Меланома хороидеи

Код МКБ10 С69.3, 4

Меланома хороидеиПервые сведения о меланоме хориоидеи относятся к 1563 г. (G. Bartisch). Частота выявления увеальной меланомы составляет примерно 5-14 случаев на 1 млн населения ежегодно без каких-либо существенных различий по принадлежности к полу. Опухоль крайне редко выявляется у детей. Преимущественно болеют лица белой расы, редко – темнокожие пациенты. Эпидемиологические исследования подтверждают, что внутриглазная меланома развивается в 2-3 раза чаще на серо-голубых глазах, чем на карих. Меланома хориоидеи – наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная опухоль взрослого населения и составляет 95 % среди всех меланом сосудистого тракта (включая 2% опухолей цилиарного тела и 3% меланом радужки).

Опухоль в хориоидее развивается, как правило, спорадически, в редких случаях можно говорить о генетическом предрасполо­жении. Об этому свитетельствуют хромосомные изменения, найденые у больных увеальной меланомой. Речь идет прежде всего об обнаруженных изменениях в хромосоме 3 (моносомия), хромосомах 6 (структуральные изменения) и 8 (трисомия). Семейные формы меланомы составляют 0,37% среди всех хориоидальных меланом.

В генезе хориоидальной меланомы воз­можны три механизма развития:

  • возникновение её de novo (чаще всего),
  • на фоне предшествующего хориоидального невуса, либо
  • на фоне существующего окулодермального меланоза.

Увеальная меланома начинает свой рост в наружных слоях хориоидеи и представлена, по последним данным, двумя основными типами:

  1. Веретеноклеточным А - характери­зуется почти 15% метастазированием
  2. Эпителиоидным - метастазирование достигает 46,7%.
  3. Смешанная меланома занимает промежуточное место. Прогноз при ней зависит от преобладания веретенообразных или эпителиоидных клеток.

Таким образом, клеточная характеристика при увеальной меланоме явля­ется одним из определяющих факторов прогноза для жизни.

Более половины ме­ланом локализуется постэкваториально (57%), в зоне экватора располагается около 26% и преэкваториально (включая стекловидное тело) - до 17%. Пик заболеваемости увеальной меланомой приходится на возраст 60 лет и развивается по одному из следующих путей:

  • Опухоль протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при осмотре глазного дна по каким-либо другим причинам.
  • Опухолевый процесс сопровождается симптомами, заключающимися в снижении зрения, в метаморфопсии, в дефектах поля зрения, в эпизодах фотопсий в виде блестящих шаров света, мигрирующих по всему полю зрения, развивающихся 2-3 раза в день, чаще проявляющихся при сумеречном освещении.
  • Заболевание выявляется при обращении к окулисту по поводу болей в глазу, вызванных вторичной неоваскулярной глаукомой или увеитами, ассоциированными с распространенной меланомой хориоидеи.

Классификация

  • Т1- проминеция <3мм, диаметр основания < 10мм
  • Т2 - проминеция 3-10 мм, диаметр основания 10-16 мм
  • Т3 – проминеция  >10 мм, диаметр основания >16 мм
  • Т4 – экстрабульбарный рост

  • N0 – нет регионарных метастазов (л/у)
  • N1 – есть регионарный лимфоузел

  • M0 – метастазы отсутствуют
  • M1 – генерализация процесса

Клиника

Меланома хороидеиМеланома хориоидеи растет обычно в виде узла, редко встречается диффузный или чашеобразный характер роста. Опухоль выявляется при офтальмоскопии в 1/3 случаев, более 50 % больных обращают внимание на ухудшение зрительных функций, причем около 26% из них жалуются на фотопсии или морфопсии, и лишь 9 % больных замечают изменения в поле зрения. Приведенные показатели косвенно подтверждают превалирование локализации меланомы в центральном отделе глазного дна. 

Основные офтальмоскопические симптомы

В начальной стадии опухоль представлена небольшим (не более 4-5 pD) округлой формы очагом желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета; на поверхности и вокруг него видны друзы мембраны Бруха. Возможна очаговая пролиферация пигментного эпителия сетчатки. На ранней стадии роста очень трудно дифференцировать маленькую меланому от невуса.

