Патогенез окклюзии вен сетчатки

• Патогенез
• Особенности строения сосудов сетчатки
• Гемодинамические факторы
• Тромбофилия
• Особенности развития венозного тромбоза
• Классификация окклюзий вен сетчатки

Окклюзия ретинальных вен является вторым по распространенности после диабетической ретинопатии заболеванием сосудов сетчатки. Примерно 16,4 миллиона взрослого населения имеют данную патологию, при этом 2,5 миллиона страдают тромбозом центральной вены сетчатки (ЦВС), а 13,9 миллиона - тромбозом ветвей ЦВС.

Впервые "апоплексия сетчатки" была описана Лебером еще в 1857 году. Однако, несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение этого заболевания, и по настоящее время не существует единого мнения по поводу его этиологии и патогенеза, нет единых схем лечения и способов профилактики. Ключевое место в современной концепции патогенеза тромбоза вен сетчатки занимает понятие "фактор риска", обозначающее наличие причинно-следственной связи между каким-либо патологическим процессом и частотой встречаемости заболевания.

Общими факторами риска развития тромбоза вен сетчатки, как и других сосудов, является триада, описанная Р. Вирховым:

• замедление тока крови,
• повреждение целостности сосудистой стенки и
• гиперкоагуляция.

К местным факторам риска относят открытоугольную глаукому, изменения диска зрительного нерва (врожденные и приобретенные), аномалии развития сосудистого русла сетчатки и патологию орбиты, способствующую развитию венозного застоя. Последнее десятилетие офтальмологами всего мира активно изучается роль тромбофилии в развитии данного заболевания. 

Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет около 2,14 на 1000 человек в возрасте старше 40 лет и 5,36 случая на 1000 человек в группе старше 64 лет. При этом частота встречаемости окклюзий ветвей ЦВС (4,42 на 1000 человек) значительно превышает распространенность окклюзии центральной вены сетчатки (0,8 на 1000 человек).

Возраст больных колеблется от 14 до 92 лет. Наибольшую группу пациентов с тромбозом ретинальных вен составляют больные 40 лет и старше (в среднем 51,4–65,2 года). В настоящее время отмечается явная тенденция к "омоложению" заболевания. 

Неишемический тип венозной окклюзии сетчатки встречается в 4 раза чаще, чем ишемический. Практически всегда заболевание носит односторонний характер, однако в 7 % случаев в течение 5 лет оно может развиться на парном глазу.

Патогенез

Гемостаз обеспечивается совокупностью процессов, приводящих в конечном счете к тромбозу. Тромбоз - патологический процесс, характеризующийся образованием внутри кровеносных сосудов масс, состоящих из элементов крови, прочно связанных со стенкой сосуда и вызывающих частичную или полную окклюзию. В жизнедеятельности организма феномен тромбообразования может иметь разное значение. С одной стороны, благодаря формированию тромба при нарушении целостности кровеносных сосудов предотвращается опасная для жизни кровопотеря. С другой стороны, тромбообразование ведет к нарушению кровотока и трофики органов и тканей. В формировании тромбоза вен сетчатки участвуют различные патогенетические факторы - механические, гемодинамические, гемореологические, коагуляционные, биохимические, иммунологические. В целом причины и механизмы окклюзии ретинальных вен такие же, как и при другой локализации процесса. Вместе с тем имеются некоторые особенности патогенеза, клинических проявлений и последствий, связанные с особенностями сосудистой архитектоники глазного яблока.

Особенности строения сосудов сетчатки

Кровоснабжение сетчатки обеспечивается двумя системами кровеносных сосудов глаза: хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки и центральной артерией сетчатки (ЦАС). На диске зрительного нерва ЦАС делится на верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых в свою очередь образует носовые и височные ветви, проходящие в слое нервных волокон.

Ветви ЦАС делятся дихотомически, образуя веточки второго и третьего порядка. Иногда встречается дополнительная артерия, питающая область сетчатки между диском зрительного нерва (ДЗН) и областью желтого пятна. Она является веточкой одной из задних коротких цилиарных артерий и называется цилиоретинальной артерией. Обычно этот сосуд выходит на ДЗН с височной стороны.

