Синдром сухого глаза

• Этиология
• Классификация
• Патогенез
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение

Синдром сухого глаза - это комплексное заболевание, возникающее вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости, которая формирует на поверхности глаза слезную пленку. Также Бржеский В.В. назвал ССГ комплексом признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.

Согласно отчету международной рабочей группы по изучению ССГ в 2007 году ( DEWS, International Dry Eye Work Shop) термин синдром «сухого глаза» был определен как «многофакторное заболевание слезной пленки и глазной поверхности, которая проявляется симптомами дискомфорта, визуальными нарушениями и нестабильностью слезной пленки, с потенциальной возможностью повреждения поверхности глаза. Болезнь сопровождается повышением осмолярности слезной жидкости, нарушением и воспалением глазной поверхности».

Распространенность данного синдрома в настоящее время достигает 30%-45% среди офтальмологических больных, при этом в 5 раз чаще ССГ обнаруживается у женщин и встречается в 65,5% случаев. Об актуальности проблемы синдрома «сухого глаза» свидетельствуют многочисленные и продолжающиеся исследования по изучению этиологии, факторов риска, механизмов развития и терапии ССГ.

Широкое распространение компьютеров, кондиционеров, бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств, обуславливают высокую частоту возникновения роговично-конъюнктивального ксероза. Учитывая, что население земного шара стареет, продолжительность жизни увеличивается, то и значение ССГ в клинической практике офтальмолога будет расти.

Значительный рост числа пациентов с синдромом «сухого глаза», и возникновение у них типичных жалоб таких как: ощущение сухости и инородного тела в глазах, слезотечение, быстрое утомление глаз, жжение, значительно ухудшает как психическое, так и физическое состояние
пациентов, что влечет за собой существенное снижение их «качества жизни». С каждым годом увеличивается число больных с тяжелым течением и неблагоприятным исходом ССГ. Исходя из этого синдром «сухого глаза» на сегодняшний день следует считать социально-значимой проблемой.

Этиология

• возрастные изменения слезопродукции и состава слезы
• хирургические операции на роговице (в том числе лазерные рефракционные операции, такие как фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и ЛАЗИК)
• длительное ношение контактных линз
• воздействие негативных факторов внешней среды, таких как кондиционирование воздуха (в офисе, автомобиле, самолёте), воздействие пыли, дыма, смога, яркого солнца, сильного ветра и др.
• работа на компьютере - основная причина развития заболевания у лиц молодого возраста (за счёт значительного снижения мигательных движений и повышения испаряемости слёзной плёнки)
• перенесенные воспалительные заболевания глаз;
• первичный и вторичный синдром Сьегрена: сухой кератоконъюнктивит при первичном синдроме сочетается с нарушением функции слюнных желез, при вторичном – с различными системными заболеваниями;
• деструкция ткани слезной железы опухолями, саркоидами или в результате хронического воспаления (псевдотумор, дистиреоидная офтальмопатия)
• дисфункция мейбомиевых желез, в результате которой нарушается стабильность слезной пленки
• отсутствие слезных желез, врожденное или в результате экстирпации
• блокада выводящих канальцев слезных желез в результате рубцевания конъюнктивы
• неполное смыкание век или чрезмерное открытие глазной щели в результате рубцового или паралитического поражения различного генеза, офтальмопатии и буфтальма;
• нарушение иннервации слезной железы при поражениях лицевого нерва, рассеянном склерозе и др.;
• длительное применение некоторых фармакологических препаратов (α- и β-адреноблокаторов, антидепрессантов, адреномиметиков, оральных контрацептивов и др.), в т.ч. глазных капель (тимолол, дикаин, атропин, гоматропин, скополамин).

Классификация

• По этиологии различают:
  • синдромальный "сухой глаз";
  • симптоматический "сухой глаз", который сопутствует:
    • некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения;
    • отдельным гормональным нарушениям;
    • ряду соматических заболеваний;
    • местному и энтеральному приему некоторых лекарственных средств;
    • авитаминозу A;
  • артефициальный синдром "сухого глаза".
• По патогенезу различают заболевание:
  • с сокращением объема основной слезопродукции;
  • с дестабилизацией слезной пленки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения;
  • с комбинированным воздействием вышеперечисленных факторов.
• По степени тяжести синдром "сухого глаза" бывает:
  • с легким течением (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, с минимальным снижением стабильности слезной пленки);
  • средней тяжести (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности слезной пленки);
  • с тяжелым течением (рецидивирующая эрозия роговицы, "сухой" кератоконъюнктивит, "нитчатый" кератит);
  • с крайне тяжелым течением (ксеротическая язва роговицы, рубцовый ксероз (глазной рубцующий пемфигоид, трахома и др.), паренхиматозный ксероз и кератомаляция на почве дефицита витамина А).

