Хирургические подходы к лечению глаукомы

Микроинвазивная хирургия глаукомыПОУГ является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии, имеющей огромное медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов этого заболевания, ведущих к слепоте и инвалидности. В настоящее время ПОУГ занимает второе место в мире среди причин слепоты.
По прогнозам специалистов к 2020 году число пациентов с глаукомой, слепых на оба глаза, достигнет 11,1 миллионов.

В России ПОУГ занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии, и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 (2005 г.) человек на 10000 взрослого населения. За период 1994-2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты встречаемости глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения.

ПОУГ является нейродегенеративным заболеванием, характеризующимся прогрессирующей оптической нейропатией и специфическими изменениями зрительных функций, связанной с рядом факторов, из которых повышение внутриглазного давления (ВГД) считается ведущим. Именно поэтому нормализация уровня офтальмотонуса играет ведущую роль в уменьшении риска развития и/или прогрессирования ПОУГ, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Консервативному лечению ПОУГ традиционно отводится приоритетное место. Значительные успехи в медикаментозном лечении ПОУГ на современном этапе не вызывают сомнений. На сегодняшний день имеется огромный выбор гипотензивных препаратов, позволяющих осуществлять подбор медикаментозного режима в зависимости от стадии и соматического состояния пациента.

Следует отметить, что дальнейший прогресс в создании новых лекарственных средств, снижающих продукцию и улучшающих отток водянистой влаги маловероятен, так как уже существующие средства снижают, продукцию влаги на 30-55%, а в комбинации - на 50-55%. Дальнейшее угнетение продукции ВГЖ может привести к тяжелым последствиям: возникновению катаракты, эндотелиальной кератопатии, ухудшению состояния трабекулярного аппарата. К тому же продолжительная гипотензивная терапия в анамнезе и/или использование одновременно нескольких препаратов считается одним из факторов риска избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций.

Отдельным направлением в консервативном лечении глаукомной оптической нейропатии является стабилизация зрительных функций с помощью применения ноотропных препаратов и антиоксидантов. Однако их применение носит лишь вспомогательный характер.

Развитие современных технологий позволило более широко применить при ПОУГ лазерный метод лечения, дающий достаточно стойкий гипотензивный эффект. В целом к преимуществам лазерных вмешательств относятся:

  • восстановление оттока ВГЖ по естественным путям,
  • отсутствие необходимости общего обезболивания,
  • возможность проведения лечения в амбулаторных условиях,
  • минимальный период реабилитации,
  • отсутствие осложнений традиционной хирургии глаукомы
  • невысокая стоимость.

Однако они наиболее эффективны в начальной стадии глаукомного процесса и на глазах с выраженной пигментацией трабекулярной зоны угла передней камеры.

К недостаткам лазерных методик следует отнести:

  • развитие реактивного синдрома, проявляющегося как повышение ВГД в первые часы после вмешательства и активацией воспалительного процесса в дальнейшем;
  • нестойкий гипотензивный эффект на продвинутых стадиях ПОУГ;
  • необходимость применения дополнительной гипотензивной терапии;
  • возможность повреждения клеток эндотелия роговицы, капсулы хрусталика и сосудов радужки;
  • образование синехий в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии);
  • незначительная эффективность после повторного проведения.

Хирургическому методу лечения ПОУГ отводится особое место как методу, наиболее радикально влияющему на уровень офтальмотонуса. В некоторых случаях оно может быть и методом первого выбора сразу после постановки диагноза. Своевременное определение показаний и правильный выбор типа хирургического вмешательства, безупречное техническое выполнение операции, рациональная терапия в послеоперационном периоде способны решить следующие задачи: обеспечить стойкую нормализацию ВГД и тем самым создать условия для стабилизации зрительных функций.

Традиционные методики хирургического вмешательства при ПОУГ

Хирургия глаукомы насчитывает более чем полуторавековую историю. В то время сведения о патогенезе первичной глаукомы были крайне незначительны, соответственно попытки хирургического лечения осуществлялись опытным путем.

Первая антиглаукоматозная операция была выполнена Albrecht von Graefe в 1865 г. Он отметил, что произведенная им иридэктомия снижает ВГД. Однако нестойкий гипотензивный эффект способствовал поискам других методик хирургических вмешательств.

Передняя склеротомия, предложенная De Wecker в 1876 г., стала первой операцией фильтрующего типа, при которой было отмечено образование так называемого «фильтрующего рубца» или "фильтрационной подушки" (ФП), дренирующей ВГЖ из передней камеры наружу.

В 1883 г. Dianoux рекомендовал проведение ежедневного пальцевого массажа глазного яблока в послеоперационном периоде с целью повышения эффективности от проведенного хирургического вмешательства.

Дальнейшее развитие оперативных вмешательств способствовало выделению двух основных подходов в хирургическом лечении ПОУГ:

  • операции, направленные на формирование новых путей оттока ВГЖ, так называемые, фильтрующие методики
    • полностью фистулизирующие, 
    • частично-фистулизирующие 
    • неперфорирующие методики

  • операции, подавляющие продукцию камерной влаги - циклодеструктивные вмешательства. Они применяются в хирургии рефрактерной глаукомы, особенно таких ее форм как неоваскулярная и первичная терминальная.

До середины XX века полностью фистулизирующие методики занимали лидирующую позицию среди всех антиглаукоматозных операций. Первой полностью фистулизирующей методикой оперативного вмешательства стала иридосклерэктомия по Lagrange F. (1906). Однако гистологическое исследование энуклеированных глаз, перенесших данную операцию, показало, что сформированная фистула оставалась открытой только в случаях ущемления радужки в лимбальном разрезе склеры.