Центральная артерия сетчатки относится к артериям концевого типа, т. е. не имеет развитых анастомозов с другими сосудами. В сетчатке имеются два капиллярных сплетения - глубокое (располагается между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями) и поверхностное (располагается в слое нервных волокон). Обе капиллярные сети образуют между собой множество анастомозов. Стенка ретинальных капилляров состоит из одного слоя нефенестрированного эндотелия и базальной мембраны. Между клетками эндотелия капилляров сетчатки нет пор, это обеспечивает избирательную проницаемость различных веществ при транскапиллярном обмене между кровью и сетчаткой.

При дегенеративных процессах сетчатки, тромбозах ее вен происходит деструкция эндотелиальных клеток капилляров, после чего они быстро запустевают. Венозный отток обеспечивается разветвленной сетью венул, которые, сливаясь, образуют височные и носовые ветви, формирующие верхнюю и нижнюю ретинальные вены и далее центральную вену сетчатки (ЦВС). В большинстве случаев слияние верхней и нижней ветвей ЦВС происходит до вхождения в решетчатую пластинку. Однако в 20 % случаев они существуют отдельными стволами и объединяются значительно выше. Окклюзия одного из стволов вены в таком случае приведет к нарушению венозного оттока в верхней или нижней половине сетчатки (гемицентральный тромбоз).

Центральная вена сетчатки впадает в верхнюю орбитальную вену, открывающуюся в кавернозный синус. Ветви ЦАС и ЦВС образуют так называемые сосудистые аркады (сосудистые пучки). Всего их четыре: верхневисочная, верхненосовая, нижневисочная и нижненосовая. Переплетаясь между собой, артериолы и венулы образуют артериовенозные перекресты. Больше всего их в верхневисочном сосудистом пучке. Здесь же они ближе всего располагаются к ДЗН.

Фовеолярная зона получает питание из хориокапиллярного слоя. В связи с этим при офтальмоскопии область центральной ямки желтого пятна представляется аваскулярной. От височных сосудистых аркад к макулярной области подходят мелкие венозные и артериальные сосуды, формирующие перифовеолярную капиллярную сеть. В области аркад, а также в области ДЗН (за решетчатой пластинкой) артериальный и венозный сосуды имеют общую адвентицию. Эта анатомическая особенность играет важную роль при атеросклеротическом уплотнении артериальной стенки и артериальной гипертензии: соответствующая венула пережимается, скорость кровотока в ней замедляется, что является предрасполагающим фактором для развития тромбоза.

Механическую теорию развития окклюзий ветвей ЦВС поддерживают многие офтальмологи. Исходя из механической теории, именно компрессия вены артериальным сосудом приводит к возникновению турбулентного тока крови, повреждению и потере эндотелиоцитов с последующим формированием тромбоза. Однако остается неясным, почему в большинстве аналогичных артериовенозных перекрестов не происходит нарушения кровообращения в вене. По-видимому, перекрест сосудов является не единственным, а лишь одним из ведущих факторов риска развития тромбоза ветвей ЦВС.

Исследования G. T. Frangieh с соавт. (1982), посвященные изучению гистоло- гических изменений сосудистой стенки в месте артериовенозного перекреста, по- казали, что ожидаемая компрессия венозного ствола в большинстве препаратов отсутствует. Наблюдается лишь вдавление вены в слой нервных волокон сетчатки в месте перекреста. Однако практически в 90 % случаев в месте перекреста были обнаружены трофические изменения эндотелия и гипертрофия интимы вены, что, по-видимому, и является причиной развития тромбоза именно в этой зоне.

Врожденные или приобретенные аномалии развития сосудов сетчатки, такие как ангиоматоз, телеангиэктазии, сосудистые мальформации, веновенозные и артериовенозные шунты, цилиоретинальные шунты, микро- и макроаневризмы являются факторами риска развития тромбозов вен сетчатки.

