Хирургическое лечение косоглазия, сочетанного с птозом

Сочетание птоза и косоглазияЗачастую лет в практике встречаются случаи комбинированной патологии, проявляющейся наличием косоглазия и птоза верхнего века. Обращает на себя внимание слабость верхней прямой мышцы на стороне птоза и её взаимосвязь с функцией леватора верхнего века.

По-видимому, сочетанное проявление косоглазия и птоза объясняется особенностями анатомической структуры двигательного и защитного аппарата глаз, а также сложностью многоуровневой организации их нервных связей. Достаточно частое сочетание птоза с вертикальным косоглазием объясняется общей иннервацией поднимателя верхнего века и верхней прямой мышцы.

В зависимости от вида косоглазия и характера птоза, клинические формы этой сочетанной патологии достаточно разнообразны. При этом, косоглазие может быть содружественным или паралитическим и сопровождаться парезом (параличом) различных групп глазодвигательных мышц. Птоз может быть истинным, либо наблюдается феномен "ложного птоза", при котором фиксация глазом на стороне птоза приводит к частичному или полному устранению последнего, но одновременно - к косоглазию здорового глаза  по горизонтальному или вертикальному типу (в частности его гипертропии).

Недостаточность верхней прямой мышцы у таких больных приводит к гипотропии глаза, что влечёт за собой опущение верхнего века. Последнее объясняется синергизмом между верзионными движениями глаз по вертикали (вверх, вниз) и функцией леватора (или движениями верхних век); при движениях глаз вниз веки опускаются вниз, при движениях вверх - поднимаются. Таким образом, при поражении верхней прямой мышцы гипотропия глаза приводит к механическому опущению верхнего века, при сохранной функции мышцы, поднимающей верхнее веко. При фиксации же поражённым глазом он выходит в срединное положение (как бы поднимается вверх) и веко также поднимается, то есть птоз исчезает.

Кроме того, при фиксации поражённым глазом (на стороне птоза) и больных с ложным и частично-ложным птозом возникает гипертропия здорового глаза. Это объясняется законом Геринга о симметричной иннервации и равномерности импульсов к правому и левому глазу.  Выведение в срединное положение глаза, находящегося в состоянии гипотропии (то есть его подъём), ведёт соответственно к подъёму (движению вверх) парного глаза, то есть его гипертропии,- выражающейся в относительной гиперфункции верхней прямой мышцы.

У пациентов с частично-ложным птозом функция леватора сохранена частично, что и приводит к неполному (частичному) открыванию века при фиксации поражённым глазом (при выведении глаза в срединное положение веко, в силу своей недостаточности, не полностью поднимается вверх). Частичный подъём века, по-видимому, объясняется тем, что не все ассоциативные связи при движении век и глаза нарушены.

У пациентов с истинным птозом данного феномена не наблюдается, даже при сохранной функции верхней прямой мышцы. Функция леватора у этих пациентов ослаблена значительно или полностью отсутствует, то есть - полностью разрушен механизм взаимодействия между движениями верхних век и глаз.

Таким образом, при истинном птозе первичным является поражение функции леватора, а при ложном - поражение верхней прямой мышцы.

Тактика лечения косоглазия и птоза имеет свои показания и особенности и не всегда укладывается в традиционную систему лечения. В настоящее время в мировой практике проявляется тенденция раннего лечения косоглазия и птоза верхнего века. Это обусловлено необходимостью восстановления симметричного положения глаз для создания оптимальных условий формирования бинокулярной зрительной системы и исключения возникновения таких осложнений, как амблиопия, эксцентричная фиксация, грубые бинокулярные нарушения.

Функциональные методы направлены на устранение амблиопии и восстановление бинокулярных функций традиционными методами.

Возникают трудности в выборе методов лечения и последовательности их проведения. Сложно и неоднозначно решается вопрос о том, какую из операций (исправление косоглазия или исправление птоза) следует выполнить в первую очередь, в каком возрасте это делать, при каких степенях клинических проявлений обоих заболеваний и на каком глазу оперировать. При устранении косоглазия у детей хирургичекое лечение должно проводиться поэтапно и в соответствии с существующими схемами предварительного дозирования.

