Биомикроскопия в ранней диагностике глаукомы

Метод биомикроскопии глаза прочно вошел в повседневную офтальмологическую практику и широко используется для ранней диагностики, проведения дифференциального диагноза, наблюдения за динамикой патологического процесса и суждения о природе заболевания. Биомикроскопия глазного яблока является обязательным методом при комплексном обследовании больного с подозрением на глаукому, а также в процессе динамического наблюдения за пациентами с установленным диагнозом. 

Конъюнктива 

При биомикроскопии конъюнктивы может понадобиться проведение дифференциальной диагностики застойной инъекции, характерной для глаукомы, с цилиарной, встречающейся при воспалениях роговой и сосудистой оболочки. 

Следует оценивать локализацию и характеристики гиперемии. Отличительной особенностью цилиарной и смешанной инъекции является преобладание перикорнеальной локализации и синеватый оттенок гиперемии. В сомнительных случаях при выраженной гиперемии однократная инстилляция адреналина может помочь уточнению характера инъекции. 

При осмотре бульбарной конъюнктивы обращают внимание на состояние конъюнктивальных и эписклеральных сосудов. Стойкое повышение офтальмотонуса может сопровождаться воронкообразным расширением и извитостъю передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом Ремизова-Армеева или симптом «кобры»).

  • Выраженная инъекция передних цилиарных артерий с развитием последующей компенсаторной гиперемии всего сосудистого бассейна бульбарной конъюнктивы характерна для резкого повышения офтальмотонуса (острый/подострый приступ глаукомы).
  • Застойная инъекция также возникает при нарушении кровообращения глаза в результате сдавливания вортикозных вен и может сопровождаться хемозом.
  • Отечная конъюнктива с выраженной гиперемией встречается при вторичной глаукоме с высоким уровнем офтальмотонуса
  • Расширение эписклеральных сосудов может быть при повышении эписклерального венозного давления при синдроме Стерджа-Вебера, при наличии артериовенозных анастомозов и тиреоидной офтальмопатии.
  • Локальная цепь расширенных эписклеральных сосудов (сентинеловы сосуды) может быть признаком новообразования в глазном яблоке.

При глаукоме также характерно новообразование мелких сосудистых веточек, окружающих лимб и прорастающих в бессосудистую зону.

У больных глаукомой приходится наблюдать своеобразные изменения, получившие название симптом эмиссария. Эмиссарии - склеральные отверстия, через которые передние цилиарные артерии входят в глаз, а вены выходят. Принято различать полный и неполный симптом эмиссария, причем первый встречается чаще.

  • Неполный симптом эмиссария выражается в увеличении размеров склерального отверстия в 2-3 раза. При биомикроскопии оно имеет вид сероватого округлого пятна, в центре которого (иногда эксцентрично) находится передний цилиарный сосуд. Иногда рядом с расширенным эмиссарием находятся небольшие скопления пигмента, перенесенного сюда оттекающей камерной влагой.
  • При полном симптоме эмиссария над расширенным склеральным отверстием возникают приподнятость, вздутие, подушечка конъюнктивы. Их возникновение объясняется отслоением конъюнктивы от склеры вытекающей через эмиссарии внутриглазной жидкостью.

При обследовании на щелевой лампе также следует обратить внимание на сосуды («ашеровские» или «водяные» вены). Они представляют собой отрезки пути от Шлеммова канала до конъюнктивальных, подконъюнктивальных и передних цилиарных вен. Длина «водяной» вены колеблется от 0,1 до 1 см и больше; ширина - между 0,01 и 0,1 мм. «Водяная» вена сливается с обычной конъюнктивальной веной, причем она может быть видима еще на большом протяжении как прозрачная лента. При глаукоме они претерпевают ряд изменений: заполняются кровью и становятся более инъецированными.

Описаны положительный и отрицательный феномены стеклянной палочки.