Гемодинамические факторы

К факторам, способствующим образованию тромбов, относится замедление кровотока и нарушение потока крови в сосудах. Наиболее частыми причинами локальных нарушений кровотока в сосудах глаза являются спазм сосудов, стеноз артерий и артериол в результате атеросклероза, васкулиты, перифлебиты, локальные пролиферативные процессы, компрессия, микро- и макроаневризмы. Нарушение кровотока в сосудах глаза может быть также проявлением системных нарушений кровообращения при гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете, системных васкулитах, а также при изменениях реологических свойств крови.

Главным фактором риска развития окклюзий вен сетчатки является нарушение гемодинамики. Это связано с тем, что кровообращение в сетчатке напрямую зависит от перфузионного давления. Перфузионное давление характеризует уровень обмена веществ между кровью и тканями глаза. Для любого органа перфузионное давление есть разница между артериальным давлением в подводящих сосудах и местным тканевым давлением. Оно может индивидуально варьировать в некоторых пределах, но должно придерживаться на уровне, необходимом для нормальной трофики тканей.

Под ретинальным перфузионным давлением принято понимать разницу между давлением в центральной артерии и в центральной вене сетчатки. Следует помнить, что большое влияние на перфузионное давление в глазу оказывают местное тканевое и внутриглазное давление. Так, повышение давления в околососудистом пространстве, связанное с отеком сетчатки и повышение внутриглазного давления приводят к дополнительному снижению перфузионного давления и еще больше усугубляют нарушения ретинальной перфузии.

P_P = P_A – P_V,

где P_P - перфузионное давление; P_A - среднее давление в ЦАС; P_V - давление в ЦВС. Определить уровень давления в центральной артерии и вене сетчатки можно с помощью офтальмодинамометрии. Метод основан на офтальмоскопической регистрации появления пульсации и последующей остановке кровотока в ЦАС и ЦВС по мере дозированного сдавления глазного яблока.

В клинической практике ретинальное перфузионное давление рассчитывается по формуле, включающей данные среднего АД в плечевой артерии (САД) и величину внутриглазного давления (ВГД):

P_P = ²/₃САД – ВГД,

где P_P - перфузионное давление; САД - среднее артериальное давление в плечевой артерии; ВГД - внутриглазное давление.

В норме при офтальмоскопическом исследовании всегда можно заметить пульсацию крупных ветвей ЦВС, что свидетельствует о близости показателей давления внутри и вне этих сосудов. Приняв давление в окружающих внутриглазные вены структурах (внутриглазное давление) равным 15 мм рт. ст., с определенной долей ошибки можно считать, что венозное давление (P_V) равно 15 мм рт. ст.

Исходя из этого, при давлении в плечевой артерии 120/80 мм рт. ст. перфузионное давление в глазу составит: P_A – P_V = 65 – 15 = 50 мм рт. ст. Эту формулу расчета  можно использовать при условии наличия нормального венозного оттока и отсутствия офтальмогипертензии.

Из-за сужения просвета ретинальной вены (формирование пристеночного тромба или механическая компрессия) венозное давление повышается. При этом давление в прекапиллярах и капиллярной сети временно возрастает настолько, что становится соизмеримым с давлением в ЦАС. Клинически это проявляется расширением вен, прекапилляров и капилляров, при длительном повышении венозного давления формируются микроаневризмы.

Что может являться наиболее частой причиной снижения давления в ЦАС?

В первую очередь - атеросклеротические изменения внутренних сонных и глазничных артерий, а также ночные падения артериального давления и резкие перепады давления после приема гипотензивных препаратов. Сочетание двух факторов: повышение венозного давления и снижение артериального давления приводит к тому, что перфузионное давление снижается практически до нуля. Кровоток в капиллярной сети сетчатки нарушается, вызывая "ишемическую капилляропатию". Во время бодрствования артериальное давление обычно нормализуется или даже значительно повышается. Это может частично восстанавливать капиллярную перфузию, однако заполнение кровью длительное время нефункционирующих капилляров часто приводит к их разрыву и формированию обширных интраретинальных геморрагий, объясняющих редко используемое название ишемического тромбоза ЦВС - "геморрагическая ретинопатия".