Отличительные признаки маленьких меланом:

  • меланома, как правило, имеет округлую форму с проминенцией;
  • выражены изменения в ретинальном пигментном эпителии;
  • серозная отслойка сетчатки;
  • наличие собственных сосудов опухоли;
  • ангиографические признаки меланомы;
  • наличие отрицательной скотомы.

Дистрофические изменения в пигментном эпителии, локальное появление субретинальной жидкости приводят к развитию кистевидных полостей в прилежащей сетчатке. Таким образом, растущая хориоидальная меланома сопровождается тяжелыми дистрофическими изменениями в прилежащих тканях, которые получили название опухоль-ассоциированной эпителиопатии ретинального пигментного эпителия.

Эти изменения включают в себя:

  • пролиферацию, атрофию и отслойку пигментного эпителия;
  • скопление твердых и мягких друз;
  • дезорганизацию хориокапилляров;
  • смещение базальных слоев в мембране Бруха;
  • кистозную дегенерацию, атрофию и отслойку сетчатки.

Поля оранжевого пигмента, обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки. Прицельное изучение поверхности различных хориоидальных образований показало, что поля оранжевого пигмента могут находиться также на поверхности метастатических опухолей и иногда гемангиом. Окраска липофусцина зависит от природы и цвета подлежащей опухоли. На поверхности пигментированных опухолей липофусцин проявляется оранжевыми полями с неровными, но достаточно четкими контурами (географические контуры). При беспигментных опухолях скопления липофусцина представлены пятнами коричневого или розовато-коричневого цвета. Скопление липофусцина в виде таких пятен нельзя рассматривать как признак, патогномоничный для увеальной меланомы, но все же следует признать, что он встречается чаще всего именно при этой опухоли.

Меланома хороидеиПо мере роста опухоли может меняться ее окраска: она становится более интенсивной (иногда до темно-коричневого цвета) или же остается желтовато-розовой, беспигментной. В опухоли развиваются новообразованные сосуды, хорошо выявляемые при биомикроофтальмоскопии, ФАГ. Сосуды широкие, укороченные, резко деформированные, образуют хаотичную сеть. Ретинальные сосуды над опухолью уплощаются, при проминенции опухоли от 6 мм и более исчезает их параллакс. Тщательная биомикроофтальмоскопия позволяет выявить формирование хориоретинальных шунтов в опухоли, что может послужить источником диагностической ошибки при амеланотической меланоме.

Подобный случай был первоначально расценен J. Shields (1978) как болезнь Гиппеля-Линдау, и только после энуклеации была диагностирована меланома хориоидеи. Рост опухоли обычно сопровождает отслойка сетчатки. Этот симптом возникает в результате транссудации или воспалительной экссудации из сосудов опухоли и хориоидеи. Транссудация появляется при сдавлении одной из вортикозных вен, компрессии хориоидальных сосудов вокруг опухоли или происходит из сосудов самой опухоли вследствие неполноценности их стенок.

Экссудативный выпот следует рассматривать как результат некробиотических изменений в быстрорастущей опухоли. Экссудативный компонент, выраженный в разной степени возникает у 1/3 больных, степень экссудации при этом не зависит от объема опухоли.

Узловая меланома обычно имеет более крутой край, над которым натянута сетчатка и хорошо видно ее неравномерное натяжение ("трещинки"), противоположный край обычно более пологий, отслойка сетчатки над ним более плоская, менее заметная. Увеличение толщины меланомы вызывает серьезные дистрофические изменения в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки, и в конечном счете опухоль, нарушая целость стекловидной пластинки, устремляется под сетчатку. Формируется так называемая грибовидная форма меланомы. Она имеет обычно достаточно широкое основание, узкий перешеек в мембране Бруха и шаровидную головку под сетчаткой.

Кровоизлияния при меланоме хороидеиПри запущенных, больших меланомах можно наблюдать разрыв сетчатки, а гладкая, блестящая, округлой формы поверхность опухоли проминирует в стекловидное тело. В подобных случаях в стекловидном теле можно видеть комплексы опухолевых клеток или дисперсию пигмента. При прорыве мембраны Бруха иногда возникают кровоизлияния, которые или увеличивают отслойку сетчатки, или же могут быть причиной ее внезапного появления.

