Увеаменингеальный синдром

Синдром Фогта-Коянаги-ХарадаСиндром Фогта-Коянаги-Харада является билатеральным, гранулематозным панувеитом, относящийся к первичным стромальным хориоидитам и сопровождающийся серозной отслойкой сетчатки и системными проявлениями, такими как витилиго, алопеция и полиоз.

Синдром описан как отдельная клиническая форма заболевания А. Vogt в 1906 г. Эта совокупность симптомов была дополнена в 1929 г. японским офтальмологом Y. Koyanagy. Таким образом, в целом синдром, получивший название по имени этих двух ученых, состоит из двустороннего генерализованного экссудативного иридоциклита, в типичных случаях сочетающегося с экссудативной отслойкой сетчатки и обычно сопровождаюшегося очаговой депигментацией кожи (витилиго), частичным, частичным выпадением волос (алопеция) или их локализованным поседением (полиоз), нередко понижением слуха.

В 1926 г. Е. Harada в Японии также описал заболевание, проявляющееся двусторонним экссудативным увеитом, локализующимся первично в заднем сегменте глаза, сочетающимся обычно с выраженной экссудативной отслойкой сетчатки на фоне плеоцитоза в цереброспинальной жидкости.

Последующие исследования и наблюдения больных постепенно сгладили различие в клинической картине обоих синдромов. Оказалось, что плеоцитоз в цереброспинальной жидкости встречается и при болезни Коянаги, а полиоз, алопеция, витилиго отмечены во многих случаях болезни Харады. Некоторое различие этих симптомов заключается в более частой локализации процесса на глазном дне при синдроме Харады. В связи с этим стали считать, что оба заболевания проявляются сходной картиной поражения и не должны четко разграничиваться.

Remky (1952) предложил объединить названия синдромов термином "болезнь Фогта-Коянаги-Харады". Для характеристики всего комплекса был введен термин "увеаменингит". 

С большой частотой заболевание распространено среди некоторых этнических групп (население Юго-Восточной Азии, Дальнего востока, Южной Америки), имеет значение степень пигментации кожных покровов. По литературным данным, синдром развивается у лиц в возрасте 30-50 лет, в зарубежной литературе встречается описание единичных случаев у детей 3-4 лет, 10-14 лет.

Этиология

Этиология увеаменингитов неизвестна. Острое начало дает возможность для предположения об инфекционном процессе. Большое значение дается вирусной этиологии (S. Sigura, 1953; Moris, Schlegel, 1964). Наряду с этим имеется ряд исследований, противоречащих вирусной гипотезе. По мнению A. Woods (1961), вирусный фактор не является причиной, а только может провоцировать заболевание. В последнее время появились данные о том, что в развитии процесса принимает участие аутоиммунный компонент (обнаружены антитела к меланоцитам), а при использовании непрямой иммунопероксидазной техники были выявлены в высоком титре антитела к наружным сегментам фоторецепторов и мюллеровским клеткам у больных с активным увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харады.

Нельзя отвергать и генетическую предрасположенность к развитию этой патологии. В известных исследованиях установлена связь с генетическим факторами HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLADR4, HLA-DRw53. В патогенезе синдрома предполагается Т-клеточно ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против антигенов меланоцитов. Пусковой фактор этой реакции остаётся неизвестным. 

Гистопатологические изменения увеаменингитов изучались рядом исследователей (Ikui et al., 1952; Woods, 1961; Kahal, 1964, и др.). Отмечено гнездное поражение эпителиоидных клеток, содержащих гранулы меланина, окруженных валом из плазматических клеток и лимфоцитов. Изменения локализуются преимущественно в хориоидее. Гистологические находки на глазном дне напоминают картину симпатической офтальмии.

Клиника

Глазное дно при синдроме Фогта-Коянаги-Харада

В клинической картине всегда доминирует хронический увеит с роговичными преципитатами, появляющийся одновременно в обоих глазах, беэ обычных субъективных симптомов, за исключением зрительных расстройств. При прогрессировании иридоциклита формируются синехии и секклюзия зрачка. Повышение офтальмотонуса бывает редко, обычно наблюдается тенденция к гипотонии. Острота зрения значительно снижается. но все же остается относительно высокой. 

Если происходит ремиссия иридоциклита и появляется возможность офтальмоскопии глазного дна, то на нем видны диффузные зоны желтого цвета с пигментированными очагами и атрофическими фокусами. Может отмечаться депигментация радужной оболочки, иногда тотальная.

При вовлечении в воспаление заднего отрезка глаза отмечается задний увеит экссудативного типа с выраженными помутнениями стекловидного тела, иногда с геморрагиями и картиной экссудативного хориоидита и отеком сетчатки. Диффузный экссудативный хориоидит может приводить к тотальной отслойке сетчатки.

Но до того, как заболевание приводит к клинической симптоматике, жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно развивается в хориоидее (продромальная стадия). На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не вызывает поражения расположенных по соседству структур и может быть выявлен только с помощью ангиографии с индоцианин-зеленым, показывающей множественные субклинические поражения хориоидеи.

