Хориоретинопатия "выстрел дробью"

Код МКБ10 H30.9

Birdshot хориоретинопатия. Множественные овальные очаги сосудистой оболочки желтого цвета  радиально расходящиеся по всей площади, наиболее заметны с носовой стороны.Birdshot хориоретинопатия является редкой формой двустороннего заднего увеита, заболение носит аутоимунный характер. Она вызывает серьезное, прогрессирующее воспаление сосудистой оболочки и сетчатки.

Это двусторонняя, хроническая многоочаговая хориоваскулопатия. Проявляется в 6-7 декадах жизни снижением остроты зрения, никталопией, нарушением цветового зрения и появлением плавающих помутнений. Тяжесть заболевания часто определяется степенью зрительной активности, зависящей от диффузного поражения сетчатки.

Название (Birdshot - "птичья дробь") происходит от светлых пятен на сетчатке глаза, рассеянных в виде рисунка, как дробь из ружья, но эти точки незаметны на ранних стадиях. Принадлежит к группе заболеваний, вызывающих "синдром пятнистой сетчатки" - синдромам идеопатических мультифокальных белых пятен.

Первые случаи были диагностированы в 1949 году и назывались по-разному - "хориоретинопатия по типу пятен воска" и "хориоретинопатия по типу рисовых зерен", это дает представление о том, что видели врачи при осмотре глазного дна пациентов. Полностью идентифицировать и классифицировать это заболевание удалось только в начале 1980х.

Патофизиология 

Birdshot хориоретинопатия является редкой формой заднего увеита и составляет 1-3 % от увеита в целом. Заболевание имеет сильную связь с человеческим лейкоцитарным антигеном гаплотипа (HLA-A29, на которую документально указывает сильная связь между заболеванием и HLA класса I (от 85 до 97,5 % пациентов имеют положительный HLA-A29). Это указывает на роль Т-лимфоцитов в патогенезе. Birdshot хориоретинопатия связана с IL-17, отличительным признаком клеток цитокина TH17, играющих важную роль в аутоиммунных заболеваниях. 

Болезнь поражает, как правило кавказцев, как среднего возраста так и пожилых. В 2014 году Койпер (Kuiper) и др. провели исследования ассоциации генома и Birdshot хориоретинопатии, изучив весь геном голландских, испанских и английских пациентов. Было определено, что GWAS , в дополнение к HLA-A29, ген эндоплазматической ретикулум аминопептидазы 2 (ЭРАП2) тесно связан с Birdshot хориоретинопатией. 

Генетические варианты близкие ERAP2 в хромосоме 5 приводят к высокой мРНК и экспрессии белка данной аминопептидазы у пациентов BSCR. ERAP2 является аминопептидазой, которая, вместе с тесно связанной ERAP1, упорядочивает пептиды в эндоплазматический ретикулум и загружает эти пептиды в молекулы HLA для представления Т-клеткам иммунной системы. Было также сообщено об ассоциации ERAP-HLA с болезнью Бехтерева и болезнью Бехчета, предполагая общие патогенные пути между этими заболеваниями.

Симптомы 

Хориоретинопатия БёрдшотТипичный пациент с хориоретинитом "выстрел дробью" - это 50-летняя женщина с жалобами на плавающие мушки перед обоими глазами в течение нескольких месяцев, с витреитом, перипапиллярными очагами поражения хориоидеи овальной формы, васкулитом сетчатки (по данным ФАГ) и темными пятнами при ангиографии с индоцианин-зеленым и ... HLA A-29- позитивная.

Симптомы этого заболевания включают в себя различные степени постепенного, безболезненного снижения зрения, плавающие объекты в поле зрения, затуманенное зрение, фотопсию (вспышки света в глазах), потерю цветового зрения и никталопию. Существует риск полной потери остроты зрения.

Признаки

  • Диффузный витреит, передний увеит
  • Активные очаги кремового цвета, мелкие (100-300 мкм), округлой формы в виде "пробитых дробью" пятен, которые могут быть представлены следующим образом: 
    • с поражением макулы и средней периферии сетчатки ;
    • с поражением в большей степени макулярной области ;
    • с поражением в основном макулярной области;
    • асимметрично расположенные очаги в нижненосовом квадранте без поражения макулы.
    • Очаги могут сливаться.
    • Старые очаги представлены белыми атрофическими фокусами с четкими границами.

Различают две стадии:

  1. острая стадия - на глазном дне различаются двусторонние, плоские желтоватые очаги, которые распространяются от ДЗН к экватору диаметром 0,5-1d ДЗН. Наблюдается также витрит, ангиопатия сетчатки;
  2. хроническая стадия: очаги - сливные, через несколько недель, месяцев они атрофируются, бледнеют, депигментируются.

