Синдром сухого глаза

Синдром сухого глазаСиндром сухого глаза - это комплексное заболевание, возникающее вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости, которая формирует на поверхности глаза слезную пленку.

В последние годы в офтальмологической практике все больше внимания уделяют проблемам диагностики и лечения синдрома «сухого глаза», что связано с неуклонным ростом распространенности данной патологии. Частота его встречаемости составляет от 5 до 25% от числа всех первичных обращений к офтальмологу. У женщин встречается существенно чаще. 

Этиология

  • возрастные изменения слезопродукции и состава слезы
  • хирургические операции на роговице (в том числе лазерные рефракционные операции, такие как фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и ЛАЗИК)
  • длительное ношение контактных линз
  • воздействие негативных факторов внешней среды, таких как кондиционирование воздуха (в офисе, автомобиле, самолёте), воздействие пыли, дыма, смога, яркого солнца, сильного ветра и др.
  • работа на компьютере - основная причина развития заболевания у лиц молодого возраста (за счёт значительного снижения мигательных движений и повышения испаряемости слёзной плёнки)
  • перенесенные воспалительные заболевания глаз; 
  • первичный и вторичный синдром Сьегрена: сухой кератоконъюнктивит при первичном синдроме сочетается с нарушением функции слюнных желез, при вторичном – с различными системными заболеваниями;
  • деструкция ткани слезной железы опухолями, саркоидами или в результате хронического воспаления (псевдотумор, дистиреоидная офтальмопатия)
  • дисфункция мейбомиевых желез, в результате которой нарушается стабильность слезной пленки
  • отсутствие слезных желез, врожденное или в результате экстирпации
  • блокада выводящих канальцев слезных желез в результате рубцевания конъюнктивы
  • неполное смыкание век или чрезмерное открытие глазной щели в результате рубцового или паралитического поражения различного генеза, офтальмопатии и буфтальма; 
  • нарушение иннервации слезной железы при поражениях лицевого нерва, рассеянном склерозе и др.;
  • длительное применение некоторых фармакологических препаратов (α- и β-адреноблокаторов, антидепрессантов, адреномиметиков, оральных контрацептивов и др.), в т.ч. глазных капель (тимолол, дикаин, атропин, гоматропин, скополамин). 

Патогенез

Патогенез возникновения синдрома связан с нарушением продукции слезной жидкости. Известно, что 95% слезной жидкости вырабатывается основной слезной железой, также постоянная секреция слезы осуществляется дополнительными слезными железами Краузе и Вольфринга. При открытой глазной щели слезная жидкость образует на поверхности глаза так называемую слезную пленку, толщина которой составляет 6–12 мкм. 

Слёзная пленкаСлезная пленка является подвижной структурой, состоящей из 3 слоев.

  1. Эпителиальную поверхность роговицы и конъюнктивы покрывает муциновый слой, который вырабатывается бокаловидными клетками конъюнктивы, придает первично гидрофобному эпителию гидрофильные свойства и способствует его прочному соединению с водянистым слоем слезной пленки.
  2. Второй, водянистый слой занимает 90% толщины всей пленки и выполняет функцию снабжения роговицы кислородом, способствует механическому вымыванию инородных тел и отмирающих эпителиальных клеток, а также благодаря содержащимся в нем лизоциму и антителам является важным компонентом антимикробной защиты.
  3. Третий, внешний липидный слой, вырабатываемый мейбомиевыми железами, а также, возможно, железистыми клетками Цейса и Моля, служит для создания гидрофобного барьера, препятствующего испарению водного слоя и теплоотдаче. Липидный слой придает гладкость внешней поверхности СП, что способствует правильному преломлению лучей света данной оптической средой. 

 

Нарушение механизма нормального функционирования и дестабилизация слезной пленки приводят к развитию синдрома сухого глаза, связанного с дефицитом слезы или увеличением ее испарения, что влечет за собой поражение интерпальпебральной поверхности глаза и ассоциируется с симптомами дискомфорта. В современном мире наиболее частыми этиологическими факторами являются хирургическая лазерная коррекция зрения и длительное ношение контактных линз. У пациентов во время эксимерлазерных операций происходит пересечение нервных волокон роговицы, что приводит к изменению функционирования рефлекторной дуги слезообразования на уровне роговица – тройничный нерв – слезная железа. 

Впоследствии изменение профиля роговицы и снижение ее чувствительности приводят к урежению мигательных движений, что вызывает нарушение распределения слезной пленки по поверхности глазного яблока, повышает ее испаряемость и нарушает стабильность.

Нарушение стабильности, связанное с изменением состава слезной жидкости, приводит к появлению после операции эпителиопатий роговицы, которые характеризуются появлением поверхностных точечных участков подсыхания эпителия. В результате происходят снижение остроты зрения, ухудшение субъективных ощущений пациентов в послеоперационном периоде и, соответственно, снижение качества жизни. 

Другим важным дополнительным фактором развития синдрома сухого глаза является длительное закапывание антибактериальных и противовоспалительных препаратов после оперативного вмешательства.

Токсическое действие консервантов, входящих в состав подавляющего количества глазных капель, с одной стороны, приводит к разрушению липидного компонента, ускоряя испаряемость прекорнеальной пленки, с другой стороны, индуцирует гибель бокаловидных клеток, снижая слезопродукцию.

Симптоматика

  • ощущение рези, жжения, инородного тела в глазу,
  • плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха,
  • ухудшение зрительной работоспособности к вечеру,
  • светобоязнь,
  • колебания остроты зрения в течение рабочего дня,
  • ощущение сухости в глазу,
  • болевая реакция при закапывании капель
  • на ранних стадиях заболевания одним из симптомов может быть компенсаторное слезотечение, связанное с рефлекторным увеличением слезопродукции в ответ на раздражение глаз
  • возможно "затуманивание" зрения, связанное с тем, что в слёзной плёнке на поверхности глаза образуются разрывы.