Так была предложена Sugar H.S. (1906) и усовершенствованна Holth S. (1907) операция ириденклейзис. Несмотря на достаточную эффективность в снижении офтальмотонуса, основными проблемами, послужившими отказом хирургов от дальнейшего применения иридонейклизиса, явились частые случаи возникновения симпатической офтальмии в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств, относящихся к полностью фистулизирующим методикам, также относятся трепанация склеры, разработанная в 1909 г. Elliot R.H, и термосклеростомия по Scheie H.G. (1958). Ранние выраженные послеоперационные осложнения, а именно синдром мелкой передней камеры и быстрое развитие катаракты, ограничили их повсеместное распространение в клинической практике.

В целом опыт применения полностью фистулизирующих методик хирургических вмешательств свидетельствует о высоком гипотензивном эффекте, который по данным как зарубежных, так и отечественных исследований варьировал от 70 до 88%. Однако высокая частота развития таких тяжелых послеоперационных осложнений, как неконтролируемая гипотония и эндофтальмиты, приводившие к субатрофии глазного яблока, послужили стимулом к поиску более щадящих хирургических методик.

Классические фистулизирующие методики в системе хирургического лечения ПОУГ

В 1986 г. Cairns J.E., основываясь на предположении, что при хронической ПОУГ сопротивление оттоку ВГЖ преимущественно локализуется в трабекулярной сети и шлеммовом канале, предложил трабекулэктомию (в отечественной литературе синустрабекулэктомия). Основа операции заключается в субсклеральном иссечении полоски склеральной ткани, содержащей часть трабекулярной ткани и шлеммова канала, с последующей периферической иридэктомией. Внедрение СТЭ в клиническую практику ознаменовало начало эры частично-фистулизирующей хирургии ПОУГ.

СТЭ считается традиционной методикой и занимает первое место среди всех частично-фистулизирующих антиглаукоматозных операций и по сегодняшний день, что обусловлено простотой технического исполнения и высоким гипотензивным эффектом как на ранних, так и отдаленных сроках наблюдения в независимости от стадии глаукоматозного процесса. По данным различных авторов, стойкая нормализация ВГД без применения гипотензивных средств отмечается в 57-88% случаев. Однако, успешность СТЭ сопряжена с развитием серьезных послеоперационных осложнений, снижающих результативность от проведенного хирургического вмешательства.

Осложнениями раннего послеоперационного периода являются

  • ЦХО,
  • синдром мелкой передней камеры,
  • гифема,
  • гипотония,
  • наружная фильтрация.

К поздним послеоперационным осложнениям относятся

  • прогрессирование катаракты,
  • снижение зрения
  • активация процессов избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока

 

В цепочке патофизиологических механизмов развития ЦХО после перфорирующих методик вмешательства выделяют следующие основные звенья:

  • резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза;
  • тракционное смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него плазмы и форменных элементов крови;
  • патологические и биохимические изменения в гидродинамике и составе жидкости супрахориоидального пространства;
  • гипотония, наступающая во время операции вследствие избыточной фильтрации внутриглазной жидкости или недостаточной герметизации операционной раны.

К серьезным последствиям ЦХО, прежде всего, относятся прогрессирование катаракты и макулопатия.

 

Основной причиной появления гифемы считается кровотечение во время операции из просветов перерезанных сосудов склеры, радужки, отростков цилиарного тела, а также вследствие разрыва сосудов при быстром опорожнении передней камеры в результате резкой декомпрессии. Длительно нерассасывающаяся гифема может приводить к послеоперационной офтальмогипертензии, вероятно, за счет блокады путей оттока ВГЖ организовавшимся сгустком крови, к развитию или прогрессированию катаракты.

Активация процессов избыточной пролиферации в зоне искусственно созданных путей оттока является одной из основных причин неблагоприятного исхода оперативного лечения ПОУГ.

В отличие от многих других глазных хирургических вмешательств, где явление заживления раны это желательны результат, при антиглаукоматозных операциях специально предлагаются различные методики, направленные на предотвращение или значительное сокращение эффекта рубцевания.

  • разработка приемов модернизации техники выполнения СТЭ, базирующаяся на усовершенствовании этапов ее исполнения.
  • интра- и послеоперационная медикаментозная коррекция процессов избыточной регенерации; применение дренажей.

Дискутируется вариабельность формирования конъюнктивального лоскута с основанием, обращенным к лимбу, либо - к конъюнктивальному своду. Однако при изучении сравнительных результатов фистулизирующей хирургии с различными видами конъюнктивальных лоскутов существенных отличий выявлено не было.

Нестеров А.П. с соавт. предложили во время СТЭ иссечение эписклеры, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами, являющимися источником фибробластов, формирующих рубцовую ткань, и также резекцию верхушки поверхностного склерального лоскута с формированием интрасклерального канала.

Рубцевание ФП после вмешательства с иссечением эписклеры наблюдалось в 2 раза реже, чем при традиционной СТЭ.

Для поддержания объема субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей предлагается использование вискоэластичного материала.

