Окклюзия центральной артерии сетчатки

Код МКБ10 Н34

Симптом "вишневой косточки"Диагноз окклюзии центральной артерии сетчатки ставится 1 из 10000 пациентов, консультирующихся у офтальмолога, это заболевание в основном встречается у лиц старше 60 лет: у мужчин чаще, чем у женщин. Окклюзия центральной артерии сетчатки - заболевание полиэтиологичное. Различные механизмы могут лежать в его основе: эмболия, спазм, тромбоз.

Заболевание начинается внезапно стойким снижением зрения, сужением или секторальным выпадением поля зрения. В 12% случаев этому может предшествовать кратковременная преходящая слепота.

Прогноз заболевания неблагоприятен, исходом является атрофия зрительного нерва. Возникновение рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы не характерно, частота этого осложнения не превышает 5%. Появление рубеоза радужки указывает на наличие монолатеральной окклюзии сонной артерии. Риск появления преретинальной и препапиллярной неоваскуляризации крайне невелик.

Факт возникновения окклюзии центральной артерии сетчатки неблагоприятен в плане прогноза продолжительности жизни. Смертность в группе пациентов с этой патологией за 9 лет составила 56% в сравнении с 27% в контрольной группе.

Основные причины окклюзии центральной артерии сетчатки представляются следующими:

  • артериальная гипертензия, атеросклероз сонной артерии, патология клапанов сердца (ревматизм, пролапс митрального клапана), темпоральный артериит, инфаркт миокарда, осложненный образованием пристеночного тромба, миксома сердечной мышцы, опухоли, липидные эмболии
  • глазной травматизм
  • коагулопатии, тромбоцитопатии, серповидноклеточная анемия
  • системные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит)
  • глазные аномалии (артериальные препапиллярные петли, друзы диска зрительного нерва):
  • ятрогенная патология
    • компрессии глазного яблока при нарушении техники ретробульбарной анестезии и ретробульбарных инъекций
    • осложнения восстановительной хирургии костных стенок орбиты,
    • осложнения внутриглазного хирургического вмешательства,
    • осложнения каротидной ангиографии, лимфографии:
    • осложнения инъекций суспензий кортикостероидов (ацетата метилпреднизолона) при вмешательствах на ЛОР-органах или ретробульбарно.

Диагностика

Артериальная гипертензия обнаруживается примерно у 65% пациентов с окклюзией центральной артерии сетчатки, клапанная патология - у 25%. Атеросклероз сонных артерий причастен к заболеванию в 45% случаев. У молодых пациентов первое место среди этиологических факторов занимают аномалии клапанов сердца, склонность к сосудистым спазмам (мигрени), травматизм.

Вид эмболов может указывать на возможный источник их происхождения. Причиной возникновения холестериновых эмболов обычно яапяется атеросклероз сонных артерий, а кальцифицированных - клапанная патология сердца. Опрос больного может выявить эпизоды кратковременной преходящей слепоты по типу amavrosis fugax, предшествующие артериальной окклюзии. Диагноз ставится на основании снижения остроты зрения, как правило резком и значительном, вплоть ло светоощущения или даже его отсутствия. Зрачок расширен, вяло реагирует на свет.

На глазном дне: сетчатка отечна, молочно-белого цвета, контрастирует с вишнево-красным цветом центра макулы. Артерии сужены, неравномерного калибра, кровоток по ним может иметь сегментарный характер.

Вокруг истонченной фовеолы - оранжевый рефлекс от интактной хориоидеи в отличие от окружающей бледной сетчатки, что выделяет характерный симптом "вишневой косточки".

В 20% случаев в просвете сосудов определяются желтые холестериновые или белые блестящие кальцифицированные эмболы.

Примерно в 5% случаев встречается функционирующая цилиоретинальная артерия, обеспечивающая кровоснабжение всей или части макулярной зоны. В этом случае снижение зрения может быть не столь значительным и  цвет сетчатки не меняется.

На ангиограммах в подавляющем большинстве случаев центральная артерия сетчатки проходима. Отмечается задержка артериальной фазы и удлинение времени артериовенозного транзита. Иногда определяется нарушение контрастирования отдельных артериол, их ретроградное заполнение, сегментарный характер кровотока. При наличии сопутствующей задержки хориоидальной фазы и выраженного неравномерного заполнения контрастом хориокапилляров следует исключать каротидный стеноз.

Исследование поля зрения выявляет островок остаточного зрения в височных отделах.

Лечение

В случае раннего выявления заболевания (до 2-х часов с момента окклюзии) может быть предпринято лечение в виде пункции передней камеры и/или внутривенной инъекции ацетазоламида (диакарба). Также предлагается массаж глазного яблока. Возможно назначение сосудорасширяющих препаратов как местно в виде ретробульбарных инъекций, так и системно в виде внутривенных инфузий. Эффективность применения фибринолитиков оспаривается рядом авторов.

Возникновение острой окклюзии центральной артерии сетчатки требует полного системного обследования пациента, желательно в условиях стационара. До получения результатов обследования представляется логичным назначение антикоагулянтов с целью предотвращения нарушения мозгового кровообращения.
При повышенной СОЭ у пациента или другом подозрении на болезнь Хортона должна назначаться стероидная терапия.