При юкстапапиллярной локализации меланомы субретинальная экссудация вызывает в ряде случаев появление застойных изменений в диске зрительного нерва, что при беспигментных опухолях иногда ошибочно расценивают как неврит зрительного нерва или, чаще, как односторонний застойный диск зрительного нерва. Диагноз юкстапапиллярной опухоли в подобных случаях весьма затруднителен, особенно при выраженном субретннальном экссудате, поэтому таких больных нередко направляют в нейрохирургические учреждения. А между тем, по данным H.Shammas (1977), юкстапапиллярная меланома имеет склонность прорастать по зрительному нерву практически в 80 % случаев. Принято считать, что при диаметре опухоли более 10 мм имеется опасность выхода меланомы за пределы решетчатой пластинки. Кровоизлияния в ткань опухоли и в прилежащую сетчатку возникают в результате цнркуляторных нарушений в быстрорастущей опухоли. Сопоставление некоторых клинических симптомов с морфологическими изменениями, обнаруженными в энуклеированкых глазах, позволило высказать суждение о том, что этот признак коррелируется со степенью злокачественности меланомы. Как правило, кровоизлияния наблюдаются при активно растущих смешанных и эпителиоидных меланомах.

Косвенные признаки

Отслойка сетчатки может сочетаться с разрывом ее, особенно при опухолях с большими основаниями. Симптом этот, по данным H. Shammas (1977), встречается редко. При центральном расположении меланомы наряду с кистевидным макулярным отеком может наблюдаться центральный дырчатый разрыв

Беспигментная меланома хороидеиСиндром Ирвинга-Гасса встречается чаще при экваториальном расположении меланомы и может быть первым признаком растущей опухоли. В сетчатке над опухолью обычно развиваются воспалительные изменения в виде васкулита, периваскулита. В результате увеличивается проницаемость капилляров, что и приводит к дистантному отеку макулярной области.

Увеит и иридоциклит возникают в результате токсического действия элементов некроза опухоли. Литический некроз обнаруживают у 18 % больных. Первоначально это проявляется перифокальным хориоидитом, распространенным увеитом, иногда склеритом. Проведенные исследования показали, что некротические изменения в веретеноклеточных меланомах морфологически обнаруживаются в 15,4 % случаев, при эпителиоидных и смешанных формах - практически в половине исследованных глаз. Однако клинически у этих больных признаки увеита и иридоциклита наблюдаются только в 2,7 % пораженных глаз, причем это были случаи с большими опухолями, заполняющими не менее половины глаза. Возможно, одной из причин клинического появления воспалительных изменений следует признать размеры опухоли, ее морфологическое строение и объем некротических изменений, возникающих в ней.

Склерит наблюдается еще реже (не более 1,3 %). Обычно его локализация совпадает с зоной роста опухоли. Клинические признаки ничем не отличаются от классических, сопровождаются локальной болезненностью, особенно выраженной при пальпации, смешанной инъекцией в участке поражения, утолщением склеры. Местное применение кортикостероидов купирует воспалительные явления только на короткий срок. Поскольку склерит чаще наблюдается при плоских преэкваториальных меланомах, возникает вопрос - не связан ли механизм его развития с врастанием опухоли во внутренние слои склеры? Как показали исследования, во всех таких случаях рост опухоли ограничивался изменениями в хороидее, а воспалительные изменения имели неспецифический характер. Меланомы, локализующиеся в постэкваториальной зоне, также могут сопровождаться картиной заднего склерита, что затрудняет чрезвычайно диагностику опухоли.

Рубеоз радужки обнаруживается чашще при преэкваториальном расположении опухоли, всегда секторальный, совпадает с зоной локализация опухоли. Предполагается, что одной из причин его возникновения является локальная ишемия сетчатки.

Расширение эписклеральных сосудов можно объяснить нарушением гемодинамики в опухоли, сопровождающимся затруднением оттока крови. Этот симптом свидетельствует о преимущественном росте опухоли в сторону склеры и может быть расценен как предвестник ее эписклерального прорастания.

Гемофтальм иногда является одним из первых признаков растущей опухоли. Такие больные длительное время лечатся медикаментозно, получают рассасывающую терапию. При парамакулярной локализации опухоли гемофтальм и преретинальные кровоизлияния могут симулировать хориоретинапьную дистрофию.