Манипуляции со склеральным ложем, формой, способами фиксации поверхностного склерального лоскута, и также вариантами выкраивания фистулы нашли свое отражение в таких оригинальных модификациях СТЭ как:

  • зигзагообразное прошивание склерального ложа саморассасывающейся нитью для профилактики склеро-склеральных сращений 
  • образование интрасклеральных дренажных путей в области склерального ложа 
  • крестообразное рассечение фильтрующей зоны у основания склерального ложа до супрациллиарного пространства с бесшовным укреплением верхушки треугольного склерального лоскута и центре разреза
  • поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу, и с концами горизонтальной перекладины, заправленными через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство, формируя туннель 
  • тоннельная СТЭ с дополнительными склеральными лоскутами 
  • аутодренирование зоны фильтрации с формой разреза трабекулярно-склералыюго блока в виде клапана, создающего дозированный отток камерной влаги

Одним из способов профилактики рецидивов подъема ВГД в раннем послеоперационном периоде является наложение так называемых распускающихся швов на склеральный лоскут или их рассечение лазером через конъюнктиву. К их преимуществам, прежде всего относятся возможность долгосрочного контроля офтальмотонуса, снижение риска развития выраженной фильтрации и гипотонии. Однако применение таких швов несет опасность развития послеоперационной инфекции. Так, описаны случаи эдофтальмита, связанного с применением развязывающихся швов.

В последние годы особенно возросло число исследований, посвященных использованию различных лекарственных веществ, предупреждающих рубцевание зоны фильтрации. Основная доля работ посвящена использованию антиметаболитов и цитостатиков: 5-фторурацила (5-ФУ) и митомиципа С (ММС) как интраоперационно - в виде аппликаций на зону вмешательства, так и в послеоперационном периоде - в виде субконыонктивальных инъекций.

Препарат 5-ФУ воздействует только на клетки, активно синтезирующие ДНК, то есть в S-фазу клеточного цикла. Если введение лекарственного средства совпадает с другими фазами клеточного цикла, то клетки (фибробласты) могут пролиферировать сразу по окончании воздействия лекарственного вещества. Антипролиферативное действие препарата носит дозозависимый характер.

ММС активен против всех клеток вне зависимости от фазы клеточного цикла, поэтому его разовое воздействие (даже на клетки, не синтезирующие ДНК) эффективнее, чем разовое воздействие 5-ФУ. ММС действует как ингибитор синтеза коллагена и васкулогенеза.

В целом нормализация ВГД после традиционной проникающей хирургии ПОУГ без дополнительной гипотензивной терапии при применении 5-ФУ составляет 56-79%, а ММС - варьируется от 65,5% до 89%.

Несмотря на эффективность применения цитостатиков для улучшения результатов фистулизирующих операций, опыт позволил более критично подойти к целесообразности их повсеместного использования, что обусловлено побочными действиями этих препаратов. В литературе описаны следующие серьезные осложнения после использования ММС:

  • повреждение роговицы и склеры (1-64%) 
  • увеального тракта (1-5%), 
  • фильтрация по рубцу (5-37%), 
  • мелкая передняя камера (2-12%), 
  • супрахориоидальные кровоизлияния (2-13%), 
  • отслойка сетчатки (2-5%), 
  • поздние эндофтальмиты (2-4%), 
  • гипотоническая макулопатия (0-4,4%). 
  • прогрессирование катаракты (10,3%), 

Развитие тяжелых кератитов и эндофтальмита, по мнению ряда авторов, обусловлено попаданием цитостатиков во влагу передней камеры.

Также в качестве вспомогательного лечения, тормозящего процессы постоперационного рубцевания, при фистулизирующих вмешательствах успешно применяются стероидные противовоспалительные препараты, в основном дексаметазон, в сочетании с нидлингом ФП. Однако известно, что после их использования возможно развитие отека и дистрофических изменений роговицы, появление кистовидной ФП, активизация микробной пролиферации, иногда приводящей к эндофтальмиту.

Еще одним медикаментозным способом повышения результативности фистулизирующих операций является использование протеолитической терапии. Светиковой Л. А. с соавт. в своем экспериментально-клиническом исследовании была показана высокая клиническая эффективность проведения нидлинга с протеолитическим ферментом коллализином в дозе 50 КЕ/мл с последующими форсированными инстилляциями в раннем послеоперационном периоде после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств. Однако предложенный способ введения препарата подходил далеко не всем пациентам, как отмечалось самим автором, закапывание коллализина не назначалось в том случае, если пациент не имел возможности изготавливать раствор коллализина в домашних условиях. Протеолитическая терапия не всегда начиналась с нидлинга ФП в связи с невозможностью провести данную процедуру из-за психоэмоционального состояния пациента. Кроме этого, так как коллализин оказывает диссоциирующее действие в основном на внутри- и межмолекулярные связи в так называемых молодых коллагеновых структурах, начинающих формироваться в фазу образования грануляционной ткани, то есть на 3-5 день после вмешательства, его применение в позднем послеоперационном периоде не совсем оправдано.Так же высок риск развития аллергических реакций.

Представляется интересным использование в качестве антипролиферативной терапии ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Ангиогенез является одним из составных моментов пролиферативной фазы рубцевания, в которой VEGF играет ключевую роль. В литературе описаны факты успешного применения субконъюнктивальных инъекций anti-VEGF препарата Бевацизумаба (Авастина) для предупреждения избыточной регенерации тканей после антиглаукоматозных вмешательств. Следует отметить, что в России Авастин для применения в офтальмологии не разрешен, а его аналог Ранибизумаб (Луцентис) является дорогостоящим препаратом.

Для подавления процессов избыточной пролиферации также предлагалось использовать цитокинотерапию и иммуномодулятор Суперлимф, представляющий собой естественный комплекс иммунопептидов с молекулярной массой менее 40 кД с активностью, ингибирующей миграцию макрофагов, и содержанием других цитокинов (интерлейкинов-1, 2, 6; фактора некроза опухоли; трансформирующего фактора роста бетта-1 и 2), секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи. Однако эти работы носят экспериментальный характер и не предназначены для широкого клинического применения.

