Артериит Хортона

Код МКБ10 M31.5

Артерии лица и черепаАртериит Хортона (височный артериит, гигантоклеточный артериит) - гранулематозный артериит аорты и её главных ветвей (главным образом, экстракраниальных ветвей сонной артерии) с частым вовлечением височной артерии. Обычно встречается у людей старше 50 лет и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией.

Пример формулировки диагноза

Артериит Хортона с поражением левой поверхностной височной артерией, ревматическая полимиалгия, обострение. Осложнения: правосторонний амавроз; аневризма дуги аорты (4 см).

Профилактика не разработана. Скрининг не проводится. Теоретически возможен скрининг при помощи дуплексного ультразвукового исследования поверхностной височной артерии в следующих ситуациях:

  • лихорадка неясного генеза у лиц старше 50 лет;
  • повышение СОЭ неясного происхождения у лиц старше 50 лет;
  • впервые возникшие выраженные головные боли в височной области у лиц старше 50 лет;
  • лицам старше 50 лет с не мотивированной слабостью жевательных мышц. 

Эпидемиология

Заболеваемость артериитом Хортона колеблется от 7 до 33 случаев на 100 000 населения. В последние годы заболеваемость несколько увеличилась, связывают с улучшением информированности врачей о данном заболевании и, соответственно, с улучшением диагностики. Данные о структуре многолетней заболеваемости, свидетельствуют о том, что имеется цикличность - подъём заболеваемости происходит каждые 7 лет. Если рассматривать сезонную цикличность – пик приходится на октябрь-ноябрь и апрель-май месяц.

Распространённость артериита Хортона в Европе составляет приблизительно 15 случаев на 100 000 человек. Болеют преимущественно лица старше 50 лет. Возраст - единственный достоверный фактор риска развития данного васкулита. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1,5-2.

Наиболее часто артериит Хортона встречается в скандинавских странах, реже - в Испании и Италии, крайне редко - в странах Африки и у выходцев оттуда.

Этиология

В качестве возможных этиологических факторов артериита Хортона рассматриваются различные инфекционные агенты. В пользу инфекционной этиологии свидетельствуют семилетняя цикличность, а также некоторая внутригодовая цикличность. В результате многочисленных исследований были установлены три возбудителя, наличие которых наиболее часто ассоциируется с развитием заболевания: Parvovirus B19, Chlamydia pneumоniae, Human parainfluenza virus тип 1. У трети больных обнаруживаются HBsAg и антитела к нему, выявлен HBsAg и в стенке пораженных артерий. Имеется генетическая предрасположенность (семейная агрегация, носительство HLA В14, HLA В8 и HLA А10, установлено носительство DR4).

Гигантоклеточный артериитВедущее значение в патогенезе болезни Хортона имеют иммунологические нарушения. Обнаруживаются антититела к иммуноглобулинам G, А, Μ и С3-фракции комплемента, отложение иммунных комплексов в интиме сосуда и в эластическом слое. Важную роль играют клеточно-опосредованные иммунные реакции, направленные против антигенов стенки артерий, обусловливающие гранулематозный характер клеточных инфильтратов. Следует, однако, отметить, что имеющиеся на сегодняшний день сведения малодоказательны и этиология данного васкулита не может считаться установленной.

Имеются данные о том, что средняя оболочка артерий (медиа) представляет собой своего рода антигенное  хранилище, в котором антиген задерживается, даже несмотря на его элиминацию из других тканей. Персистирование антигена приводит к развитию воспалительной реакции, зависящей от интерферона-γ. Эти данные были получены на мышиной модели герпес-ассоциированного васкулита, поражающего крупные артерии. Общие звенья патогенеза артериита Хортона схожи с другим гигантоклеточным васкулитом - артериитом Такаясу.

Классификация

Артериит Хортона - первичный системный васкулит. Если классифицировать первичные системные васкулиты по размеру поражаемых сосудов, наличию гранулём и зон некроза, определению антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), то артериит Хортона составит одну группу с артериитом Такаясу.