Продромальная стадия (стадия 1)

  • Головная боль
  • Тошнота
  • Головокружение
  • Лихорадка
  • Менингизм
  • Боль в орбите

На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной - клинически явная стадия увеита/экссудативная стадия (2).

Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное воспаление можно четко выявить путем:

  • осмотра глазного дна
  • обследования методами получения изображений, которые показывают вовлечение смежных структур: флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии.

Клинически явная стадия увеита / экссудативная стадия (стадия 2)

  • двухсторонний гранулематозный увеит
  • двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки
  • папиллит
  • узелки Далена-Фукса
  • плеоцитоз спинномозговой жидкости
  • нарушения слуха

Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в хроническую стадию с обострениями (3a)

Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a)

  • выглядит так же, как острая стадия увеита / экссудативная стадия
  • передний двухсторонний гранулематозный увеит
  • манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с индоцианином-зеленым + одновременно - глазное дно по типу "заходящего солнца"
  • рубцы от узелков Далена-Фукса
  • экстраокулярные проявления (витилиго / алопеция / полиоз)

Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию "выжженной земли" (4)

  • вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу "заходящего солнца"
  • рубцы от узелков Далена-Фукса
  • витилиго
  • алопеция
  • полиоз

Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало)

Клинические стадии:

  • Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы, головокружение (клиническая стадия 1)
  • Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2)
  • Хроническое прогрессирование / рецидивы (клиническая стадия 3a/3b)
  • Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне – картина "заходящего солнца": депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления

Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к поздней стадии через стадию хронического прогрессирования / рецидивов (клиническую стадию 3a/3b).

Синдром Фогта-Коянаги-Харада проявляется резким снижением зрения, связанным с двухсторонней экссудативной отслойкой сетчатки. Причиной серозной отслойки является диффузная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация хориоидеи и окклюзии хориоидальных вен среднего калибра.

Множественные очаги серозной отслойки быстро слипаются, что приводит к буллезной oтслойке, захватывающей весь задний отдел глаза. Сопутствующими глазными проявлениями могут быть: передний увеит разной степени выраженности, папиллит и наличие воспалительной взвеси в стекловидном теле.

Системными проявлениями болезни Фога-Коянаги-Харады являются: менингиальный синдром с головными болями, тошнотой, изменениями к ликворе, иногда очаговая неврологическая симптоматика; снижение слуха (гипоакузия); изменения со стороны кожных покровов: вителиго, полиоз, алопеция. 

Диагностика

Ангиография при синдроме Фогта-Коянаги-ХарадаАнгиография с индоцианином-зеленым обязательно должна выполняться при синдроме Фогта-Коянаги-Харада при первичном обследовании и в ходе наблюдения. На сегодняшний день, ангиография с индоцианином-зеленым является единственным наиболее чувствительным методом получения изображений хориоидального пространства, включая строму и хориокапилляры.

В раннюю фазу ангиографии с флюоресцеином отмечается задержка хориоидальиой флюоресценции в зонах, соответствующих серозной отслойке сетчатки затем мозаичное заполнение хориокапилляров. В позднюю фазу исследования имеет место диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки а также точечная гиперфлюоресценция в виде булавочных головок (pinpoints).

Индоцианиновая ангиография в раннюю фазу выявляет зоны задержки хороидальной перфузии. В этих гипофлюоресцентных зонах определяются мелкие округлые фокусы гиперфлюоресценции. В позднюю фазу исследования появляется диффузная гиперфлюоресценция зон серозной отслойки сетчатки

Диагноз обычно подтверждается анализом ликвора, в котором выявляется плеоцитоз и повышенное содержание белка. Для подтверждения поражения органа слуха больным назначается аудиограмма.

Заболевание следует дифференцировать с

  • симпатической офтальмией,
  • хориоидальными метастазами,
  • задним склеритом с серозной отслойкой сетчатки,
  • плакоидной эпителиопатией,
  • саркоидозом / туберкулезом,
  • глазной формой лимфомы,
  • центральной серозной хориопатией.

Лечение

Основано на системном применении стероидов в высоких дозах.

Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500-1000 мг в день в течение 3 дней) Затем либо –

  • Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь (начальная доза - 40 мг/день)
  • Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза - 60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости

В случае возникновения неоваскулярных осложнений подход к лечению состоит в использовании классических методов лазеркоагуляции субретинальных мембран.

Проявления болезни обычно регистрируют после начала лечения кортикостероидами. Повышение остроты зрения связано с прилеганием серозной отслойки сетчатки. Длительное персистирование серозной отслойки приводит к повреждениям пигментного эпителия, что может сопровождаться возникновением необратимых функциональных изменений. Контрольная ангиография в этом случае выявляет зоны альтерации пигментного эпителия.

Заболевание склонно к ренидивированию. После первого обострения при адекватном лечении возможно полное восстановление зрительных функций. При последующих обострениях прогноз менее благоприятен.
После ряда обострений может отмечаться значительная депигментация глазного дна, иногда фон глазного дна приобретает алый оттенок. Возможными осложнениями заболевания являются катаракта, глаукома и хориоидальнаи неоваскуляризация.