Приоритетным направлением повышения эффективности фистулизирующих методик оперативного вмешательства является использование всевозможных вкладышей и дренажей, основная цель которых - предотвращение облитерации вновь созданных путей оттока. Следует отметить, что дренажная хирургия в основном используется при рефрактерных формах ПОУГ. В качестве материалов в настоящее время используются различные биологические и полимерные ткани.

Из биологических имплантов наибольшую популярность приобрели дренажи на основе коллагена.
Среди отечественных разработок выделяется дренаж коллагеновый антиглаукоматозный «Ксенопласт» («Трансконтакт», Россия).

Имплант имеет ряд преимуществ:

  • длительно не рассасывается; его пористая структура обеспечивает с одной стороны активный, а с другой - плавный отток ВГЖ из передней камеры наружу;
  • мягкая консистенция позволяет моделировать его форму и размеры;
  • иммунологически инертен.

IGEN - новый рассасывающийся коллагеновый имплант производства фирмы Life Spring Biotech Company Limited (Тайвань), предназначен для интраоперационного введения в субконъюнктивальное пространство и представляет собой пористый гликозаминогликановый матрикс, состоящий из коллагена и хондроитин-6-сульфата, размер его пор варьирует от 20 до 200 мкм.. Он легко вводится под конъюнктивальный лоскут, вследствие порозности быстро впитывает жидкость, превращаясь в моделируемую субстанцию, которой можно без всяких усилий заполнить нужный объем и сформировать необходимую по площади и высоте ФП. Особенностью имплантата I-Gen является его способность к биодеструкции в сроки 30-90 дней с образованием туннелей между фибробластами, прорастающими вдоль пор дренажа. Дренаж IGEN создает предпосылки для пролонгации гипотензивной эффективности хирургического вмешательства. Его установка не требует дополнительных навыков и особого инструментария, доступна в любой хирургической клинике. В раннем послеоперационном периоде IGEN регулирует фильтрацию внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство, препятствуя развитию выраженной гипотонии, в отдаленные сроки поддерживает необходимый объем ФП, не позволяя рубцовой деформации снижать гипотензивную эффективность операции. 

Также среди материалов для биологических вкладышей нашли свое применение амниотическая мембрана, обладающая способностью подавлять пролиферацию и дифференцировку фибробластов теноновой капсулы, иммуносупрессивным действием и являющаяся относительно иммунопривилегированной тканью,

Аллоплант, а также аутоткани: склера и конъюнктива, задняя капсула хрусталика, инвертированный роговичный лоскут и т.п.

Однако наиболее перспективными, по мнению различных офтальмохирургов, являются дренажи из полимерных материалов или эксплантодренирование.

В России наибольшее использование получили экспланты из гидрофильного гидрогеля и сочетающего в себе и гидрофобные свойства дигеля («Репегель»). Высокое содержание воды обуславливает хорошую биосовместимость имплантов с тканями глаза, атравматичность, способность фильтровать ВГЖ из одной биологической среды в другую, биостойкость и низкую токсичность. Вокруг дренажей формируется тонкая проницаемая для камерной влаги капсула. Оба дренажа показали высокую гипотензивную эффективность, как при фистулизирующих, так и неперфорирующих антиглаукоматозных операциях трудноизлечимых форм ПОУГ.

За рубежом серийно выпускается около 20 типов имплантов, однако наибольшее распространение получили силиконовые клапанные Krupin (1976) и Ahmed (1993) и бесклапанные Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982) дренажи. Объединяющим моментом в строении данных типов имплантов является наличие трубки, устанавливаемой в переднюю камеру либо транссклерально под поверхностным склеральным лоскутом, либо транслимбально, и тела, которое размещают, как правило, в 8-13 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве между верхней прямой и наружной прямой мышцами и фиксируют швами. Следует отметить, что импланты такого типа в основном используются при хирургии рефрактерных форм ПОУГ.

По данным литературы гипотензивная эффективность имплантации дренажей при фистулизирующих методиках достигается в среднем до 98%. Несмотря на высокую результативность, активное применение имилантов увеличило количество послеоперационных осложнений от проникающих вмешательств.

Общими серьезными недостатками для всех типов дренажей является

  • высокий риск развития резкой гипотонии
  • высокий риск потери передней камеры в первые дни после операции,
  • образование плотной фиброзной капсулы вокруг дренажных устройств,
  • отторжение импланта,
  • увеит.

Предпринимаются попытки сочетанного применения дренажей и антнметаболнтов. рассчитанные на усиление гипотензивною эффекта от потенцирования действия двух агентов. Однако рядом исследований было показано отсутствие достоверного положительного результата такой комбинации, а некоторыми авторами даже отмечено увеличение количества случаев выраженной гипотонии в послеоперационном периоде.

Таким образом, фистулизирующие методики оперативного вмешательства ПОУГ при очевидных преимуществах, выражающихся в простоте технического исполнения и высоком гипотензивном эффекте, имеют и негативную сторону. Формирование макрофистулизирующего отверстия, агрессивное вскрытие глазного яблока и невозможность дозировать объем вмешательства в совокупности способствуют высокому риску развития типичных для них серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Использование различных методов для гарантированного положительного исхода фистулизирующнх операции с одной стороны, повышают их результативность, а с другой - увеличивают количество послеоперационных осложнений.