Артериит Хортона принято подразделять на классический вариант (с вовлечением ветвей наружной сонной артерии) и вариант с поражением крупных артерий: подключичных, позвоночных и даже подвздошных (Такаясу-подобный вариант - 15% случаев).

В зависимости от значения СОЭ выделяют воспалительную форму (с повышенной СОЭ) и невоспалительную форму (с нормальной СОЭ).

Клиническая картина

Дебют болезни может протекать по-разному. Можно выделить следующие разновидности жалоб.

  • "сосудистые" симптомы - "классическая триада" (височный артериит, нарушение зрения, ревматическая полимиалгия)
  • "ревматологические" симптомы - скованность, боли в мышцах и суставах плечевого и тазового поясов.
  • "общетерапевтические" симптомы - лихорадка, слабость, потеря аппетита, снижения массы тела, головная боль. При этом головная боль (один из наиболее частых и характерных признаков) локализуется в височной области, по ходу ветвей a. temporalis superficialis, но может беспокоить и в лобной, и в затылочной областях. Интенсивность боли варьируется от незначительной до очень выраженной. Важно обращать внимание на отсутствие подобной головной боли в прошлом.
  • "офтальмологические" симптомы - встречаются у трети пациентов. Подробнее данные расстройства описаны ниже.

Важное значение для установления диагноза имеют следующие симптомы:

  • "хромота нижней челюсти" - слабость и быстрая утомляемость жевательных мышц (больные отмечают, что они не могут долго жевать, некоторые пациенты жалуются на боли в языке);
  • болезненность в месте пальпации a. temporalis superficialis (отмечается приблизительно у 30 % больных).

Появление односторонних головных болей или изменение характера “старой головной боли” - наиболее частый симптом артериита Хортона.

 Частота симптомов при артериите Хортона

Симптом

Частота в дебюте заболевания, %

Частота в разгар заболевания, %

Головная боль

86

90

"Хромота нижней челюсти"

64

67

Изменение височной артерии

40

50

Ревматическая полимиалгия

21

50

Расстройства зрения

35

40

Лихорадка

19

21

Артериит Хортона может манифестировать самой неожиданной  симптоматикой. При этом необходимо отметить, что не все пациенты с атипичными проявлением болезни, имеют классические симптомы.

К числу относительно редких симптомов относят:

  • кашель;
  • глоссит;
  • инфаркт гортани и/или языка;
  • боль в горле;
  • аневризма аорты (в том числе, расслаивающаяся аневризма);
  • хромота конечностей;
  • феномен Рейно;
  • периферическая невропатия;
  • деменция, транзиторные ишемические атаки, инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • опухолевидное образование в груди или яичнике;
  • синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона;
  • микроангипатическая гемолитическая анемия.

Выделяют три формы течения артериита Хортона:

  • классический вариант:
    • воспалительная форма - лихорадка, слабость, потеря веса, повышение СОЭ, увеличение активности ИЛ-6;
    • форма артериита Хортона с нормальным СОЭ - отсутствие симптомов, характерных для воспалительной формы; высокий гематокрит; нормальное СОЭ; повышенный риск потери зрения, некроза кожи височной области и других ишемических осложнений;
  • генерализованный (Такаясу-подобный) вариант - более молодой возраст пациентов, лица женского пола заболевает чаще, чем при классическом варианте, реже встречаются головные боли, чаще отмечаются отрицательные результаты биопсии височной артерии (до 50%),  часто встречается хромота верхних конечностей и отсутствие пульса;
  • атипичная форма - моно- и/или олигосимптомное атипичное течение.

Органные поражения

Органные поражения напрямую зависят от сосудистого поражения и практически всегда носят лишь ишемический характер.

В зависимости от частоты вовлечения различают три группы сосудов.

  • часто поражаемые (экстракраниальные ветви сонной артерии) - a. temporalis superficialisa. massetericaa.lingvalis;
  • редко поражаемые (артерии конечностей) - a. subclaviaa. axillarisa. iliaca internaa. femoralis;
  • крайне редко поражаемые (висцеральные артерии за исключением a. carotis interna, a.vertebralis) - aa. coronariaetruncus caeliacusa. mesenterica superior, а. renalis.