Клинические формы вторичного сухого глаза:

• сухой кератоконъюнктивит после воспалительных заболеваний глаз
• симптоматический сухой глаз после рефракционной хирургии
• транзиторный сухой глаз после кератопластики
• сухой глаз после ношения контактных линз
• сухой глаз при ожоговом ксерозе
• сухой глаз при дистрофиях роговицы
• сухой глаз при аллергическом конъюнктивите

Патогенез

Патогенез синдрома сухого глаза представляет собой порочный круг. Снижение слезопродукции и повышение испаряемости слёзной плёнки ведут к уменьшению объема жидкости в конъюнктивальной полости, и параллельно происходит увеличение осмолярности слезы. При этом из клеток эпителия роговицы и конъюнктивы вода переходит в слезную пленку по градиенту осмолярности. Следствием этого является высушивание и повреждение этих клеток, развитие воспаления в тканях глазной поверхности и оксидативный стресс. Из-за воспаления бокаловидные клетки конъюнктивы вырабатывают меньше муцина, что, в свою очередь, усугубляет патологию глазной поверхности и способствует развитию синдрома сухого глаза.

Нарушение механизма нормального функционирования и дестабилизация слезной пленки приводят к развитию синдрома сухого глаза, связанного с дефицитом слезы или увеличением ее испарения, что влечет за собой поражение интерпальпебральной поверхности глаза и ассоциируется с симптомами дискомфорта. В современном мире наиболее частыми этиологическими факторами являются хирургическая лазерная коррекция зрения и длительное ношение контактных линз. У пациентов во время эксимерлазерных операций происходит пересечение нервных волокон роговицы, что приводит к изменению функционирования рефлекторной дуги слезообразования на уровне роговица – тройничный нерв – слезная железа.

Впоследствии изменение профиля роговицы и снижение ее чувствительности приводят к урежению мигательных движений, что вызывает нарушение распределения слезной пленки по поверхности глазного яблока, повышает ее испаряемость и нарушает стабильность.

Нарушение стабильности, связанное с изменением состава слезной жидкости, приводит к появлению после операции эпителиопатий роговицы, которые характеризуются появлением поверхностных точечных участков подсыхания эпителия. В результате происходят снижение остроты зрения, ухудшение субъективных ощущений пациентов в послеоперационном периоде и, соответственно, снижение качества жизни.

Другим важным дополнительным фактором развития синдрома сухого глаза является длительное закапывание антибактериальных и противовоспалительных препаратов после оперативного вмешательства.

Токсическое действие консервантов, входящих в состав подавляющего количества глазных капель, с одной стороны, приводит к разрушению липидного компонента, ускоряя испаряемость прекорнеальной пленки, с другой стороны, индуцирует гибель бокаловидных клеток, снижая слезопродукцию.

Симптоматика

• ощущение рези, жжения, инородного тела в глазу,
• плохая переносимость ветра, дыма, кондиционированного воздуха,
• ухудшение зрительной работоспособности к вечеру,
• светобоязнь,
• колебания остроты зрения в течение рабочего дня,
• ощущение сухости в глазу,
• болевая реакция при закапывании капель
• на ранних стадиях заболевания одним из симптомов может быть компенсаторное слезотечение, связанное с рефлекторным увеличением слезопродукции в ответ на раздражение глаз
• возможно "затуманивание" зрения, связанное с тем, что в слёзной плёнке на поверхности глаза образуются разрывы.

Диагностика

В диагностике ССГ используют клинические и функциональные методы исследования, данные анамнеза, биомикроскопию век и глазной поверхности, для проведения которой применяют витальные красители (флюоресцеина, бенгальского розового, лиссаминового зеленого), оценку слезопродукции (суммарной, основной), высоты слезного мениска и стабильности прекорнеальной пленки и др. (осмолярность слезы, кристаллография). На основе современных цифровых технологий создаются системы анализа стабильности слезной пленки (TSAS). Тест Ширмера I, оценивающий суммарную слезопродукцию, прост в выполнении, экономичен и доступен, поэтому широко используется офтальмологами в ежедневной практике для диагностики ССГ.

Тест Ширмера проводится с помощью тонкой полоски фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм.

Стабильность слёзной плёнки по времени её разрыва определяют с помощью пробы Норна. После закапывания флюоресцеина наблюдают в синем свете окрашенную поверхность и отмечают время появления тёмных пятен (это и есть разрыв слёзной плёнки). Между последним миганием и появлением первого тёмного пятна должно в норме пройти 10 секунд и более. Уменьшение этого времени особенно характерно для повышенной испаряемости слезы при нарушении липидного слоя.