Классические непроникающие методики в системе хирургического лечения ПОУГ

Неперфориругощая хирургия ПОУГ включает группу фильтрующих методик, учитывающих уровень сохранности работы дренажных путей и степень проницаемости десцеметовой мембраны для ВГЖ. То есть объединяющим моментом в таких операциях является идея восстановления оттока ВГЖ максимально по естественным путям.

Основная составляющая непроникающих вмешательств заключается в том, что формирование поверхностного склерального лоскута выполняется со смещением в сторону роговицы на 1-1,5 мм и дно образованного склерального ложа должно быть максимально тонким (50-100 мкм). Такие особенности позволяют, по мнению некоторых авторов, в ходе операции избежать резкого опорожнения передней камеры (основной проблемы фистулизирующей хирургии) и в дальнейшем минимизировать осложнения связанные с формированием ФП.

Классическими примерами операций «закрытого» типа принято считать в России синусотомию, НГСЭ, а за рубежом - вискоканалостомию.

Основоположником отечественной непроникающей хирургии ПОУГ является Краснов М. М., полагая, что препятствие пассажа ВГЖ при ПОУГ преимущественно локализуется в интрасклеральных путях, а не в трабекулярном аппарате, в 1964 г. им была предложена «экстернализация» шлеммова канала или синусотомия.

Основа синусотомии заключалась в наружном вскрытии склерального синуса и восстановлении оттока камерной влаги из передней камеры.
Однако из-за сложности микрохирургической техники и низкого гипотензивного эффекта, в сравнении с СТЭ, операция не нашла широкого распространения в клинике.

На сегодняшний день предложены различные модификации синусотомии:

  • трабекуло- и диатермотрабекулоспазис,
  • ультразвуковая активация трабекулы,
  • синусокюретаж,
  • трабекулоретракция с микротрабекулопунктурами,
  • синусотомия с вискодилятацией и интрасклеральным микро дренированием.

Следует отметить, что повышение гипотензивной эффективности в данных модификациях в основном происходит за счет воздействия на трабекулярный аппарат, что значительно расширяет объем вмешательства и превращает операцию практически в проникающую процедуру.

НГСЭ была предложена Федоровым С. Н. и Козловым В. И. в 1989 г.. При НГСЭ не вскрывается передняя камера, а восстановление оттока камерной влаги происходит через переходную зону, локализованную между трабекулой и десцеметовой мембраной в зоне проекции линии Швальбе после удаления глубоких слоев корнеосклеральной ткани.

Вискоканалостомия была разработана Stegmann R. в 1992 г.. Основа операции заключается в следующем: после выкраивания поверхностного и иссечения глубокого склерального лоскутов, в открытые отверстия шлеммова канала вводится высокомолекулярное вискоэластичное вещество, происходит расширение просвета шлеммова канала, дополнительно в десцеметовой мембране создается так называемое «окно». Затем поверхностный склеральный лоскут плотно ушивают, предварительно заполнив область склеротомии вискоэластичным материалом.

В ходе многочисленных работ было доказано, что в сравнении с фистулизирующей хирургией непроникающие методики обладают более выраженным профилем безопасности, что выражается в практически полном отсутствии таких серьезных послеоперационных осложнений как ЦХО, гифема, мелкая передняя камера, вторичная инфекция. Также к преимуществам неперфорирующих вмешательств относятся короткие сроки послеоперационной реабилитации больных, быстрое восстановление зрительных функций, низкий катарактогенный эффект и возможность проведения вмешательств в амбулаторных условиях.

Однако, несмотря на явные достоинства, непроникающие методики хирургического лечения ПОУГ обладают рядом серьезных недостатков.

Антиглаукоматозные вмешательства неперфорирующего типа отличаются сложностью технического исполнения, а чем свидетельствуют данные о развитии таких специфических осложнений, как

  • непреднамеренная перфорация десцеметовой мембраны в ходе операции, которая часто остается незамеченной и является в дальнейшем причиной выраженной гипотонии (15-30%); 
  • недостаточная глубина отсепаровки склерального лоскута (10-20%);
  • чрезмерное иссечение склеральной ткани, сопровождающееся кровотечением из сосудов цилиарного тела и/или выпадением радужки (5-10%); 
  • вставлением радужки в просвет «окна» при вискоканалостомии;
  • обнажение цилиарного тела; отслойка десцеметовой мембраны.

Главной проблемой непроникающей хирургии ПОУГ является низкая продолжительность гипотензивного эффекта. Так, рядом исследований было подтверждено снижение результативности НГСЭ в зависимости от стадии глаукоматозного процесса.

Рецидивы подъема ВГД после антиглаукоматозных операций неперфорирующего типа связано, прежде всего, с активацией процессов избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока. А также с неточностью хирургической техники и несоблюдением показаний к данному виду вмешательства.

Повышение результативности непроникающих вмешательств осуществляется следующими способами:

  • совершенствованием методики исполнения операций,
  • использованием ЛДГ,
  • и также как и при фистулизирующих операциях, применением цитостатиков, антиметаболитов и различных дренажей.

Реализация модернизации неперфорирующих операций возможна за счет дополнения их элементами других вмешательств.

Так, для увеличения гипотензивной эффективности НГСЭ предложено ее выполнение в сочетании с

  • трансцилиарным дренированием задней камеры, 
  • интрасклеральным микродренированием, 
  • ультразвуковой активацией трабекулярного аппарата, 
  • увеальным аутодренированием, 
  • применением эксимерлазерных технологий, 
  • вискоканалостомией с эксплантодренированием субхориоидального пространства и т.п.

Также способом усовершенствования непроникающих методик является упрощение микрохирургической техники с переходом на микроинвазивный уровень.