Если в патологический процесс вовлекается внутренняя сонная артерия, то наиболее частые симптомы связаны с поражением центральной нервной системы: головокружение, головные боли (не связанные с поражением поверхностной височной артерии). Транзиторные ишемические атаки могут иногда заканчиваться инсультом.

Отек ДЗН при передней ишемической нейропатииОфтальмологические расстройства встречаются у 14-70 % больных и причиной подобных проблем в большинстве случаев является ишемия a. ciliary posterior, a. ophthalmica. Частичная или полная потеря зрения - наиболее грозное осложнение артериита Хортона. Амавроз может быть как одно-, так и двусторонним. Данное осложнение развивается внезапно и, как правило, имеет перманентный характер. При передней ишемии оптического нерва может развиваться amaurosis fugax. Другие офтальмологические осложнения:

  • офтальмоплегия;
  • птоз;
  • миоз;
  • синдром Горнера;
  • диплопия;
  • глазная боль.

Согласно недавно опубликованным результатам ретроспективного исследования (Loddenkemper T., Sharma P. et al., 2007), в котором изучались факторы риска ухудшения зрения при артериите Хортона, отёк диска зрительного нерва и артериальная гипертензия - ведущие предикторы ранней (в течение первых недель болезни) потери зрения.

Диагностика

Особое внимание следует уделить осмотру и пальпации височных артерий, которая позволяет выявить их утолщение и болезненность, покраснение кожи над ними. При аускультации могут выслушиваться шумы над сонными, плечевыми или подмышечными артериями, в надключичной области.

У пациентов с ревматической полимиалгией может отмечаться ограничение движений шеи, плечевых и тазобедренных суставов, что связано с болью. Плечи могут быль болезненны при пальпации. У части больных (15-20%) обнаруживают синовит кистей или колен.

Лабораторная диагностика

  • По данным клинического анализа крови в большинстве случаев обнаруживают нормохромную анемию (хронического воспаления), реактивный тромбоцитоз и нормальное количество лейкоцитов.
  • При исследовании мочи иногда определяют незначительную протеинурию.
  • Биохимический и иммунологический анализы крови показывают:
    • увеличение концентрации С-реактивного белка и/или интерлейкина-6;
    • повышение содержания α2-глобулинов, VIII фактора свёртывания;
    • иногда повышается активность АСТ и щелочной фосфатазы;
    • концентрация иммуноглобулинов, комплемента (в том числе отдельных фракций - С3, С4, СН50) как правило остаётся в пределах нормы.

Инструментальная диагностика

На сегодняшний день из инструментальных методов дуплексное ультразвуковое исследование - оптимальный методом диагностики и мониторинга больных с артериитом Хортона по соотношению стоимости, времени и информативности метода. Используется исследование a. temporalis superficialis (ствола и ветвей) и a. occipitalis.

Чувствительность и специфичность данного метода по данным литературы значительно варьируют и составляют 17-100% и 61-93%, соответственно. Считают, что при правильном выполнении исследования и размере гипоэхогенного ореола более 1 мм чувствительность и специфичность превышают 70% и 90%, соответственно.

Показаниями к ультразвуковому исследованию a. temporalis superficialis у лиц старше 50 лет являются:

  • головная боль + увеличение СОЭ;
  • головная боль + “хромота” нижней челюсти;
  • головная боль + патология височной артерии;
  • головная боль + ухудшение зрение;
  • лихорадка неизвестного происхождения.

Наиболее характерными признаками артериита Хортона по данным ультразвукового исследования крупных артерий являются:

  • гипоэхогенный ореол (halo), видимый в обеих проекциях; Возможная причина развития гипоэхогенного ореола - отёк стенки сосуда и/или воспалительный инфильтрат. 
  • стеноз(ы) или окклюзия.

Проведение позитронно-эмисионной томографии может быть необходимо для подтверждения Такаясу-подобного варианта артериита Хортона. В одном из исследований при проведении  позитронной эмиссионной томографии у 13 больных у 7 из них (54 %) обнаружили повышенное накопление 18-деоксиглюкозы в брюшной аорте, что может свидетельствовать о высокой частоте субклинического поражений аорты.  