Вторичная глаукома встречается при меланоме хориоидеи в 28-59 % случаев. Патогенез повышения ВГД при меланоме сложен. Вероятно, что в каждом конкретном случае принимает участие не одна, а несколько причин. Одной из них считают закрытие угла передней камеры смещенной кпереди иридохрусталиковой диафрагмой, другой - угол передней камеры закрывается белковыми фракциями, элементами крови, опухолевыми клетками. В развитии внутриглазной гипертензии нельзя полностью исключить роль сдавленной опухолью вортикозной вены, играет роль и рецессия угла передней камеры, которую наблюдают не только при травмах, но и при меланомах хориоидеи.

Гипертензия при этом развивается в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, однако инфильтрации трабекулярной системы опухолевой тканью не обнаруживается. Механизм рецессии угла передней камеры при меланоме остается невыясненным. И тем не менее симптом этот следует учитывать, особенно в случаях одностороннего поражения и при отсутствии травмы глаза в анамнезе. Обнаруженная при гониоскопии односторонняя рецессия угла передней камеры может служить дополнительным признаком растущей меланомы хориоидеи.

Внутриглазная гипертензия при хориоидальной меланоме зависит от размеров опухоли, появление ее обусловлено комплексом причин, возникающих в поздней стадии роста опухоли. К ним относятся застойные изменения в сосудистой оболочке, токсическое действие самой опухоли, оседающих в структурах угла передней камеры продуктов распада опухоли и пигмента. Формирующийся под сетчаткой белковый экссудат смещает кпереди стекловидное тело и хрусталиковую диафрагму. В результате развивается блокада угла передней камеры корнем радужки. Токсическое набухание хрусталика в сочетании с синехиями приводят к формированию нового компонента - зрачкового блока.

Эндофтальмит и панофтальмит развиваются при выраженном некрозе в опухоли, сопровождаются сильными болями в глазу с иррадиацией в одноименную половину головы, отеком и гиперемией век, хемозом. Может появиться экзофтальм в результате токсического отека орбитальной клетчатки. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при распространении меланомы за пределы склеры.

Помутнение хрусталика при меланоме хориоидеи появляется поздно, обычно на фоне гемофтальма, тотальной или субтотальной отслойки сетчатки, повышения офтальмотонуса.

Субатрофия глаза - редкий исход меланомы хориоидеи. Однако возможность существования меланомы в атрофичном глазу следует учитывать при решении вопроса о тактике ведения больного, о выборе метода косметического протезирования.

Экспульсивное кровотечение развивается при выраженном некрозе в большой меланоме, когда на фоне внутриглазной гипертензии нарушается трофика роговицы, развивается бессимптомная язва в ней, происходит перфорация роговицы с кровотечением. Подобная картина наблюдается редко, у престарелых пациентов.

Диффузная (или плоскостная) меланома описана Э. Фуксом в 1882 г.. Эта форма встречается в 7,4 % и чаще начинает свой рост в заднем полюсе глаза, характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, в далеко зашедших случаях может распространяться в цилиарное тело и радужку. Проминенция опухоли мало заметна офтальмоскопически, а по данным УЗИ она не превышает 2,5 мм. При сравнительной офтальмоскопии обоих глаз можно заметить разную степень пигментации глазного дна: при меланоме она более выражена. Для диффузной меланомы типично раннее врастание в зрительный нерв и выход за пределы склеры.

Некротическая меланома как самостоятельная форма встречается в пределах 9-10 %. Клинически опухоль проявляется практически полным отсутствием зрения, выраженным отеком век, красным хемозом. Отмечается смешанная инъекция глаза, небольшой экзофтальм с ограничением движений глаза. Репозиция обычно затруднена. В роговице - грубые дистрофические изменения, может быть изъязвление.

Передняя камера неравномерна, иногда заполнена бурыми массами, кровью. Ткань радужки отечная, резко расширены собственные сосуды. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Причиной появления некротической меланомы является тотальный некроз опухоли. Острое начало некроза, его тотальное распространение вызывает токсико-дистрофические и воспалительные изменения во всех оболочках глаза и тканях орбиты. В подобных случаях гистологически определяют хориоидальную меланому, типирование ее по клеточной характеристике зачастую невозможно.