Лабораторные исследования

• Цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы проводят при синдроме "сухого глаза", в патогенезе которого имеет значение состояние бокаловидных клеток конъюнктивы. Количество таких клеток у больных с ксерозом, развившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Кроме того, у пациентов с синдромом "сухого глаза" можно обнаружить отмершие эпителиальные клетки, а при тяжелом ксерозе - даже кератинизированные эпителиальные клетки
• Импрессионное цитологическое исследование конъюнктивы показано в тех же случаях, что и исследование соскоба с конъюнктивы. Клетки эпителия конъюнктивы не получают путем соскоба, а берут с прижатых и вдавленных в конъюнктиву фильтрующих материалов на основе ацетата целлюлозы.
• Иммунологическое исследование крови и слезной жидкости позволяет оценить состояние системного и местного иммунитета и назначить патогенетически целесообразную иммунотерапию больным с синдромом "сухого глаза".
• Кристаллография слезной жидкости помогает установить характер патологического процесса, происходящего в глазу (острое или хроническое воспаление, аллергия, дистрофия и т.п.).

Инструментальные исследования

• Тиаскопия позволяет дополнить сведения о состоянии слезной пленки благодаря неинвазивной оценке ее стабильности и толщины липидного слоя.
• Исследование осмолярности слезной жидкости (с помощью микроосмометра) позволяет оценить возможность вторичного высыхания поверхности глазного яблока, которое происходит при осмолярности слезы 312 мОсм/л и более.

Показания для консультации других специалистов

• Ревматолог: подозрение на синдром Съегрена.
• Эндокринолог: сахарный диабет или другие эндокринные дисфункции.
• Гинеколог: женщины с климактерическим синдромом.
• Стоматолог: признаки "сухого рта".
• Дерматолог и аллерголог: атопический или себорейный дерматит, розовые угри, экзема, де

Лечение

Полиэтиологичность синдрома определяет соответствующие подходы к лечению данной патологии, основанные на возможной коррекции факторов, приводящих к дисфункции и дестабилизации слёзной пленки. 

На практике замещение дефицита слёзной жидкости и стабилизация слёзной пленки заключается в использовании искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и создание условий для уменьшения оттока слёзной жидкости из конъюнктивальной полости.

Учитывая, что консервант в составе глазных капель сам по себе может вызвать развитие синдрома сухого глаза, применение препаратов искусственной слезы, содержащих консерванты, а особенно бензалкония хлорид, отходит на второй план. Некоторые фирмы производят препараты с консервантами, которые теоретически полностью разлагаются в конъюнктивальной полости при их закапывании. Но следует отметить, что в реальности это происходит только в случае наличия достаточного количества слезы, а у пациентов с синдромом сухого глаза это не всегда так.

Итак, первый этап лечения – слёзозаместительная терапия с использованием капель, различающихся вязкостью и химическим составом. В этом качестве широко используется линейка препаратов Систейн, которые обычно закапываются 3-4 раза на протяжении дня.

Глазные капли Систейн ультра предназначены для пациентов с дефицитом водного и муцинового компонентов слёзной плёнки, вещества, входящие в их состав, взаимодействуя между собой, образуют «интеллектуальную» полимерную систему, которая может менять свою консистенцию от жидкости с малой вязкостью до геля. После инстилляции Систейн ультра адаптируется к особенностям слезы конкретного человека и создаёт на поверхности глаза необходимую консистенцию препарата.

Как известно, муциновый компонент призван удерживать стабильную СП на первично гидрофобной глазной поверхности. При ксерозе глазной поверхности, связанным с дефицитом муцинового компонента СП, помимо заместительной терапии пациенты нуждаются в дополнительной медикаментозной стимуляции продукции муцина бокаловидными клетками Бехера конъюнктивы. Как известно, дифференцировка их осуществляется под воздействием производных витамина А. С этой целью, в клинике используется безконсервантное средство ВитА-ПОС, содержащее в 1 г 250 МЕ ретинола пальмиата на мазевой основе. Использование средства ВитА-ПОС одновременно с препаратом «искусственной слезы» в комплексном лечении больных с ССГ и дефицитом муцинового компонента СП (синдром Съегрена, перименопауза, рубцующий пемфигоид) позволяет ускорить купирование симптомов муцинодефицита, повысить стабильность СП и индекс слезного мениска.