Если у больного имеется цилиоретинальная артерия, то в тяжелом случае может развиться не только "ишемическая капилляропатия" как проявление полной окклюзии ЦВС, но и окклюзия цилиоретинальной артерии. Это связано с тем, что давление в цилиоретинальной артерии несколько ниже, чем в артериях сетчатки. При резком подъеме давления в капиллярной сети цилиоретинальная артерия просто не в состоянии протолкнуть кровь в капиллярное русло и она перестает функционировать. Через 1–2 дня давление в ретинальном сосудистом русле снижается, кровоток в цилиоретинальном сосуде восстанавливается, однако длительная ишемия сетчатки приводит к необратимому снижению зрения. Данная теория развития ишемического тромбоза вен сетчатки объясняет факт резкого снижения остроты зрения именно после ночного сна, а также жалобы больных на кратковременное затуманивание зрения в утренние часы в период, предшествующий развитию полной окклюзии.

Дополнительное затруднение оттока крови по ЦВС могут вызвать: отек ткани ДЗН, друзы ДЗН, флебиты, новообразования и аневризмы, приводящие к компрессии венозного ствола в области интра-, и ретробульбарной части зрительного нерва, повышение давления в экстрабульбарных венах (эписклеральных, вортикозных, глазничных).

Не менее важными предрасполагающими к тромбозу факторами являются повышенная вязкость и низкая фибринолитическая активность крови. Вязкость крови связана с содержанием в ней белков и форменных элементов. Эти показатели могут меняться при различных состояниях организма - анемии, полицитемии, гиперглобулинемии, а также различаются в отдельных региональных сетях, в сосудах разного типа и даже в ветвях одного сосуда. Так, в зависимости от диаметра и угла отхождения ветви от основного ствола в ней может меняться соотношение объемов форменных элементов крови и плазмы. Это связано с тем, что в пристеночном слое крови больше плазмы, а в осевом - эритроцитов, поэтому при дихотомическом делении сосуда меньшая по диаметру ветвь или ветвь, отходящая под прямым углом, получает кровь с большим содержанием плазмы.

Вязкость движущейся крови меняется в зависимости от характера кровотока и диаметра сосудов. В условиях физиологического покоя почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное, то есть слоистое течение крови (без завихрений и перемешивания слоев). Вблизи стенок сосудов располагается слой плазмы, скорость которого ограничивается неподвижной поверхностью стенки сосуда. По оси сосуда с большей скоростью движется слой эритроцитов. Слои скользят относительно друг друга, что создает сопротивление для течения крови. Между слоями возникает напряжение сдвига, тормозящее движение более быстрого слоя. Чем выше напряжение сдвига, тем ниже скорость кровотока и выше вязкость крови.

Этот закон не распространяется на движение крови в капиллярах. В норме вязкость крови в капиллярах равна вязкости плазмы. Это происходит благодаря особенностям движения эритроцитов, скользящих "цепочкой" по одному в слое плазмы. В области разветвлений сосудов или при компрессии сосуда извне (область выхода через решетчатую пластинку, в месте артериовенозного перекреста и т. д.) ламинарное движение крови нарушается, возникает турбулентность (завихрения). При этом кровь перемещается не только параллельно оси сосуда, но и перпендикулярно ей. Турбулентное движение существенно увеличивает внутреннее трение крови и для ее продвижения требуется значительно большее давление.

Увеличение вязкости крови связано не только со снижением скорости ее движения. Часто наблюдается увеличение количества клеток (полицитемия, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), нарушение способности эритроцитов к деформации и их внутрисосудистая агрегация (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), увеличение концентрации высокомолекулярных белков плазмы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, криоглобулинемия и др.). 