Морфогенез

Увеальная меланома начинает рост в наружных слоях хориоидеи, состоит из анаплазированных меланоцитов с большим ядром и одним или несколькими ядрышками. По характеру клеток выделяют три типа:

  • веретеноклеточный тип А - удлиненные (типа веретена), нежные клетки, содержат плоское, продолговатое ядро, редко имеются явные митозы;
  • веретеноклеточный тип B - клетки слегка овальные, более полные, ядра тоже овальные, имеют фигуры митозов;
  • эпителиоидные клетки - округлые, могут быть и полигональными, содержат большое количество эозинофильной цитоплазмы, ядра большие, круглые, содержат ядрышки, часты митотические фигуры.

Эпителиоидные клетки имеют более рыхлую межклеточную связь, чем веретеноклеточный тип. Пигмент во всех трех типах клеток может быть выражен в разной степени. Описанные клеточные характеристики позволили G.Callender в 1931 г. предложить классификацию увеальных меланом, которой пользовались офтальмологи более 50 лет. В зависимости от клеточной структуры меланома подразделялась на 6 типов: 

  • веретеноклеточный тип А,
  • веретеноклеточный тип В,
  • фасцикулярный,
  • смешанный,
  • эпителиоидный и
  • некротический.

Как любая классификация, она имеет свои плюсы и минусы. В частности, ее нельзя признать чисто морфологической, так как включенная некротическая меланома диагностируется клинически, а при морфологическом исследовании, как правило, определить клеточную принадлежность такой опухоли из-за массивного некроза не представляется возможным. Было замечено, что оба веретеноклеточных типа и фасцикулярный имеют одинаковый прогноз. 

Стремясь упростить классификацию, М.McLean (1983) выделяет два основных типа меланомы:

  • веретеноклеточный А
    • веретеноклеточный невус, при котором метастазов не бывает
    • веретеноклеточная меланома, характеризующаяся почти 15 % метастазированием
    • смешанная меланома, при которой метастазирование достигает 46,7 %
  • эпителиоидный

Клеточная характеристика при увеальной меланоме является одним из определяющих факторов прогноза для жизни. Кроме того, в меланоме микроскопически обнаруживают "кровяные озера", которые представлены лакунами, лишенными собственной стенки и непосредственно окружены опухолевыми клетками.

"Кровяные озера" B.Kantelip и соавт. (1989) обнаруживали при средних и больших эпителиоидных меланомах. В настоящее время доказано наличие ангиогенного фактора, который вырабатывают клетки опухоли, испытывающие кислородный недостаток. 

Ангиогенный фактор проникает в эпителий прилегающих кровеносных сосудов и стимулирует формирование новых сосудов, появляются предпосылки для активного роста опухоли, увеличивается потенциальная возможность метастазирования. Лимфоцитарная инфильтрация в меланоме наблюдается в разной степени выраженности и расценивается как иммунологический ответ организма на первичную опухоль. Чем более выражена лимфоцитарная инфильтраиия в опухоли, тем благоприятнее прогноз. В оценке прогноза при меланоме большую роль играет цито-морфологическая характеристика. Оценивают размеры ядер, ядрышек, ядерных полей, степень митотического индекса и степень пигментации опухолевых клеток.

Диагностика

Меланома хороидеиДиагноз меланомы устанавливают на основании анализа результатов последовательно выполняемых методов исследования.

Несмотря на редкость семейных форм увеальной меланомы (0,37 %), следует обязательно изучить онкологический анамнез пациента. Необходимо помнить, что меланома хориоидеи может быть одной из составляющих при первично множественной форме рака. В установлении диагноза чрезвычайно важны исследования центрального зрения и периметрия.

Биомикроскопия и биомикроофтальмоскопия, а также прямая и непрямая офтальмоскопии позволяют выявить те симптомы, которые порою бывают определяющими при установлении диагноза меланомы. В случае необходимости контроля за состоянием патологического очага в динамике, равно как и для оценки эффективности лечения, очень важно фотографирование глазного дна. Учитывая возможность мультицентрического роста меланомы в одном глазу, а также появление билатеральных меланом, важным моментом в обследовании больных с увеальной меланомой является тщательная офтальмоскопия обоих глаз по всем меридианам.

Трансиллюминация и диафаноскопия при пигментированных опухолях, как правило, бывают информативны. Необходимо помнить о том, при субретинальных и особенно при субхориоидальных кровоизлияниях трансиллюминация и диафаноскопия могут демонстрировать затемнение склеры или зрачка и результаты исследования окажутся ложно-положительными.