С целью большей минимизации повреждения тканей Тахчиди Х.П. с соавт. предложили микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию (МНГСЭ). МНГСЭ сохраняет основные этапы традиционного вмешательства, однако размеры инвазии не превышают 2,5 мм. По мнению авторов микроинвазивная техника операции позволяет снизить объем рубцевания, а при необходимости выполнения повторных операций у хирурга появляется больше возможностей их проведения на неизмененных тканях, для повышения эффективности вмешательства.

На сегодняшний день ЛДГ считается практически обязательной дополняющей процедурой, проводимой на отдаленных сроках наблюдения после НГСЭ, с целью пролонгирования гипотензивного эффекта. Сущность метода заключается в создании микрофистул в десцеметовой оболочке с помощью неодимового ИАГ-лазера.

Частота использования ЛДГ в послеоперационном периоде по данным различных исследований варьирует в пределах от 51 до 67% от общего количества прооперированных больных, офтальмотонус после ее выполнения снижается в среднем на 20%. Наиболее частыми осложнениями после ЛДГ являются появление периферических синехий (13,2%), выраженной гипотонии (4%) и реактивной офтальмогипертензии (1,7%).

Поскольку непроникающая хирургия ПОУГ включает в себя методики, обеспечивающие наружную фильтрацию ВГЖ, в качестве профилактики рубцевания искусственно созданных путей оттока, оправдано применение антипролиферативных препаратов. Так же, как и при фистулизирующих операциях, наибольшее распространение получило использование антиметаболита 5-ФУ и цитостатика ММС. По данным ряда работ применение 5-ФУ и ММС повышает результативность НГСЭ до 43-79% без дополнительной гипотензивной терапии, а при ее применении - до 69-95%.

Основным методом достижения долгосрочной гипотензивной эффективности непроникающих операций признано интрасклеральное дренирование, обеспечивающее поддержание объема интрасклеральной полости и препятствующее контакту поверхностного склерального лоскута с ложем в период активных процессов регенерации. На сегодняшний день в клинической практике чаще всего применяются модели дренажей из биологических (на базисе коллагена), и синтетических полимерных материалов.

По данным литературы нормализация ВГД после неперфорирующих вмешательств с использованием имплантов сохраняется в 50,4% случаев, из которых компенсация офтальмотонуса без дополнительной гипотензивной терапии составляет 64,4%.

Существенным недостатком дренажной хирургии является склонность к инкапсуляции, обусловленная низкой способностью современных имплантов к биодеградации. Образование плотной соединительной ткани приводит к облитерации вновь сформированных путей оттока и способствует рецидиву офтальмогипертензии на отдаленных сроках наблюдения.

Таким образом, оценивая опыт применения антиглаукоматозных операций непроникающего типа можно отметить, что их основное преимущество заключается в минимальном количестве интра- и послеоперационных осложнений, сокращении сроков послеоперационной реабилитации, возможности проведения вмешательств в амбулаторных условиях. Однако операции «закрытого» типа отличаются сложностью выполнения, к тому же они наиболее эффективны в начальной стадии ПОУГ тогда, когда нет еще грубых органических повреждений дренажной зоны. Активное рубцевание вновь созданных путей оттока требует практически обязательного проведение дополнительных вмешательств.

К сожалению, глаукома диагностируется чаще всего на продвинутых стадиях, поэтому частота применения неперфорирующих операций по сравнению с фистулизирующими невелико.

Новое микроинвазивное направление в системе хирургического лечения ПОУГ

В последнее десятилетие в офтальмохирургии вообще и в хирургии ПОУГ в частности все большее распространение получают микроинвазивные вмешательства. Микроинвазивная хирургия глаукомы (МИХГ) - новое направление хирургического лечения ПОУГ, занимающее промежуточное положение между фистулизирующими и неперфорирующими операциями и сочетающее в себе достоинства обеих методик.

Преимущества таких операций очевидны:

  • сокращение количества осложнений,
  • возможность проведения вмешательств амбулаторно,
  • уменьшение сроков реабилитации,
  • высокий гипотензивный эффект как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения независимо от стадии глаукоматозного процесса,
  • возможность проведения операций качестве антиглаукоматозного компонента в комбинации с факоэмульсификацией катаракты.

Современные микроинвазивные методики можно условно разделить на два типа: с использованием минидренажей и с применением аппаратной техники.

По мнению многих специалистов, новая эра в хирургии глаукомы началась с внедрения в практику мини дренажей последнего поколения.

Самым первым и широко используемым на сегодняшний день стал миниатюрный шунт Ex-PRESS (Alcon, США), изобретенный в 1998 г. Belkin М. и Glovinsky Y. Минишунт изготавливается из медицинской стали, такой же, как и стенты для сердечнососудистой хирургии, и является биосовместимым по отношению к тканям глаза.

Внешне дренаж представляет собой трубку, на одном конце которой имеется диск, другой - выполнен в виде шпоры, для лучшей фиксации и предотвращения его дислокации. Размеры дренажа: длина - 3 мм, наружный диаметр 0,4 мм, внутренний диаметр 200 мкм.

Гипотензивный эффект достигается путем отведения по нему внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, с формированием фильтрационной подушки.

До 2003 г. дренаж имплантировался под конъюнктиву без выкраивания поверхностного склерального лоскута. Такая техника вызывала осложнения, включая гипотонию, эрозию роговицы, дислокацию шунта, эндофтальмит.

Поэтому Dahan Е. и Carmichael T.R. предложили имплантировать устройство под склеральный лоскут.
Начало операции напоминает стандартную СТЭ: формируются конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты. Далее в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 26 калибра выполняется парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводится и устанавливается шунт, фиксируясь своим проксимальным концом на склере. Заканчивается операция репозицией поверхностного склерального лоскута к краям ложа и наложением конъюнктивальных швов.