Систейн Гель более густой консистенции, что обеспечивает продолжительный эффект. По мнению большинства пациентов он удобен для ночного применения. Используется преимущественно у лиц с более выраженными проявлениями синдрома «сухого глаза». Но эти капли нельзя закапывать на контактные линзы – их используют до надевания и после снятия контактных линз.

Глазные капли Систейн баланс специально разработаны для пациентов с дисфункцией сальных (мейбомиевых) желёз. Систейн баланс, готовящийся на масляной основе, пломбирует повреждённые участки в липидном слое и удерживает увлажняющие компоненты (функция пломбы).

На современном фармацевтическом рынке существует большой выбор препаратов искусственной слезы с содержанием различных активных ингредиентов. Важной проблемой при приеме слезозаместительных препаратов являются возникающие токсико-аллергические реакции, которые вызываются в основном консервантами, входящими в состав большинства глазных капель.

Оптимальный слезозаместительный препарат должен максимально соответствовать физико-химическим свойствам натуральной слезы, не обладая при этом токсическими и/или аллергенными свойствами. Наиболее близки к такому составу препараты гиалуроновой кислоты (ГК).

ГК является гликозаминогликаном – веществом, которое входит в состав тканей организма (соединительной, эпителиальной, нервной), выполняет функцию основного компонента внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических жидкостях и играет важную роль в гидродинамике многих тканей. ГК синтезируется эпителиальными клетками роговицы и входит в состав слезной жидкости, придавая ей вязкость, эластичность и обеспечивая ее нормальное функционирование. ГК связывает молекулы воды, что способствует замедленному испарению последней из раствора, тем самым удлиняется терапевтический эффект препарата. Также ГК обладает физическим сходством с муцином, что позволяет ей хорошо адгезироваться к муциновому слою прекорнеальной пленки и оставаться там длительное время.

Учитывая положительное действие ГК на функционирование СП, слезозаместительная терапия на основе данного вещества является оптимальной.

Препараты линии Визмед содержат ГН сбалансированной молекулярной массы, полученный в результате бактериальной ферментации и дальнейшей высокотехнологической очистки. Существует 4 лекарственные формы: Визмед, Визмед гель, Визмед лайт и Визмед мульти. Важно отметить, что Визмед (0,18% ГН) и Визмед гель (0,3% ГН) выпускаются в форме монодоз в тюбиках-капельницах и не содержат консервантов, которые способны вызывать токсико-аллергические реакции. Визмед создает на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени СП, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения.

При регулярном применении искусственных слёз можно добиться хорошего увлажнения поверхности глаза. Обычно инстилляции слёзозаменителей осуществляются 1-4 раза в день (например Офтагель). При длительной терапии, ношении контактных линз или при склонности к аллергическим реакциям предпочтительнее препараты без консерванта в составе.

Капли Хилабак и Теалоз —  содержат уникальное вещество трегалоза. Встраиваясь между полярными группами фосфолипидов клеточных мембран, молекулы трегалозы предотвращают перфорацию мембран и потерю воды клетками. Мембраны сохраняют свои свойства и, как результат, защищают содержимое клетки от неблагоприятных внешних факторов (обезвоживание, излучение, температурное воздействие). Трегалоза предотвращает денатурацию белков и сохраняет их 3D структуру, а, следовательно, поддерживает их биологическую активность. За счет мощного мембраностабилизирующего действия и замедления апоптоза клеток трегалозу можно расценивать как биопротектор. Показаниями к назначению препарата Теалоз являются синдром сухого глаза, развившийся на почве повышения испаряемости слезной пленки, синдром сухого глаза с выраженным снижением количества влаги в конъюнктивальной полости, а также дегенеративные изменения эпителия роговицы на почве оксидативного стресса.

Применение капель целесообразно сочетать с ежедневной гигиеной век (массаж, использование гипоаллергенного блефагеля и др.). При ношения контактных линз препараты желательно закапывать до одевания и после снятия линзы.

Следующий этап – (хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слёзной жидкости) используют при неэффективности медикаментозной терапии либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Таким приёмом создаётся механическая задержка слёзной жидкости в конъюнктивальном мешке в надежде тем самым покрыть её недостаток. Наиболее доступным способом закрытия слёзоотводящих путей служит их закупорка с помощью специальных силиконовых пробочек.

Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временного закрытия слёзных канальцев с помощью рассасывающегося коллагена. Если после такого перекрытия оттока слезы по слёзным канальцам признаки высыхания глазной поверхности уменьшаются, то постоянное блокирование слёзоотводящих путей целесообразно.

Определённое значение имеет и соблюдение диеты, богатой витамином А. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, печени (особенно рыб и морских животных), моркови, сладком перце, облепихе, шиповнике, зелёном луке, петрушке, щавеле и др.