Диагностика ретинопатии недоношенных

Офтальмологический контроль за возникновением и течением заболе­вания организуют с учетом ряда моментов: понимания того, у каких недо­ношенных может развиться РН (т.е. выделение так называемой группы риска), в какие сроки процесс начинается, как быстро он прогрессирует и, наконец, непосредственно применения той или иной методики осмотра, позволяющей выявить описанные выше клинические признаки и не нанести вреда здоровью младенца.

В основе различных предлагаемых критериев выделения групп риска развития РН лежат результаты многочисленных исследований и наблюдений за возникновением и течением заболевания в различных странах и регионах единого мнения о критериях отбора детей для офтальмологического осмотра не существует, и это связано с большими вариациями в частоте заболевания расовыми и географическими различиями, различными условиями выхажи­вания, тактикой кислородотерапии и возможностью объективного контроля за парциальным давлением кислорода и углекислого газа в крови и т.д.

Ряд исследователей рекомендуют проводить осмотры всех детей с массой тела при рождении менее 1700 г. и рожденных до 32 недель гестации. Детей с большей массой тела включают в эту группу, если они получали длительную кислородотерапию (более 50 дней). Есть предложения ограничить группу риска детьми рожденными до 31 и даже 30 нед гестации, с массой тела при рождении до 1500 г и даже 1250 г. Однако в литературе описано немало случаев возник­новения РН и у более зрелых детей с массой тела при рождении более 1800 г и сроком гестации свыше 34 нед. В связи с этим Американская ассоциация неонатологов рекомендует осматривать всех недоношенных, гестационный возраст которых менее 30 нед и масса тела менее 1300 г, независимо от общего состояния и длительности кислородотерапии, а детей до 35 нед с массой тела до 1800 г лишь в случае проведения кислородоте­рапии.

 В Москве в группу риска следует включать всех недоношенных с массой тела менее 2000 г при сроке гестации менее 35 нед независимо от степени соматической отягощенности.

Частота РН у детей, рожденных в возрасте 34-35 нед, невысока (11,7 %), однако пренебрегать этими цифрами нельзя, так как в ряде случаев и в этой возрастной группе заболевание может прогрессировать до тяжелых стадий.

Более зрелых детей (с массой тела на момент рождения более 2000 г и гестационным возрастом больше 35 нед) следует включать в группу осмотра лишь при наличии тяжелых общесоматических состояний, приводящих к выраженной гипоксии (бронхолегочная недостаточность, пороки сердца и др.).

Выделив группу риска развития РН из числа всех недоношенных, далее необходимо определить оптимальные сроки первого осмотра. При этом нужно помнить, что недоношенный ребенок не рождается с РН, заболевание развивается в определенные сроки постнатально. Однако у любого ребенка, рожденного раньше срока, при целенаправленном осмотре выявляют аваскулярные зоны на периферии сетчатки, не имеющие линии отграничения от васкуляризированной сетчатки, площадь и протяженность которых тем больше, чем более недоношен ребенок.

Рекомендуемые оптимальные сроки первого осмотра варьируют в до­статочно широких пределах: от 3 до 7-9 нед после рождения и во многом определяются практическими возможностями. В последние годы наметился принципиально иной подход к решению этого вопроса. Наличие четкой зависимости сроков возникновения заболевания от гестационного возраста позволяет дифференцированно подходить к определению срока первого осмотра детей разной степени зрелости. Так, установлено, что первые признаки заболевания появляются в среднем на 35-й нед гестации (32-38 нед), поэтому ребенка, родившегося при сроке гестации 25 нед, целесообразно осматривать в возрасте 10 нед (2,5 мес), не ранее 7 нед. У соматически отягощенного 30-недельного ребенка, наоборот, признаки заболевания могут появиться уже через 2—3 нед после рождения.

При выявлении РН последующие осмотры рекомендуется проводить еженедельно, а при активном процессе с признаками "плюс-болезни" - каждые 23 дня. Вопрос о целесообразности назначения профилактическо­го медикаментозного лечения больным с  РН  I-II стадий  относится  к разряду дискуссионных в связи с высокой вероятностью спонтанного рег­ресса заболевания.

В любом случае появление РН должно служить основа­нием для попытки коррекции методики выхаживания неонатологами. Боль­шинство офтальмологов считают, что при прогрессировании процесса со II до III стадии целесообразно проводить медикаментозное лечение, интенсив­ность которого определяется характером течения РН, опытом офтальмолога и его убежденностью в действенности применяемых схем. По нашему мне­нию, в этот период целесообразно назначать антиоксиданты и ангиопротекторы системно, проводить коррекцию кислородотерапии (в том числе ее назначать в небольших дозах при уже законченном лечении), а также местно осуществлять инсталляции или инъекции кортикостероидов, дицинона и эмоксипина.

Один из важнейших вопросов - определение момента, когда необходи­мо проводить профилактическую лазерную коагуляцию или криокоагуляцию, т.е. выявление так называемой пороговой стадии заболевания. Чаще этот момент наступает ближе к 39-40-й нед гестации, т.е. плановому сроку рождения. Однако при бурном течении заболевания (по типу "плюс болезни") этот этап может наступить значительно раньше (в 35 нед), а в ряде случаев, наоборот, в более поздние сроки (44-48 нед).