В ряде случаев в послеоперационном периоде возникала блокада дренажа нитями фибрина. В раннем послеоперационном периоде отмечалась резкая гипотония, которая со временем разрешалась. Помимо применения минишунта при комбинированной одномоментной хирургии катаракты и глаукомы, имплант использовался и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями (при неоднократно оперированной, увеальной, неоваскулярной глаукомах, при синдроме Стюрж-Вебера).

iStent, разработанный корпорацией Glaukos (США), является первым имплантом, который устанавливается в угол передней камеры ab interno. Дренаж выполнен из хирургического титана с гепариновым покрытием. Представлен в виде трубки размерами 0,5x0,25x1,0 мм и диаметром 120 мкм. Проксимальный конец стента гладкий, изогнут под углом 90°, дистальный имеет выпуклые насечки. Такой дизайн является оптимальным для его установки и фиксации в шлеммовом канале. Действие дренажа основано на создании прямого пути оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал, минуя трабекулярную сеть.

Техника установки импланта:

Через 1,5 мм роговичный разрез на 3 часах передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Далее под контролем гониолинзы в нижненазальный квадрант угла передней камеры, в область трабекулы с помощью инжектора вводится дренаж, дистальный конец которого имплантируется внутрь шлеммова канала, фиксируясь в нем с помощью насечек, проксимальный - свободно располагается в углу передней камеры.

Золотой микрошунт (Gold Micro-Shunt) был разработан в Израиле и произведен фирмой SOLX. Шунт представляет собой золотой (24-карата) прямоугольный имплант длиной около 5 мм и шириной около 3 мм. Выбор золота в качестве материала для дренажа неслучаен, а обусловлен его инертностью по отношению к тканям глаза. В исследованиях использовались 2 модели: GMS и GMS plus. Модель CMS весит 6,2 мг, толщина составляет 60 мкм. В толще пластинки содержится 9 каналов, шириной 25 мкм и высотой 44 мкм. Модель GMS plus весит 9,2 мг, ее каналы больше по ширине (68 мкм). Действие дренажа направлено на увеличение и стабилизацию оттока жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство.

Gold Micro-Shunt может быть имплантирован в любом квадранте неповрежденной склеры. Угол передней камеры, куда планируется установка дренажа, должен быть открыт и свободен от гониосинехий. Имплантация дренажа начинается с 4 мм разреза конъюнктивы в области лимба. Кзади, в 2 мм от лимба, производится горизонтальный разрез склеры длинною 3,5 мм почти на всю ее толщину, оставляя нетронутым самый глубокий слой, через который просматривается хориоидея. В глубоких слоях склеры формируется туннель, открывающийся в передней камере кпереди от склеральной шпоры. Первоначальный разрез склеры углубляется до хориоидеи. С помощью инжектора через туннельный разрез в переднюю камеру вставляется микрошунт таким образом, что задний его конец остается видимым в области склерального разреза. Положение шунта в передней камере контролируется интраоперационно с помощью гониолинзы. На заключительном этапе накладываются склеральные и конъюнктивальные швы.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями были гифема в 44%, синдром мелкой передней камеры - 12%, редкие случаи контакта шунта с роговицей в результате его дислокации. Такие осложнения как ЦХО, хориоидальное кровотечение и формирование синехий в передней камере в области дренажа наблюдались менее чем в 5% случаев.

Супрахориоидальный микростент CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, США) имеет вид трубочки длиной 6,35 мм и наружным диаметром 0,51 мм. Задача импланта - активизация супрахориоидального пути оттока ВГЖ. Полиамидный материал, из которого он сделан, применяется для гаптической части интраокулярных линз. Установка микростента осуществляется ab interno с помощью специального инжектора через 1,5 мм разрез роговицы в УПК в щель, сформированную между корнем радужки и склеральной шпорой в ходе инвазии.

Микростент Hydrus (Ivantis, Inc.Jrvine, СА,США) произведен из биосовместимого нитинола, представлен в виде изогнутой полутрубки с размерами, не превышающими размеры ресницы человека. Корпус дренажа содержит 3 окна. Устройство устанавливается со стороны передней камеры через трабекулярный аппарат в шлеммов канал для его расширения.

К диатермокоагулятору швейцарской фирмы Oertli выпускаются дополнительные насадки, с помощью которых выполняются следующие хирургические вмешательства: интрастромальная диатермальная кератостомия (Intrastromal Diathermal Keratostomy, IDK) и склероталамотомия (Sclerothalatomy, STT).

Интрастромальная диатермальная кератостомия (IDK) - это микроинвазивная фистулизирующая операция без выполнения иридэктомии и выкраивания конъюнктивального лоскута. IDK была предложена Kessing S. V. в 2000 г. Целью разработки такого вида хирургического лечения глаукомы стала минимизация осложнений, связанных с послеоперационным рубцеванием и формированием кистозной фильтрационной подушки. За неделю до операции, для профилактики рубцевания, субконъюнктивально вводился ММС. Инъекция производилась в наиболее аваскулярную зону конъюнктивы и склеры, которая в дальнейшем будет являться операционным полем.

Операция состояла из 4 этапов.