Тромбофилия

В зависимости от того, в каком звене системы гемостаза выявляются наибольшие изменения, способствующие тромбозу, выделяют

• тромбоцитарную,
• плазмокоагуляционную и
• сосудистую формы тромбофилии.

Признаками тромбофилии являются активация тромбоцитов, гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза.

Тромбоцитарная тромбофилия.Тромбоциты играют главную роль в механизме первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза. Тромбоцитарная тромбофилия характеризуется повышенной функциональной активностью тромбоцитов, что может привести к их внутрисосудистой агрегации, повышению секреторной активности и выделению в кровь биологически активных веществ, в том числе вазоактивных, прокоагулянтов, факторов роста и т. д. Тромбоцитарная тромбофилия, проявляющаяся в увеличении адгезии и агрегации тромбоцитов, чаще всего обусловлена увеличением экспрессии интегриновых мембранных рецепторов - GpIb-IX-V, GpIa-IIa и GpIIb-IIIa.

• комплекс GpIb-IX-V отвечает за первичную адгезию и активацию тромбоцита. Первичная адгезия является непрочной. Прикрепленный таким образом тромбоцит может быть легко "смыт" потоком крови.
• с помощью активации другого рецептора - GpIa, лигандом которого является коллаген, тромбоциты осуществляют уже более прочный контакт с сосудистой стенкой
• способность "склеиваться" между собой и формировать "тромбоцитарные агрегаты" обеспечивает гликопротеиновый комплекс - GpIIb-IIIa

У больных с тромбозом ЦВС нередко выявляется повышенная агрегационная активность тромбоцитов, увеличение в крови тромбоксана А₂ и β-тромбоглобулина, что указывает на внутрисосудистую активацию тромбоцитов. По данным В. Э. Танковского, окклюзия ЦВС в большей степени связана с повышением агрегации тромбоцитов, в то время как окклюзия ее ветвей - с изменением эндотелия.

Плазмокоагуляционная тромбофилия - характеризуется повышением свертываемости крови (гиперкоагуляция). Свертываемость крови - сложный, многоэтапный процесс, в котором участвуют прокоагулянты и антикоагулянты. Плазмокоагуляционная тромбофилия чаще связана с дефицитом естественных антикоагулянтов: антитромбина III (АТ III), протеина С (Пр С), протеина S (Пр S) и других. Приобретенный дефицит АТ III развивается при заболеваниях печени, кишечника, нефротическом синдроме, онкологических заболеваниях и т. д. При наследственном дефиците АТ III его уровень в крови может снижаться до 40-60 % от нормы. У больных с выраженным дефицитом АТ III имеется повышенный риск тромбоза глубоких вен конечностей, мезентеральных, почечных вен, а также вен сетчатки. Тромбозы чаще развиваются при снижении уровня АТ III до 50–60 % от нормы. При этом показатели коагулограммы, характеризующие свертываемость крови, могут оставаться в пределах нормы.

К факторам риска тромбоза вен относятся также наследственный и приобретенный дефицит протеина С и протеина S, резистентность фактора V к активной форме протеина С. Протеин С и протеин S - витамин К-зависимые факторы, образующиеся в печени, а также в эндотелии. Активная форма протеина С вызывает разрушение (деградацию) факторов V и VIII и тем самым предотвращает избыточное их образование и гиперкоагуляцию - ауторегуляция гемокоагуляции. Наследственный дефицит протеина С встречается у 10 % больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей; при изолированном наследственном дефиците протеина S опасность тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, меньше, чем при дефиците протеина С и АТ III.