Флюоресцентная ангиография- высокоинформативный метод исследования при меланоме. Общими признаками меланомы хориоидеи следует признать пятнистое окрашивание опухоли, появляющееся в ранней стадии исследования и переходящее в сливную флюоресценцию в венозной фазе с последующим длительным остаточным окрашиванием, наличие собственных сосудов опухоли и флюоресцирующих друз.

Пятнистое окрашивание меланомы встречается в 65 % случаев и зависит от степени пигментации опухоли.

  • Участки гиперфлюоресценции, чередующиеся с зонами гипофлюоресценции, наблюдаются при веретеноклеточных и смешанных меланомах, имеющих минимальные межклеточные просветы.
  • Остаточная слабовыраженная сливная флюоресценция встречается чаще при веретеноклеточных меланомах.
  • При смешанных меланомах интенсивность сливной флюоресценции выражена в большей степени. Иногда остаточная флюоресценция представлена пятнами среднего калибра без тенденции их к слиянию.
  • Характерным для веретеноклеточной меланомы является и сравнительно быстрое ослабление ее свечения.
  • Эпителиоидные меланомы характеризуются первоначальным появлением мелких гиперфлюоресцирующих пятен в ранней артериальной фазе. Интенсивность флюоресценции нарастает и в венозной фазе переходит в сливную, которая сохраняется на протяжении 1 ч.

Собственные сосуды опухоли выявляются в половине случаев при веретеноклеточных и в 1/случаев смешанных меланомах. Существует мнение, что флюоресценцию новообразованных сосудов удается обнаружить при условии сдавления их в дефекте мембраны Бруха. В 2 раза чаше это наблюдается при а мела н этических или слабопигментированных меланомах. Не исключено, что сохранение пигментного эпителия или интенсивная пигментация самой опухоли могут экранировать флюоресценцию нежной, с трудом различимой в обычных условиях, сети собственных сосудов опухоли. Наличие субретинального экссудата не препятствует их выявлению.

Как правило, резко укороченные и деформированные сосуды появляются на ангиограммах в ранней артериальной фазе исследования. По мере распространения краски по ретинальным сосудам все отчетливее выявляется сеть деформированных сосудов, через стенки которых она быстро пропотевает в виде пятен среднего и крупного калибра. Вначале флюоресценция располагается вдоль стенок собственных сосудов опухоли, в венозной фазе исследования после образования сливных полей установить связь флюоресцирующих полей с сосудами опухоли невозможно.

Бордюр из флюоресцирующих друз свидетельствует о прегрессировании опухоли, и чаще они наблюдаются при небольших опухолях (толщиной не более 2 мм) и слабовыраженном экссудате. Наличие большого количества субретинальной жидкости маскирует флюоресценцию друз. Появление плотного субретинального экссудата в части случаев приводит к изменению формы ретинальных сосудов, становятся видимой густая сеть глубоких капилляров сетчатки. Возможность дренирования ретинальными сосудами подлежащей меланомы возможно только при больших опухолях, проминенция которых не менее 7 мм.

Субретинальная экссудация, затруднение кровотока в ретинальных сосудах, образование шунтов между ретинальными и опухолевыми сосудами обусловлены размерами опухоли и не зависят от ее клеточного состава. Использование в качестве красящего вещества индоцианина зеленого дает возможность визуализировать большее количество опухолевых сосудов.

Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать внутриглазную меланому даже при непрозрачных средах. Наличие экскавации в основании опухоли, выявляемое на сканограммах, встречается почти у 58 % больных и не обнаруживается при внутриглазных метастатических опухолях. Число и амплитуда опухолевых эхосигналов находятся в прямой зависимости от структуры опухоли. Формирование в толще опухоли участков повышенной плотности при эхографическом исследовании проявляется эффектом акустической тени. Именно это является причиной ошибочной эхографической диагностики нарушения целости склеры за счет разрушения ее опухолью.

Цветное допплеровское ультразвуковое изображение позволяет прижизненно визуализировать сосудистую сеть меланомы и определять степень ее васкуляризации.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томографияпозволяют обнаружить внутриглазную меланому, определить ее локализацию. Опухоли, расположенные постэкваториально, хорошо визуализируются на томограммах в виде зоны высокой плотности прилежащейщей к склероувеальному кольцу и проминирующейющей в стекловидное тело. Появление на томограммах размытой поверхности свидетельствует о присутствии экссудата. Контрастирование опухоли выявляет снижение плотности меланомы по мере увеличения ее толщины, что можно объяснить образованием зон некроза и кровоизлияний в больших меланомах. 