Диагностика

Тест ШирмераОбследование пациента базируется на традиционных клинических методах и в особых (сомнительных) случаях дополняется специальными функциональными пробами.

Например, величину слёзопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм.

 

Стабильность слёзной плёнки  по времени её разрыва определяют с помощью пробы Норна. После закапывания флюоресцеина наблюдают в синем свете окрашенную поверхность и отмечают время появления тёмных пятен (это и есть разрыв слёзной плёнки). Между последним миганием и появлением первого тёмного пятна должно в норме пройти 10 секунд и более. Уменьшение этого времени особенно характерно для повышенной испаряемости слезы при нарушении липидного слоя.

Лечение

Полиэтиологичность синдрома определяет соответствующие подходы к лечению данной патологии, основанные на возможной коррекции факторов, приводящих к дисфункции и дестабилизации слёзной пленки, .

На практике замещение дефицита слёзной жидкости и стабилизация слёзной пленки заключается в использовании искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и создание условий для уменьшения оттока слёзной жидкости из конъюнктивальной полости.

Итак, первый этап лечения – слёзозаместительная терапия с использованием капель, различающихся вязкостью и химическим составом. В этом качестве широко используется линейка препаратов Систейн (Систейн ультра, систейн гель, систейн баланс), которые обычно закапываются 3-4 раза на протяжении дня. 

Глазные капли Систейн ультра предназначены для пациентов с дефицитом водного и муцинового компонентов слёзной плёнки, вещества, входящие в их состав, взаимодействуя между собой, образуют «интеллектуальную» полимерную систему, которая может менять свою консистенцию от жидкости с малой вязкостью до геля. После инстилляции Систейн ультра адаптируется к особенностям слезы конкретного человека и создаёт на поверхности глаза необходимую консистенцию препарата. 

Систейн Гель более густой консистенции, что обеспечивает продолжительный эффект. По мнению большинства пациентов он удобен для ночного применения. Используется преимущественно у лиц с более выраженными проявлениями синдрома «сухого глаза». Но эти капли нельзя закапывать на контактные линзы – их используют до надевания и после снятия контактных линз.

Глазные капли Систейн баланс специально разработаны для пациентов с дисфункцией сальных (мейбомиевых) желёз. Систейн балансготовящийся на масляной основе, пломбирует повреждённые участки в липидном слое и удерживает увлажняющие компоненты (функция пломбы).

На современном фармацевтическом рынке существует большой выбор препаратов искусственной слезы с содержанием различных активных ингредиентов. Важной проблемой при приеме слезозаместительных препаратов являются возникающие токсико-аллергические реакции, которые вызываются в основном консервантами, входящими в состав большинства глазных капель.

Оптимальный слезозаместительный препарат должен максимально соответствовать физико-химическим свойствам натуральной слезы, не обладая при этом токсическими и/или аллергенными свойствами. Наиболее близки к такому составу препараты гиалуроновой кислоты (ГК).

ГК является гликозаминогликаном – веществом, которое входит в состав тканей организма (соединительной, эпителиальной, нервной), выполняет функцию основного компонента внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических жидкостях и играет важную роль в гидродинамике многих тканей. ГК синтезируется эпителиальными клетками роговицы и входит в состав слезной жидкости, придавая ей вязкость, эластичность и обеспечивая ее нормальное функционирование. ГК связывает молекулы воды, что способствует замедленному испарению последней из раствора, тем самым удлиняется терапевтический эффект препарата. Также ГК обладает физическим сходством с муцином, что позволяет ей хорошо адгезироваться к муциновому слою прекорнеальной пленки и оставаться там длительное время.

Учитывая положительное действие ГК на функционирование СП, слезозаместительная терапия на основе данного вещества является оптимальной. 

Препараты линии Визмед содержат ГН сбалансированной молекулярной массы, полученный в результате бактериальной ферментации и дальнейшей высокотехнологической очистки. Существует 4 лекарственные формы: Визмед, Визмед гель, Визмед лайт и Визмед мульти. Важно отметить, что Визмед (0,18% ГН) и Визмед гель (0,3% ГН) выпускаются в форме монодоз в тюбиках-капельницах и не содержат консервантов, которые способны вызывать токсико-аллергические реакции. Визмед создает на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени СП, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения. 

При регулярном применении искусственных слёз можно добиться хорошего увлажнения поверхности глаза. Обычно инстилляции слёзозаменителей осуществляются 1-4 раза в день (например Офтагель). При длительной терапии, ношении контактных линз или при склонности к аллергическим реакциям предпочтительнее препараты без консерванта в составе.

Применение капель целесообразно сочетать с ежедневной гигиеной век (массаж, использование гипоаллергенного блефагеля и др.). При ношения контактных линз препараты желательно закапывать до одевания и после снятия линзы.

Следующий этап – (хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слёзной жидкости) используют при неэффективности  медикаментозной терапии либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Таким приёмом создаётся механическая задержка слёзной жидкости в конъюнктивальном мешке в надежде тем самым покрыть её недостаток. Наиболее доступным способом закрытия слёзоотводящих путей служит их закупорка с помощью специальных силиконовых пробочек. 

Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временного закрытия слёзных канальцев с помощью рассасывающегося коллагена. Если после такого перекрытия оттока слезы по слёзным канальцам признаки высыхания глазной поверхности уменьшаются, то постоянное блокирование слёзоотводящих путей целесообразно.

Определённое значение имеет и соблюдение диеты, богатой витамином А. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, печени (особенно рыб и морских животных), моркови, сладком перце, облепихе, шиповнике, зелёном луке, петрушке, щавеле и др.