Средний возраст на момент развития пороговой стадии, согласно данным разных авторов, также варьирует и составляет по материалам МНИИ ГБ им. Гельмгольца 38,3 нед.

Существуют рекомендации по расчету критического возраста (KB) недоношенного с применением специальных формул. Так, Н.Е. Сомов и Н.В. Фомина (1999) предлагают следующую формулу расчета (для детей с массой тела до 1800 г):

KB (дни) = 100 - [масса тела при рождении (в кг) х 34]. При этом KB определяет день манифестации III стадии РН.

 

Следующий важный момент - непосредственно методика проведения профилактического осмотра. Учитывая клинические проявления РН, основное внимание следует обращать на детальный осмотр периферии глазного дна. Для этого необходимы достижение адекватного мидриаза, применение методики непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием луп различной диоптрийной силы, а также осуществление нетравматичных по­воротов глазного яблока в нужном направлении.

Одним из важнейших условий осмотра является минимизация травматичности, так как у данного контингента детей могут развиться окулокардиальные и окулопульмональные реакции (апноэ, брадикардия, тахикардия и др.). Осмотры офтальмолога необходимо проводить при непосредственном участии опытной медицинской сестры или врача для контроля за общим состоянием ребенка и в случае необходимости осуществления реанимаци­онных мероприятий.

Уменьшению травматичности осмотра способствует применение специальных векорасширителей для недоношенных, а также крючков специаль­ной конструкции для атравматичного поворота глазного яблока.

Следует помнить что при осмотрах недоношенных абсолютно противопоказано использование методик склерального вдавления, как в связи с их травматичностью, так и искажением результатов.

При отсутствии специаль­ных векорасширителей могут быть применены детские векоподъемники (при соблюдении всех предосторожностей, позволяющих исключить давле­ние на глазное яблоко и травматизацию век при небольшом размере глазной щели).

Ригидность зрачка недоношенных является серьезным препятствием для адекватного осмотра периферии глазного дна, а возникновение побочных системных реакций на применение различных мидриатиков часто ограничивает выбор средств и интенсивности их назначения.

Наиболее выражен­ного мидриаза удается достичь при использовании комбинации мидриати­ков различного действия.

  • 1-2 % раствор тропикамида (мидриажил, циклопентолат, мидриацил) в комбинации с 2,5 % раствором фенилэпинефрина. Вместо тропикамида можно употреблять 0,1 % раствор атропина.
  • Гоматропин и скополамин чаще дают побочные эффекты.
  • Фенилэпинефрин можно заменить 0,1 % раствором адреналина или 1 % раствором мезатона.

Расширение зрачка необходимо начинать за 1 ч до осмотра, повторно инсталлируя в конъюнктивальную полость указанные выше препараты с интервалом 10-15 мин. Побочные реакции чаще вызы­вают эпинефрин и адреналин (тахикардия, повышение артериального дав­ления).

Для обследования недоношенных с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии используют линзы различной диоптрийной силы: 13, 20 и 28 (30) дптр. Наиболее удобны и чаще применяют лупы 20 и 28 (30) дптр, так как они позволяют быстрее осмотреть все необходимые зоны и составить представление о распространенности и локализации РН. Именно этот этап осмотра представляет наибольшие трудности для начинающих специалис­тов, однако он чрезвычайно важен для определения прогноза и лечебной тактики.

Общеизвестно, что при прочих равных условиях хуже прогноз при большей распространенности РН (от 9 до 12 часовых меридианов) и локализации процесса ближе к заднему полюсу, т.е. в зоне 1 или близкой к ней части зоны 2.

Предложено подразделять зону 2 на две части - наружную и внутреннюю, так как именно вовлечение в процесс последней (граничащей с зоной 1) хуже поддается лечению и обусловливает более высокий риск прогрессирования.

Поскольку на глазном дне нет четких ориентиров для подобного подразделения, предлагается использовать следующий практичес­ки удобный прием: при осмотре глазного дна с линзой 28-30 дптр видимое изображение следует разместить таким образом, чтобы ДЗН находился с его края. Если при этом с противоположной стороны будет видна зона вала (II стадия) или линия, то этот процесс локализуется во внутренней части зоны 2. Очень важно правильно документировать характер процесса при активной РН с учетом Международной классификации, что позволяет сравнивать данные различных офтальмологов.

При этом развер­нутый диагноз может выглядеть следующим образом: активная ретинопатия недоношенных, правый глаз - стадия II-III, протяженность 8/12, зона 2 (внутренняя), левый глаз - стадия II, протяженность 10, зона 2 (наружная).

При этом указание протяженности процесса на правом глазу свидетельствует о том, что процесс распространен по всей окружности (12 часовых меридианов) а прогрессирование до III стадии произошло на 8 из 12 меридианов. Следовательно это пороговая стадия процесса, при которой необходимо проводить срочное профилактическое лечение (крио- или лазеркоагуляция).