При дефиците антитромбина III, протеинов С и S степень выраженности тромбоэмболического синдрома целиком зависит от величины снижения соответствующих антикоагулянтов в плазме больного и нередко провоцируется большими физическими нагрузками, травмами, внутривенными манипуляциями, хирургическим вмешательством, беременностью. Выделяют следующие градации тромбофилий при дефиците антитромбина III:

• тяжелые формы с рецидивирующими спонтанными тромбоэмболиями и инфарктами органов, начинающимися с молодого (до 20-35 лет) возраста - при уровне антитромбина III ниже 40 %;
• пограничные формы с редкими спонтанными тромбозами, но закономерным развитием тромбоэмболии (в молодом и среднем возрасте) после травм, операций, больших физических нагрузок, в родах и при стрессовых ситуациях (уровень антитромбина III 40-65 %);
• потенциальная форма - спонтанные тромбозы отсутствуют, но они легко возникают после внутривенных манипуляций (больные не переносят внутривенные инъекции), при продолжительной неподвижности (гиподинамия, сидячая работа), при ожирении и всех перечисленных в предыдущем пункте провоцирующих факторах (уровень антитромбина III находится в пределах 65–75 %).

Следует учитывать, что прием противозачаточных гормональных препаратов, снижающих дополнительно уровень антитромбина III, длительное лечение гепарином, прием ингибиторов фибринолиза также могут провоцировать тромбозы на фоне сравнительно небольшого исходного дефицита этого антикоагулянта.

Сосудистая тромбофилия развивается при повреждении и дисфункции эндотелия. При этом нарушается нормальное соотношение между тромбогенными и атромбогенными факторами, образующимися в эндотелии. Наиболее частыми причинами дисфункции эндотелия являются гемодинамические факторы (например, длительное повышение артериального давления), гиперхолестеринемия, гиперцитокинемия (увеличение уровня интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, интерлейкина-8, гипергомоцистеинемия, эндогенные и экзогенные интоксикации, в том числе у курильщиков и т. д.).

Образование атромбогенных факторов в эндотелии уменьшается при атеросклерозе, сахарном диабете, гипертонической болезни, тяжелых формах гестоза и т. д. Создаются условия для избыточной, неконтролируемой адгезии тромбоцитов и фибринообразования на луминальной поверхности эндотелия и повышается риск тромбоза. Вопрос об особенностях образования тромбогенных и атромбогенных факторов в эндотелии ретинальных вен изучен недостаточно. Имеются отдельные указания на более низкую фибринолитическую активность вен сетчатки по сравнению с другими венами, а также данные о снижении фибринолитической активности слезы при тромбозе и претромбозе ЦВС, что косвенно указывает на уменьшение образования тканевого активатора плазминогена и снижение тромборезистентности сосудов.

В клинической практике очень важно своевременное выявление маркеров тромбофилической формы дисфункции эндотелия. К таким маркерам относят фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, ингибиторы тканевого активатора плазминогена, тромбомодулин, число циркулирующих в крови эндотелиоцитов и др.

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) является самостоятельным фактором риска раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза, облитерации и тромбоза артерий и вен, ишемии и инфаркта органов, в том числе коронарной болезни сердца. По данным ряда авторов, повышение уровня гомоцистеина в крови на 5 мкмоль/л увеличивает риск развития сосудистой патологии на 33 %. В настоящее время именно гипергомоцистеинемия рассматривается многими современными офтальмологами как основной фактор, способствующий развитию ишемического тромбоза вен сетчатки в молодом и среднем возрасте. Ведь из всех факторов, приводящих к тромбофилии, только гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром (АФС) могут вызывать нарушение кровотока как в венах, так и в артериях, нанося "двойной удар" в мультифакторном патогенезе тромбоза ЦВС.

При многих заболеваниях развивается сочетанная (смешанная) форма тромбофилии - дисфункция эндотелия сочетается с гиперкоагуляцией или внутрисосудистой активацией тромбоцитов. Особенно часто это встречается при воспалительных процессах. Затруднение или нарушение венозного оттока по ретинальным венам происходит при таких заболеваниях, как невриты и васкулиты диска зрительного нерва (артерииты, флебиты) и нейроретиноваскулиты.

Причины, вызывающие воспаление сосудов сетчатки, сочетающиеся с тромбозом ее вен, разнообразны: герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркоидоз, болезнь Крона, системная красная волчанка, болезнь Бехчета, узелковый полиартериит и др.

