоядерные клетки. Цитоплазма в одних клетках обильная, в других представлена в виде узкого ободка, могут присутствовать "голые" ядра.
Плеоморфная аденома. В отличие от рака слезной железы характеризуется обилием мономорфного эпителия, расположенного в межуточном веществе. Эпителиальные клетки образуют железисто-подобные комплексы, отдельные скопления или лежат разрозненно. Ядра клеток мономорфны, средних размеров, округлой или овальной формы, четко очерчены, в основном без ядрышек. Хроматин ядра мелкоглыбчатый и равномерно распределен. Цитоплазма обильная, гомогенная, голубого цвета. Межуточное вещество может иметь гомогенный вид малинового цвета, располагающегося в виде бесформенных масс между клетками. Хрящеподобные структуры представлены клетками средних размеров, овальной или вытянутой формы, расположенных разрозненно или группами в бесструктурном веществе и кажутся как бы замурованными в нем. Ядра клеток светлые, округлой формы с мелкоглыбчатым хроматином.