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут быть использованы для исключения аневризм аорты, в случае недостаточной информативности дуплексного ультразвукового исследования. Магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии так же может быть использована для визуализации поверхностной височной и затылочной артерии. При воспалении вышеуказанных артерий на томограммах можно увидеть утолщение стенок (при увеличении снимков), а так же появление "симптома кольца" (четко очерчиваются стенки артерий), что происходит благодаря действию контраста.

Биопсия височной артерииНа сегодняшний день морфологическое исследование материала, полученого при биопсии височной артериинаиболее достоверный метод диагностики артериита Хортона, являющийся "золотым стандартом". Хотя связь между наличием гипоэхогенного ореола и большей степенью инфильтрации сосудистой стенки моноцитами подтверждена не всеми авторами, рекомендуют проведения биопсии в месте обнаружения стеноза/окклюзии сосуда или в области гипоэхогенного ореола. Имеются данные, что при отсутствие определяемых ультразвуком изменений стенки артерии, в биопсийном материале обнаруживают лишь единичные моноциты вокруг vasa vasorum и/или в наружных слоях адвентиции. Минимальная длина участка сосуда для морфологического исследования должна составлять 18 мм.

Возможны и нормальные результаты морфологического исследования при наличии типичной клинической картины и других признаков артериита Хортона. Показано, что такая ситуация чаще наблюдается при:

  • наличии синовиита другой этиологии;
  • СОЭ менее 40 мм/ч;
  • отсутствии “хромоты” нижней челюсти;
  • отсутствии болезненности височной артерии.

В том случае, если у больного имеются все четыре признака, то вероятность отрицательного результата биопсии височной артерии составляет 95 %.

Биопсия височной артерии - инвазивный метод исследования. К числу возможных осложнений относят:

  • некроз кожи;
  • повреждение лицевого нерва;
  • послеоперационное обвисание брови;
  • инсульт вследствие прекращения колатерального кровотока (только у лиц с выраженным стенозом внутренней сонной артерии).

Диагностические критерии

Клинически значимые диагностические критерии артериита Хортона в настоящее время не разработаны. Нередко применяются классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (Американской коллегии ревматологов), однако необходимо помнить, что они были разработаны для дифференцировки системных васкулитов друг от друга при проведении клинических исследований и не оценивались в реальных клинических условиях.

  • Возраст начала болезни старше 50 лет - развитие или обнаружение симптомов у лиц старше 50  лет.
  • “Новая” головная боль - развитие новой или изменение прежней локализации головной боли.
  • Патология височной артерии - болезненность височной артерии при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи.
  • Повышение СОЭ - СОЭ более 50 мм/ч по методу Вестергрена.
  • Биопсийно доказанная патология артериальной стенки - морфологическое исследование биопсийного материала артериальной стенки показывает васкулит, характеризующийся преимуществено мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с мультинуклеарными гигантскими клетками.

Для постановки диагноза артериита Хортона необходимо наличие трёх из пяти критериев. Чувствительность составляет 93,5%, специфичность - 91,2%.

Определение активности заболевания

Для оценки активности артериита Хортона используют:

  • шкалу Birmingham Vasculitis Activity Score (бирмингемская шкала активности васкулита);
  • концентрацию интерлейкина-6.

Нет корреляции между значением СОЭ и активностью артериита Хортона. Возможно, что генерализованная (Такаясу-подобная) форма артериита Хортона с вовлечением подключичных и других артерий крупного калибра имеет свой отличительный цитокиновый внутритканевый паттерн с высокой экспрессией гена интерлейкина-2, однако возможное клиническое значение этого требует дальнейшего уточнения.

Лечение

Цели лечения

  • Увеличение продолжительности жизни.
  • Повышение качества жизни.
  • Достижение ремиссии.
  • Снижение риска обострений, частоты госпитализаций.
  • Предотвращение необратимой потери зрения.