Дифференциальная диагностика

Условно все заболевания, маскирующиеся под меланому, можно разделить на две большие группы: опухоли и псевдоопухоли (или опухолеподобные заболевания).

Опухоли

  • Гемангиома хориоидеи / сетчатки
  • Ангиоматоз сетчатки
  • Невус
  • Меланоцитома
  • Метастатическая опухоль
  • Злокачественная лимфома
  • Ретинобластома
  • Хористома

Опухолеподобные образования и пороки развития

  • Хроническая гранулема сетчатки
  • Астроцитарная гамартома сетчатки
  • Реактивный глиоз сетчатки (перипапиллярный, преретинальный)
  • Реактивная лимфоидная инфильтрация
  • Хориоидит
  • Серозная / регматогенная / геморрагическая отслойка сетчатки
  • Синильная дисциформная дегенерация
  • Миелиновые волокна
  • Сублюксированная cataracta nigra
  • Саркоидоз
  • Центральный серозный хориоретинит
  • Врожденная / реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки
  • Субретинальное / субхориоидальное кровоизлияние, кровоизлияние к хориоидею, гемофтальм
  • Задний или передний склерит
  • Врожденная колобома хориоидеи

Лечение

До решения вопроса о характере лечения больной с увеальной меланомой должен быть тщательно обследован с целью исключения метастазов. Следует помнить, что при первичном обращении к офтальмологу гематогенные метастазы обнаруживают у 2-6,5 % больных с большими опухолями и у 0,8 % с маленькими меланомами.

Планирование лечения определяется целым комплексом факторов.

  • Размеры опухоли, по которым J.Shields (1983) классифицирует меланому на маленькие, средние и большие.
    • Маленькой считают опухоль, имеющую высоту до 3 мм, максимальный диаметр - до 10 мм.
    • К средней относят опухоль с элевацией от 3 до 5 мм и максимальным диаметром от 10 мм, но не более 15 мм.
    • Большая меланома имеет высоту более 5 мм, максимальный диаметр - более 15 мм. 
  • Распространение меланомы внутри глаза и за его пределами. При этом учитывают распространение опухоли на смежные ткани (состояние мембраны Бруха, сетчатки, цилиарного тела), выход опухоли за пределы склеры.
  • Локализация меланомы: юкстапапиллярная или перипапиллярная, распространение на макулярную область, в зоне экватора или преэкваториально.
  • Состояние зрительных функций пораженного и парного глаза
  • Планируемые осложнения.
  • Возраст больного и его соматическое состояние.
  • Важным моментом при выборе лечения является ожидание больным терапевтического эффекта, имеет ли пациент желание добиться разрушения опухоли или же приоритетом он считает восстановление или сохранение имеющегося зрения.

Система лечения, используемая в настоящее время при увеальных меланомах, может быть представлена как органосохранное лечение

  • ламеллярная склероувеэктомия, эндорезекция опухоли
  • транссклеральное разрушение опухоли (брахитерапия, гипертермия, наружное облучение)
  • транспупиллярное разрушение (лазеркоагуляция, термотерапия)

Органосохранное лечение возможно при меланомах преэкваториальной локализации, достигающих в наибольшем диаметре 10 мм и выстоящих в стекловидное тело не более 5 мм. При постэкваториальном расположении органосохранное лечение можно планировать при опухолях, не превышающих 13-14 мм в наибольшем диаметре, а по высоте достигающих 6,5 мм.

Методика

Показания

Противопоказания

Техника

Осложнения

Разрушающая лазеркоагуляция

  • толщина опухоли до 1мм,
  • постэкваториальная локализация
  • отслойка сетчатки,
  • толщина опухоли более 1 мм,
  • экссудация,
  • гемофтальм

Коагуляты наносятся черепицеобразно, перекрывая друг друга на 1/3. Диаметр пятна 500 мкр. Экспозиция 0,5сек. Мощность от 500 до 700 мвт.