Достаточно редкой патологией (описано всего 29 случаев) является ишемический васкулит сетчатки при Churg-Strauss синдроме. Это системное заболе- вание классически проявляется в виде гормонозависимой бронхиальной астмы, эозинофилии, грануломатоза и некротического васкулита. При этом синдроме в патологический процесс может быть вовлечен любой орган. Поражение органа зрения - редкое осложнение. Описаны случаи развития одномоментного тромбоза ЦВС и эмболии ЦАС. Эта тяжелая патология всегда сопровождается полной потерей зрения и в 80 % случаев осложняется неоваскуляризацией радужки. Терапия предполагает использование больших доз кортикостероидов.

Особенности развития венозного тромбоза

Несмотря на то, что тромбоз вен сетчатки относят к острой сосудистой патологии органа зрения, заболевание развивается поэтапно.

Клеточный состав артериального и венозного тромбов различен

• в силу высокой скорости кровотока артериальные тромбы содержат в основном тромбоциты с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов, оседающих в сетях фибрина
• венозные тромбы состоят из эритроцитов и лейкоцитов и небольшого количества тромбоцитов. В силу больших размеров агрегаты эритроцитов, склеиваясь, могут существенно нарушать капиллярный кровоток.

Способность эритроцитов нарушать кровоток в микрососудах связана с нарушением способности их мембраны к деформации. Повышение жесткости эритроцитарной мембраны связано с уменьшением концентрации АТФ в эритроцитах, потерей изоосмолярности. Агрегацию эритроцитов вызывают глобулины и фибриноген. Так называемый "первичный тромб", в основном состоящий из агрегатов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, формируется в вене в течение 2-4 минут. Параллельно происходит образование фибрина и уже через 4-9 минут образуется плотный красный тромб, связанный с сосудистой стенкой.

Дальнейшая его судьба может сложиться по-разному

• При отсутствии дефектов (врожденных или приобретенных) в фибринолитической системе организма образовавшийся тромб может раствориться. При этом восстановится проходимость поврежденного сосуда.
• При наличии каких-либо сбоев в системе фибринолиза тромб организуется и произойдет обтурация вены.

Размеры образовавшегося тромба также могут варьировать. Он может быть

• локальным (например только в области механического сдавления вены) и частично перекрывать просвет сосуда, не вызывая полной его окклюзии, а лишь затрудняя отток крови по вене. В таком случае говорят о "неишемическом", неполном, или частичном тромбозе. Ранее такое состояние называли "ретинопатией венозного стаза".
• в тяжелых случаях тромб заполняет весь просвет сосуда, вызывая значительный подъем давления крови в венозном стволе, отек сетчатки, нарушение функции капиллярной сети и как результат - ишемию сетчатки. Такой тромбоз называют "ишемическим", или "полным". С точки зрения патологической анатомии и патофизиологии термин "ишемический тромбоз вены" не совсем верен, потому что окклюзия вены не вызывает ишемии тканей и органов. Однако это название является общепризнанным среди офтальмологов, так как отражает сущность проблемы. В случае полного тромбоза вен сетчатки капилляры не функционируют. Вначале они заполнены эритроцитарными агрегатами. В дальнейшем, если проходимость вены не восстанавливается, происходит их облитерация.

Степень поражения капиллярного русла можно определить только с помощью ангиографии. При так называемом "ишемическом тромбозе" капиллярная перфузия отсутствует (флюоресцеин не заполняет капиллярную сеть сетчатки). Существующий термин "тромбоз вен сетчатки с отсутствием капиллярной перфузии"  более корректен.

Венозный застой приводит к резкому повышению гидростатического давления в венулах и капиллярах, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки: в околососудистое пространство выходят клеточные элементы крови и плазма. Развитие отека и повышение давления в околососудистом пространстве, в свою очередь, приводит к компрессии капилляров, что еще больше усугубляет застой кровообращения и гипоксию сетчатки. Таким образом, формируется "порочный круг". В ответ на ишемию, эндотелий начинает активную выработку различных цитокинов. При тромбозе ретинальных вен концентрация эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) и интерлейкина-6 (IL-6) в стекловидном теле увеличивается в несколько раз и напрямую зависит от степени ишемии сетчатки.

