Ямка диска зрительного нерва

Ямка ДЗН с височной стороны с центральной серозной ретинопатиейЯмки диска зрительного нерва представляют собой врожденный дефицит ткани в головке зрительного нерва. У 50 % людей, имеющих эту аномалию, обычно в возрасте 20-40 лет, возникает серозная отслойка сетчатки макулярной области. Частота встречаемости - 1 случай на 1 1000. У 10-15 % пациентов поражаются оба глаза. Впервые заболевание описано Т. Wiethe.

Патогенез

Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что ямка диска зрительного нерва является легкой формой колобомы зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели. Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва. 

Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой:

  • во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели;
  • во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития;
  • в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки.

Ямка диска зрительного нерваНесмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратерообразную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.

Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы. Ход развития макулярных осложнений:

  1. формируется ретиношизис внутренних слоев сетчатки, полость которого сообщается непосредственно с ямкой диска
  2. образуется разрыв наружных слоев сетчатки ниже границ полости ретиношизиса; 
  3. отслойка наружных слоев развивается вокруг макулярного разрыва, что связано с притоком жидкости из полости ретиношизиса (отслойка наружных слоев сетчатки при офтальмоскопии может имитировать отслойку пигментного эпителия, но при ФАГ не отмечается характерной для последней гиперфлюоресценции); 

Отслойка наружных слоев в конечном итоге увеличивается и облитерирует полость ретиношизиса. На этой стадии осложнение клинически неотличимо от первичной серозной макулярной отслойки.

Клинические проявления

Длительно существующая отслойка сетчатки при ямке ДЗНПри офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление округлой, овальной, иногда полигональной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет. Обычно она располагается в височной части диска, иногда в центре и крайне редко - в его носовой части.

Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от 1/3 до 1/8 РД. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.

Серозная отслойка сетчатки возникает преимущественно при ямке диска височной локализации. Эта отслойка имеет каплевидную форму и начинается от височного края диска, распространяясь на область макулы, иногда захватывает весь задний полюс, не выходя за пределы темпоральных сосудистых аркад.

  • Со временем на задней поверхности отслоенной сетчатки могут откладываться сероватые преципитаты.
  • При длительном существовании отслойки в ее зоне могут отмечаться альтерации пигментного эпителия,
  • образование микрокист в толще отслоенного нейроэпителия,
  • в редких случаях - сквозные макулярные разрывы.

Эта аномалия диска часто сочетается с врожденным перераспределением пигмента в перипапиллярной области и наличием цилиоретинальной артерии (59 %случаев). Область ямки может быть прикрыта сероватой мембраной с множеством отверстий.

Диагностика

Центральная скотома при ямке диска зрительного нерваПри значительных размерах ямки диска можно получить ее сагиттальный срез, используя В-эхографию; при небольших размерах - оптическую когерентную томографию.

Острота зрения у пациентов сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16-летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов.

Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки, часто выявляют различные нарушения в виде расширения слепого пятна или появления маленьких парацентральных или серповидных скотом. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмоскопии или ФАГ дефектам пигментного эпителий сетчатки.

На ангиографии ямка диска выглядит как зона гипофлюоресценции в раннюю и промежуточную фазу. У большинства пациентов отмечается ее гиперфлюоресценция в позднюю фазу. Диффузия красителя за пределы ямки, в область серозной отслойки сетчатки обычно отсутствует.

Ямка диска зрительного нерва с перипапиллярной макулярной отслойкойЗона серозной отслойки гипофлюоресцентна в раннюю фазу за счет экранирования хориоидальной флюоресценции. На отсроченных снимках определяется ее слабая гиперфлюоресценция. При наличии локальных альтераций пигментного эпителия отмечается гиперфлюоресценция по типу окончатых дефектов.

ЭРГ сохраняется нормальной у большинства пациентов даже в случае макулярных осложнений. ЗВП не изменены до момента развития макулярной отслойки. С появлением макулярных осложнений во всех случаях отмечают снижение амплитуды компонента Р100, реже - удлинение его латентности.

Гистологически ямка диска зрительного нерва представляет собой грыжевидное выпячивание элементов нейросенсорной сетчатки в области дефекта решетчатой пластинки склеры. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.

Возникновение отслойки сетчатки связывают с пассажем внутриглазной жидкости под сетчатку в области ямки зрительного нерва или проникновением ликвора из субарахноидального пространства по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Дифференцировать эту отслойку следует с другими серозными отслойками макулы, в первую очередь центральной серозной хориопатией.

Эволюция и прогноз

Возникновение серозной отслойки сетчатки ведет к значительному снижению зрения. Оно становится необратимым при сохранении отслойки дольше 6 месяцев. Спонтанное прилегание серозной отслойки в результате резорбции субретинальной жидкости происходит примерно в 25 % случаев и может отмечаться через многие месяцы и даже годы с момента ее появления. При длительном существовании серозной отслойки сетчатки страдает пигментный эпителий в зоне отслойки, описаны случаи формирования сквозного макулярного разрыва. Возможным осложнением является хориоидальная неоваскуляризация у края диска зрительного нерва.

Лечение

Консервативное лечение, включающее дегидратационную терапию и местное применение кортикостероидов, неэффективно. Ранее для блокирования тока жидкости из ямки диска к макуле использовали лазерную коагуляцию сетчатки, но эффективность данной методики была достаточно низкой и трудно прогнозируемой из-за невозможности адекватного перекрывания полости ретиношизиса при помощи одной лишь лазерной коагуляции.

В настоящее время пользуются комбинированной методикой, включающей витрэктомию с последующей интравитреальной тампонадой расширяющимся перфлюорокарбоновым газом и барьерной лазерной коагуляцией. Комбинированное лечение позволяет достичь повышения остроты зрения у всех больных, анатомического успеха - у 87 %.