  • В первом случае сдавление отводящего (получающего) сосуда за местом впадения в него «водяной» вены стеклянной палочкой приводит к полному его обесцвечиванию вследствие выталкивания эритроцитов. Положительный феномен «стеклянной палочки» указывает что в шлеммовом канале давление выше, чем в области отводящих кровеносных сосудов. 
  • При отрицательном феномене такое же сдавление отводящего сосуда вызывает заполнение блокированного сосуда кровью. При отрицательном феномене - давление в шлеммовом канале выше давления в отводящих кровеносных сосудах, но на небольшую величину.

    При глаукоме, как правило, наблюдается отрицательный феномен, тогда как в глазах, не пораженных глаукомой, встречаются оба вида феномена (положительный и отрицательный).

Биомикроскопия глаза помогает врачу в выборе метода терапевтического лечения или способа оперативного вмешательства. Так, например, при местном применении некоторых антиглаукомных препаратов, например аналогов простагландинов или простамидов, также характерно развитие гиперемии конъюнктивальных сосудов различной степени, вплоть до появления петехиальных кровоизлияний. При отмене препарата гиперемия проходит.

Длительное применение местных гипотензивных препаратов может сопровождаться снижением продукции слезной жидкости, развитием реакций гиперчувствительности и аллергии, проявляющихся явлениями папиллярного и фолликулярного конъюнктивитов.

При наличии фильтрационных подушек необходимо обращать внимание на их ширину, высоту, толщину стенки, степень васкуляризации и кистозных изменений.

Роговица

Эпителиальный отек в виде микроцист свидетельствует о значительном, чаще остром, повышении офтальмотонуса.
Единичные или множественные горизонтальные разрывы десцеметовои мембраны (полосы Хааба) сопровождают увеличение диаметра роговицы при врожденной глаукоме. Такие же, но вертикальные дефекты свидетельствуют о перенесенной родовой травме.

Патологические изменения эндотелия роговицы, перечисленные ниже, могут служить признаками различных, в том числе вторичных, форм глаукомы:

  • веретена Крукенберга 

  • отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме обнаруживаются на эндотелии роговицы, а также на капсуле и в связочном аппарате хрусталика, в зоне зрачкового края радужки и угла передней камеры глаза;

  • эндотелиальные преципитаты характерны для увеальной глаукомы;

  • мелкоочаговые помутнения глубоких слоев центральной зоны роговицы (guttatae) говорят об эндотелиальной дистрофии Фукса. Характерно для начальных стадий, далее развивается отек роговицы, вплоть до буллезной кератопатии;

  • хаотичные мелкие дефекты эндотелия, окруженные неотчетливыми ореолами, или несколько вакуолеобразных изменений с плотными помутнениями вокруг в десцеметовой оболочке полосы из измененных эндотелиальных клеток при задней полиморфной дистрофии роговицы. Эти клетки, принимающие черты эпителиальных, могут покрывать трабекулярную сеть, что в 10-15% случаев приводит к развитию глаукомы;

  • серый цвет заднего коллагенового слоя при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Синдром включает эссенпиальную атрофию радужки (прогрессирующая атрофия, дефекты в радужке, изменение формы зрачка и периферические передние синехии), синдром Чендлера (изменения заднего коллагенового слоя роговицы при диффузном отеке), синдром Когана-Рииза (атрофия радужки, эндотелиопатия и отек роговицы, невус радужки).

Передняя камера

При глаукоме оценивают глубину передней камеры. В норме в области зрачка она составляет 2,75-3,5 мм. В зависимости от глубины различают глубокую камеру (при артифакии, миопии высокой степени), средней глубины и мелкую или щелевидную при закрытоугольной глаукоме; передняя камера также может отсутствовать.

Следует обращать внимание на равномерность ее глубины. Глубокая камера в центре и мелкая по периферии может быть признаком зрачкового блока вследствие задних синехий. Необходимо также проводить сравнительную оценку глубины камеры на обоих глазах.

Схема оценки ширины угла передней камеры по методу Ван ХерикаКосвенную оценку ширины угла передней камеры проводят по методу Ван Херика: за щелевой лампой узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Как правило, исследование начинают с освещения непрозрачной области лимба, плавно переводя световую щель к роговице до момента появления полоски света на периферии радужки. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки.