Три главные стадии развития окклюзии вен сетчатки:

• Период от 1 до 6 часов после окклюзии: в это время повышается давление в проксимальной части венозного сосуда, нарушается функция эндотелия, повышается проницаемость сосудистой стенки и развивается ретинальный отек.
• Период от 6 часов до 1 недели: в этот срок эндотелий и перициты разрушаются, обнажается базальная мембрана, на которой начинается адгезия тромбоцитов, формируется тромб, приводящий к полному стазу в микроваскулярном русле и появлению геморрагий.
• Период от 1 до 5 недель: на этом этапе сохраняется капиллярная окклюзия, появляется соединительнотканная пролиферация в пораженном сосуде и необратимая его закупорка.

В зависимости от особенностей гемодинамики и фибринолитической системы организма процесс тромбоза может остановиться на любой из перечисленных выше стадий и соответственно протекать в более легкой или в более тяжелой формах. В связи с этим клиницисты подразделяют тромбозы вен сетчатки по стадиям и по типу течения.

Классификация окклюзий вен сетчатки

Принято различать стадию претромбоза, тромбоза (неполного и полного) и посттромботической ретинопатии. Каждая стадия имеет свою клиническую картину, особенности офтальмоскопической картины и может быть диагностирована офтальмологом. В настоящее время существует несколько классификаций тромбоза вен сетчатки, отражающих степень тяжести заболевания и локализацию патологического процесса.

Классификация тромбозов вен сетчатки (В. Э. Танковский, 2000)

Эта классификация является очень подробной и полной, но вместе с тем носит скорее академический характер, поэтому более пригодна для использования в учебном процессе, чем в клинической практике.

По этиологическим факторам

• Тромбозы ретинальных вен при воспалительных заболеваниях.
• Глаза:
• хориоретинитах и ретинальных васкулитах:
• инфекционных (бактериальных, вирусных и др.);
• системных, синдромных, аутоиммунных (болезнь Бехчета, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка и др.).
• неврите зрительного нерва.
• Окружающих глаз тканей.
• Других систем и органов.
• Тромбозы ретинальных вен при невоспалительных заболеваниях.
• Глаза:
• эмболия центральной артерии сетчатки;
• ангиоматоз и телеангиэктазии;
• друзы зрительного нерва;
• глаукома;
• травмы (включая оперативные вмешательства).
• Окружающих глаз тканей (опухолевые, отечные поражения орбиты и зрительного нерва).
• Других органов и систем:
• сердечно-сосудистой (артериальная гипертония, атеросклероз, сердечная недостаточность и др.);
• эндокринной (сахарный диабет);
• кроветворной (лейкоз, полицитемия, серповидно-клеточная анемия, агранулоцитоз, тромбоцитемическая пурпура и др.);
• гемостаза и фибринолиза (гемофилия, дисплазминемия);
• иммунной (гипергаммаглобулинемия и др.).
• Тромбозы ретинальных вен при невыясненных этиологических факторах.

По анатомической локализации

• Тромбоз центральной вены сетчатки.
• Гемицентральный и гемисферический тромбоз.
• Тромбоз ветвей центральной вены сетчатки:
• верхневисочной;
• нижневисочной;
• верхненосовой;
• нижненосовой;
• сочетанное поражение ветвей.
• Тромбоз макулярной веточки височной ветви центральной вены сетчатки.
• Тромбоз вен третьего порядка.

По стадиям развития

• Претромбоз.
• Тромбоз.
• Рецидивирующий тромбоз.
• Посттромботическая ретинопатия.
• Повторный тромбоз.

По типу

• Неишемический.
• Ишемический.
• Неопределенный (чаще всего бывает временным, когда не представляется возможным оценить состояние микроциркуляторного русла).

По состоянию макулярной области

• Отек:
• без ишемии;
• с ишемией.
• Без отека:
• без ишемии;
• с ишемией.