Показания к госпитализации

  • Уточнения диагноза, оценка прогноза и подбор лечения.
  • Резкое снижение остроты зрения.
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Лечение больных артериитом Хортона без угрозы потери зрения рекомендуется начинать с назначения преднизолона или его эквивалентов в дозе 40-60 мг/сутки (0,7 мг/кг). Назначение низких доз преднизолона (20-30 мг/сут) в качестве инициальной терапии у больных с “малоактивным” заболеванием не позволяет подавить активность иммунопатологического процесса. Следует помнить, терапия преднизолоном через день (alternate day therapy) неэффективна.

Если у больного был анамнестически amaurosis fugax, полная или значительная потеря зрения на один глаз или ранние признаки поражения второго глаза, рекомендуется следующая терапия: однократное внутривенное введение метилпреднизалона в дозе 1000 мг, с последующим переходом на приём преднизолона внутрь в дозе 60-80 мг/сут.

Гипоэхогенный ореол вокруг поражённого сосуда, как правило, исчезает спустя 2 нед с момента начала адекватной терапии. Нет точных рекомендаций по тому, как нужно проводить снижение дозы преднизолона. В каждом случае необходимо принимать индивидуальное решение, основанное на значениях СОЭ и С-реактивного белка, интерлейкина-6. 

Средняя поддерживающая доза преднизолона составляет 7-10 мг/сут. В большинстве случаев продолжительность лечения составляет более 2 лет.

Одновременно с лечением глюкокортикоидами необходимо проводить антиостеопорозную терапию, контролировать артериальное давление. Метотрексат может быть рекомендован как стандартная дополнительная терапия к кортикостероидам у больных, страдающих артериитом Хортона.

На сегодняшний день уже у нескольких десятков больных артериитом Хортона с хорошей переносимостью был успешно использован инфликсимаб, как для достижения, так и для поддержания ремиссии. В то же время результаты недавно опубликованного проспективного плацебо-контролируемого исследования (Hoffman GS et al, 2007) демонстрируют неэффективность инфликсимаба в дозе 5 мг/кг (инфузии 0-2-6-каждые 8 недель) как с позиции уменьшения рецидивов болезни, так и с позиции снижения суммарной дозы преднизолона.

Всем пациентам с артериитом Хортона в отсутствие абсолютных противопоказаний рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/сут для профилактики ишемических осложнений (в первую очередь для профилактики ишемической ретинопатии и несмертельного инсульта). 

Учитывая пожилой возраст большинства больных временная утрата нетрудоспобности не представляет существенной проблемы для общества. В целом же, сроки значительно варьируют в зависимости от тяжести состояния и могут составлять 30-60 дней.

Дальнейшее ведение

Ежемесячный анализ общего анализа крови, С-реактивного белка. Раз в два месяца общий анализ мочи, АЛТ/АСТ при использовании метотрексата. Ежегодно рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной аорты для исключения возможного образования аневризмы грудного или брюшного отдела аорты соответственно.

Информация для пациента

Артериит Хортона представляет хроническое воспалительное заболевание сосудов. Основная причина данного заболевания остается неизвестной. Определенную роль в развитии заболевание играет наследственность, при этом заболевание не передается детям. Данным заболеванием нельзя заболеть при близком контакте. Артериит Хортона не угрожает жизни, однако, может существенно снизить её качество, в первую очередь по причине возможных осложнений на орган зрения (слепота, резкое ухудшение зрение). Лечение преднизолоном и ацетилсалициловой кислотой необходимо для снижения риска развития слепоты, инсульта, инфаркта, а также для улучшения общего самочувствия. В течение всего лечения для определения активности заболевания нужно ориентироваться не только на самочувствие, но и на результаты лабораторных анализов, в связи с чем нужно регулярно посещать врача. 

Прогноз

Артериит Хортона имеет тенденцию к самоограничивающему течению спустя многие месяцы или годы от начала заболевания. Большинству больных  удаётся со временем отказаться от приёма глюкокортикоидов. К настоящему моменту нет данных, что артериит уменьшает продолжительность жизни.  В тоже время необходимо помнить, что артериит Хортона достоверно ассоциируется с повышенной частотой развития несмертельных сердечно-сосудистых осложнений, что в значительной мере ухудшает качество жизни. В первую очередь это касается остроты зрения, т.к. почти каждый 6 пациент с артериитом Хортона страдает амаврозом.