О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптическою среза роговицы (ОСР) к расстоянию «роговица-радужка» (РРР). Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии.

Градация

Соотношение ОСР к РРР

Клиника

4

1:1 или более

Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 35-45°.

3

1:1/2

Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 20-45°.

2

1:1/4

Возможность узкого угла. УПК ≈ 20°.

1

1:<1/4

Возможность закрытого угла. УПК ≈ 10°.

0

1:0

УПК закрыт. ≈0°.

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной глаукомы необходимо оценить прозрачность влаги передней камеры глаза, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела. Все признаки воспалительной реакции необходимо фиксировать перед назначением местной гипотензивной терапии.

Радужная оболочка

Осмотр радужной оболочки следует проводить до расширения зрачка. Отмечают гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, трансиллюминационные дефекты, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций.

При вторичной неоваскулярной глаукоме или в терминальных стадиях возможно обнаружение сети мелких новообразованных сосудов на поверхности радужки или по краю зрачка. Следует обращать внимание на признаки перенесенной травмы, такие как дефекты сфинктера, иридодонез, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии.

Степень пигментации радужки отмечают до назначения местной гипотензивной терапии (в частности, аналогов простагландина F2α). Характерные скопления рассыпанного по поверхности радужной оболочки пигмента при глаукоме лежат в глубине крипт радужной оболочки, особенно ближе к ее корню. У лиц со светлым или комбинированным цветом радужек такие изменения визуализируются лучше.

При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков.

Степень деструкции пигментной каймы зрачкового края радужной оболочки и распыление пигмента по поверхности радужки может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Признаки атрофии стромы радужной оболочки обычно определяются лишь в более продвинутых стадиях болезни. Во время острого приступа или после него можно наблюдать развитие очаговой {сегментарной) дистрофии стромы радужки. В одном из секторов радужки появляются обесцвечивание и истончение переднего пограничного слоя. Трабекулы здесь раздвинуты, крипты очень широки. Участок дистрофии имеет четкие границы, его поверхность запорошена мелкими глыбками пигмента, которые как бы прикрывают зону «облысения». Указанные изменения лучше выявляются на темноокрашенных радужках, они не исчезают и не прогрессируют. Констатация очаговой дистрофии помогает в проведении дифференциальной диагностики между первичной и вторичной глаукомой - при остром приступе вторичной глаукомы дистрофия не развивается.

Отложения псевдоэксфолиаций свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома. Изменение формы и расположения зрачка могут наблюдаться при различных формах вторичной глаукомы, при закрытоугольной глаукоме как следствие секторальной атрофии радужки.

Хрусталик

Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, скопления пигмента, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика. В большинстве случаев отложения псевдоэксолиативного материала на капсуле хрусталика могут быть обнаружены при выполнении мидриаза.

Различают сублюксацию и дислокацию (вывих) хрусталика. При сублюксации происходит ослабление или частичный разрыв цинновых связок. Хрусталик дрожит при движении глаза, но сохраняет правильное положение в задней камере.

Для дислокации характерны нарушение целости цинновых связок (полное или на значительном протяжении) и смещение хрусталика. При этом он может оказаться в передней камере, стекловидном теле или, оставаясь в задней камере, сместиться в ту сторону, где сохранились цинновы связки. При наличии интраокулярной линзы отмечают ее тип и положение, а также состояние задней капсулы.

Вывих хрусталика в переднюю камеру, в стекловидное тело и подвывих хрусталика могут осложняться факотопической глаукомой. При факоморфической глаукоме чаше выявляют одностороннюю набухающую катаракту. При биомикроскопии хрусталика в таком случае наблюдаются неравномерное помутнение, водяные щели и напряженная капсула хрусталика, а также мелкая передняя камера, бомбаж периферии радужки, узкий или закрытый угол.

Белые отложения в виде небольших пятен на передней капсуле хрусталика часто обнаруживают при факолитической глаукоме, обусловленной появлением мелких дефектов в капсуле хрусталика, через которые в камеры глаза выходят крупные белковые молекулы и макрофаги с хрусталиковым веществом, забивающие трабекулярные щели и поры.