Хирургическое лечение косоглазия проводится с использованием двух видов операций: резекции, усиливающей действие мышцы и рецессии, ослабляющей ее действие.

Необходимо помнить, что операции по усилению какой-либо глазодвигательной мышцы (ее резекция), особенно при большой ее дозировке (7-10мм) вызывают эффект “втягивания’’ глазного яблока в орбиту,что сопровождается уменьшением ширины глазной щели в среднем на 1-3мм, причем наибольшая степень сужения глазной щели отмечается на первом этапе хирургического вмешательства. Это можно объяснить значительно большей степенью дозирования,  и более объемным вмешательством на глазодвигательных мышцах, чем на втором и третьем этапах. Особенно важно это помнить при асимметрии глазных щелей для выбора тактики хирургического лечения, т.е. проведения его на том,или ином глазу. Ослабление же (рецессия) глазодвигательных мышц не влияет на ширину глазной щели, или даже несколько ее увеличивает.

Для хирургического лечения птоза применяется либо резекция леватора (для усиления ее функции), либо подвешивающая операция - при отсутствии функции леватора.

При косоглазии и истинном птозе целесообразно первичное проведение хирургического вмешательства по исправлению косоглазия на стороне птоза. Операции устранения косоглазия могут проводиться в несколько этапов (и даже на здоровом глазу) и только после достижения симметричного положения глаз исправляется птоз (либо подвешиванием, либо резекцией леватора).

У больных с косоглазием и ложным птозом также показано первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению вторичного косоглазия (чаще - его гипертропии). При наличии остаточной девиации показано проведение второго этапа операции  на стороне птоза. Поэтапное вмешательство на прямых мышцах вертикального действия у пациентов с ложным птозом сначала здорового, затем (при показаниях) пораженного глаза, приводит к устранению девиации у большинства пациентов (77,7%), либо к незначительной остаточной девиации, не более 5 по Гиршбергу.

Это вмешательство приводит к полному устранению птоза с устранением асимметрии глазных щелей у большинства пациентов (72%), к уменьшению птоза с незначительной асимметрией (до 1-2мм,что соответствует варианту нормы) у 17% пациентов,либо с остаточной асимметрией в ширине глазных щелей более 2 мм у 11%. У больных с ложным птозом операция на верхнем веке по поводу птоза не показана.

У больных с косоглазием и частично-ложным птозом показано, как и при ложном птозе, первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению его вторичного отклонения, (чаще - вертикального) и последующее проведение (при остаточной девиации) второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. После первого этапа операции по поводу косоглазия ширина глазной щели на здоровом глазу уменьшается на 1-2 мм у большинства пациентов (в 61% случаев), при этом ширина глазной щели на стороне птоза (при фиксационном тесте) увеличивается в среднем на 2 мм.

В ряде случаев после второго этапа операции на глазодвигательных мышцах глаза на стороне птоза отмечается уменьшение ширины глазной щели. Это объясняется некоторым перемещением вглубь орбиты оперированного глаза за счет укорочения верхней прямой мышцы. Поэтому у таких пациентов верхнее веко располагается несколько ниже, чем до операции - на 2-4 мм, хотя амплитуда его движения остается прежней. Возможно также, что причиной увеличения птоза является укорочение верхней прямой мышцы относительно леватора.

Наличие горизонтального компонента требует одновременного вмешательства на мышцы горизонтального действия, в связи с чем проводится рецессия одной мышцы или резекция антагониста в зависимости от типа косоглазия (сходящегося или расходящегося) и его степени. При больших углах косоглазия (20 и более) операцию на мышцах вертикального и горизонтального действия проводят в 2-3 этапа. Последующее устранение остаточного птоза у таких больных показано лишь при II-III степенях его выраженности.

При наличии слабо выраженного (I степени) истинного или частично-ложного птоза, с достаточно высокой остротой зрения хирургическая коррекция птоза не показана.

При двустороннем блефароптозе с гипотропией обоих глаз, парезом взора вверх, или офтальмоплегией целесообразно первичное хирургическое вмешательство по ослаблению (рецессии) нижних прямых мышц на обоих глазах, а при наличии остаточной гипотропии - проведение второго этапа операции по усилению (резекции) верхних прямых мышц на обоих глазах; операцию по устранению птоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.