Потеря зрения связана с наличием макулопатии, кровоизлияний в стекловидное тело, атрофии сетчатки, ДЗН и катаракты.

Осложнения:

  • Кистозный макулярный отек (25%)
  • Эпиретинальная мембрана (90%)
  • Хориоидальная неоваскуляризация (редко)
  • Атрофия сетчатки
  • Атрофия зрительного нерва

Диагностика

73-летняя женщина, III birdshot, OD: 20/200; OS: 20/50.

Первыми симптомами являются снижение остроты зрения, плавающие "мушки", фотопсии. Воспалительные изменения переднего отрезка глаза встречаются крайне редко. Клеточная взвесь и помутнения в стекловидном теле определяются у 75% пациентов.

Периметрия - важный элемент в диагностике → на любом глазу с хориоретинитом "выстрел дробью" имеются дефекты в поле зрения.

Осмотр глазного дна выявляет светлые депигментированные пятна, расположенные глубоко на уровне хориоидеи. Эти пятна имеют округлую форму, кремовый цвет. Со временем они приобретают элипсоидную форму, вытягиваются в сторону диска зрительного нерва. Их размер достигает 1/4-1/2 диаметра диска. Пятна определяются на обоих глазах и располагаются в области заднего полюса и на средней периферии. Зона с нижне-носовой стороны от диска является местом их излюбленной локализации. На глазном дне также определяются перивазальные "муфты", кистевидный макулярный отек, умеренно выраженный отек диска зрительного нерва.

На ангиограммах "свежие" пятна не проявляются. Со временем происходит атрофия пигментного эпителия над ними, что приводит к образованию "окончатых дефектов" и их гиперфлюоресценции.

Флюоресцентная ангиография выявляет признаки ретиноваскулита (40%), кистовидный макулярный отек (60%), реже - отек диска зрительного нерва. Экстравазальный выход красителя отмечается из расширенных перифовеолярных капилляров и крупных венозных сосудов в позднюю фазу исследования.

На ангиографии с индоцианином пятна выглядят гипофлюоресцентными. Количество их большее, чем на снимках в бескрасном свете и на ангиограммах с флюоресцеином. Диагностическое и прогностическое значение индоцианиновой ангиографии является предметом изучения.

ОКТ

  • Ранняя стадия заболевания: утолщение
  • Промежуточная стадия: утолщение и атрофия
  • Поздняя стадия: атрофия и эпиретинальная мембрана

По данным электрофизиологических исследований отмечается снижение волны "в", нарушение темновой адаптации, снижение коэффициента Ардена.

Дифференциальный диагноз   

  • Синдром Фогта-Коянаги-Харада
  • Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия
  • Серпигинозная хориопатия
  • Мультифокальный хориоидит с панувеитом
  • Синдром множественных быстро исчезающих белых пятен
  • Острая зональная оккультная наружная ретинопатия
  • Токсоплазмоз
  • Саркоидоз
  • Сифилис
  • Туберкулез
  • Гистоплазмоз
  • Послеоперационный эндофтальмит
  • Симпатическое воспаление
  • Проблемы, связанные с иммунодефицитом (цитомегаловирус, кандидоз, герпетический ретинит и т.д.).
  • Васкулиты

Лечение

Терапия иммунодепрессантами (напр. - азатиоприном или микофенолата мофетилом) вместе с пероральными кортикостероидами (на ограниченный период времени) показала эффективность в замедлении прогрессирования воспаления. Длительное применение таких препаратов необходимо тщательно контролировать, из-за дискомфорта и, возможно, изнурительных и опасных для жизни побочных эффектов.

Иммунодепрессанты, такие как терапевтические моноклональные антитела Daclizumab, циклоспорин и метотрексат оказались эффективными. Значительное сокращение и даже стабилизация воспаления стекловидного тела и васкулита сетчатки стали очевидны с помощью электроретинографии, при терапии даклизумабом (блокатор рецепторов IL-2). Это также подтверждается фактом повышения уровней IL-2 в глазах пациентов.

Потеря остроты зрения, не связанная с воспалением, вызванным расстройством, однако, часто остается неизменной, несмотря на использовании препарата. Это нашло свое отражение в связи с отсутствием разницы в остроте зрения и зрения, связанного с качеством жизни среди различных категорий больных Birdshot. Противопоказания и побочные эффекты всегда являются важным фактором лечения.