  • субретинальные кровоизлияния.
  • взрывной эффект

Брахитерапия

  • единственный опухолевый очаг;
  • наибольший диаметр опухоли (основание) не превышает 15 мм;
  • высота опухоли не превышает 6 мм, в случаях парапапиллярной локализации – 5 мм;
  • опухоль, прилегая к ДЗН, не охватывает его более чем на 1/3 его диаметра;
  • офтальмоскопически и по данным В-скана отсутствует инвазия в склеру, ДЗН;
  • среды прозрачные (для осуществления контроля за резорбцией опухолевой ткани)
  • диффузный характер роста опухолевой ткани;
  • наличие двух и более узлов опухоли;
  • размеры опухоли превышают допустимые;
  • наличие отдаленных метастазов;
  • повышение внутриглазного давления, когда имеет место открытоугольная или закрытоугольная глаукома,
  • вторичная глаукома;
  • опухоль охватывает ДЗН более чем на 1/3
  • опухоль врастает в ДЗН;
  • острые воспалительные заболевания глаз и придаточного аппарата глаза;
  • психические заболевания
  • Трансиллюминационным путем или с помощью непрямой офтальмоскопии выводится на склеру проекция основания опухоли. Производится маркировка границ опухоли.
  • Шаблон, состоящий из пластикового контейнера или металлической пластинки с "ушками", устанавливается точно над отмаркированными границами основания опухоли и подшивается к склере.
  • После того, как произведен контроль соответствия положения шаблона аппликатора, петли над ушками затягиваются, и затем устанавливается сам радиоактивный аппликатор.
  • Аппликатор извлекается после того, как опухоль получит адекватную лучевую дозу, продолжительность облучения, при этом, колеблется между 3 -7 днями. Необходимая лучевая доза на верхушку опухоли составляет примерно 80 Грэй. Регрессия опухоли начинается спустя 1-2 месяца после лечения и продолжается в течение нескольких лет.

 

  • ретинопатия,
  • папиллопатия,
  • геморрагии в стекловидное тело,
  • катаракта,
  • неоваскулярная глаукома
  • рецидивы опухоли.

Протонотерапия

(позволяет распределить лучевую дозу более гомогенно, чем при брахитерапии)

Опухоли, при которых брахитерапия невозможна из-за больших размеров или задней локализации, при которой невозможно установить аппликатор

 

  • Производится радиографическая маркировка положения опухоли радиоактивными танталовыми метками, которые подшиваются к склере.
  • Пациент усаживается в механическое кресло с фиксатором головы (голова при этом строго фиксируется и иммобилизуется).
  • Производится фиксация положения глаза (пациента просят смотреть на фиксационную метку)
  • В течение 5 дней дается 4 фракции радиотерапии

Осложнения зависят от размера опухоли и локализации, а также от ее приближенности к ДЗН и к фовеоле. Они включают выпадение ресниц, депигментацию кожи век, каналикулиты с эпифорой, постлучевые конъюнктивиты с кератинизацией, кератиты, макулопатию, оптическую нейропатию, экссудативную отслойку и неоваскулярную глаукому. Местные рецидивы опухоли редки.

Транспупиллярная термотерапия

Селективные маленькие, пигментированные опухоли, особенно те, что близко расположены к ДЗН и к фовеа.

Проминенция опухоли не более 3 мм и основание не более 6- 8мм, расположенные парацентрально, юкстапапиллярно.

 

  • Наносят 1-мин аппликаций 3 мм пятном излучения с помощью диодного лазера по всей поверхности опухоли, ориентируясь при этом на мощность излучения, при которой цвет опухоли становится белым по истечении 45 секунд.
  • Для профилактики роста опухоли из-под рубца вокруг ее видимых границ наносят кольцо коагулятов шириной в 2 мм.
  • рецидивы опухоли,
  • сосудистая окклюзия,
  • неоваскуляризация
  • макулопатия

 Энуклеация

  • Опухоли более 8-10мм в толщине и более 16мм в основании
  • Диссеминация опухолевых клеток в структуры глаза
  • Вторичная глаукома
  • Непрозрачные среды (гемофтальм, катаракта)
  • Экстрабульбарный рост
  • Юкстапапиллярное расположение опухоли

 

 

 

Экзентерация (удаление глазного яблока со всем орбитальным содержимым) производится в случаях, когда вовлечение орбиты в неопластический процесс невозможно остановить с помощью радиотерапии или удалением глазного яблока в едином блоке с выступающим эпибульбарным узлом опухоли.

СкачатьДополнительный контент
Для скачивания архива необходимо вступить в нашу группу ВКонтакте.