  • На первом этапе выполнялся роговичный разрез параллельно лимбу в области выбранного операционного поля.
  • Далее от основания роговичного разреза с помощью 2 мм ножа для факоэмульсификации, направленного под прямым углом к лимбу, производился туннельный разрез. До склерального лимба разрез должен идти почти параллельно роговичной поверхности, а затем, косо изгибаясь через лимбальную область, открываться в субконъюнктивальное пространство в 2 мм кзади от лимба.
  • Затем диатермический зонд с микроиглой на конце продвигался в сторону субконъюнктивального пространства по сформированному туннелю, коагулируя его границы. Коагуляция вызывает уплотнение окружающей роговичной стромы, что препятствует самозакрытию кератостомы.
  • Операция заканчивалась наложением роговичных швов.

Серьезных осложнений, характерных для трабекулэктомии, не наблюдалось. IDK позиционируется авторами как один из вариантов хирургического лечения рефрактерной глаукомы после неудачных трабекулэктомии, без применения дренажей, однако, сложность технического исполнения операции может стать серьезным препятствием для внедрения этой методики в широкую практику.

 

Еще одним перспективным микроинвазивным методом хирургического лечения глаукомы, выполняемым ab interno, является склероталамотомия, предложенная в 2001 г. Pajic В. В основе ее лежит тот же принцип действия, как и в случае с применением дренажа iStent, однако в данной методике это реализуется с помощью высокочастотного диатермического зонда. Зонд оснащен внутренним платиновым электродом. Платиновый наконечник диатермического зонда, называемый STT glaucoma tip (склероталамотомический наконечник), имеет длину 1 мм, ширину 0,3 мм и изогнут под углом 15°. Наружный диаметр - 0,9 мм. Генератор биполярного тока повышает температуру наконечника зонда до 130°С, тогда как остальная часть инструмента остается холодной, тем самым предотвращая коагуляцию окружающих тканей.

По времени операция занимает 5-7 мин.

  • На первом этапе, на 2 и 10 часах выполняются 1,2 мм разрезы роговицы. Передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Под контролем гониолинзы в переднюю камеру вводится диатермический зонд.
  • Наконечник зонда проникает в склеру через трабекулярную сеть и шлеммов канал, формируя глубокие склеротомические отверстия (талямы) толщиной 0,3 мм и шириной 0,6 мм.
  • Далее через парацентез из передней камеры вымывается вискоэластичный материал.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями были транзиторное повышение ВГД (21%)

Baerveldt G., известный как изобретатель дренажа Baerveldt, был одним из первых, кто предложил восстановление оттока внутриглазной жидкости у взрослых больных с открытоугольной глаукомой ab interno.

Трабекулотом Дети с диагнозом глаукома часто достигали низких цифр внутриглазного давления после гониотомии, в связи с этим была выдвинута теория, что и у взрослых, могут быть получены такие же результаты, путем удаления полоски трабекулярного аппарата. Такая гипотеза привела его и еще нескольких авторов к созданию трабекулотома (Trabectome) фирмы NeoMedix (США), который был одобрен FDA в 2004 г. На данный момент произведено уже более 1000 операций, включая как изолированную трабекулотомию, так и в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. Наиболее эффективной трабекулотомия оказалась у пациентов с нестабильной глаукомой на I-II стадиях.

Аппарат состоит из 3 главных компонентов: подвижная штанга для крепления емкости со сбалансированным солевым раствором, рукоятка с автоматической аспирацией-ирригацией и микробиполярным электрокаутером, а так же педаль для контроля над этими функциями. Наконечник трабекулотома представляет собой заостренную на конце гладкую трехгранную площадку, изогнутую под углом в 90°, размерами 800x230x100 мкм. Такая форма обеспечивает легкое проникновение и скольжение по трабекулярной сети и внутри шлеммова канала, а так же предохраняет окружающие ткани от термического повреждения. Техника операции заключается в следующем. Производится 1,7 мм разрез роговицы, передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Через разрез роговицы в противоположный угол передней камеры, под контролем гониолинзы вводится наконечник трабекулотома и устанавливается в шлеммов канал кпереди от склеральной шпоры. Нажатием на педаль активируется абляция и аспирация. При продвижении наконечника трабекулотома по шлеммову каналу происходит выжигание стенок трабекулярной сети на протяжении 30-60°. Затем трабекулотом разворачивают в обратном направлении, устанавливают в шлеммов канал в исходную позицию и повторяют процедуру абляции в обратном направлении. Далее происходит удаление вискоэластика из передней камеры, на роговичный разрез накладывается шов, передняя камера восстанавливается.

Специфическими осложнениями могут быть:

  • кровотечение из шлеммова канала во время абляции или удаления наконечника из передней камеры, устраняемые с помощью ирригации и аспирации или введением пузырька воздуха в переднюю камеру в качестве внутренней тампонады;
  • гониосинехии, передние синехии, повреждение эндотелия роговицы, радужки и передней капсулы хрусталика,
  • транзиторное повышение внутриглазного давления, связанное с применением стероидов в послеоперационном периоде.

Однако, осложнений, типичных для трабекулэктомии, не отмечается.

Основным преимуществом этой методики, выделяющей ее из ряда других, является сочетание термического воздействия одновременно с аспирацией. Но процент осложнений и травматичность хирургического вмешательства говорят о необходимости дальнейших исследований и разработок в этом направлении.

Концептуально новым направлением в развитии вискоканалостомии является каналопластика с использованием микрокатетера iTrack-250A производства фирмы iScience Interventional (США).

Микрокатетер iTrack-250A содержит в себе полимерный наконечник, диаметром приблизительно 250 мкм, оптическое волокно для освещения дистальной части наконечника, удобную систему инъекции по типу винта для точного распределения вискоэластичного материала во время операции, проволку для контроля продвижения катетера во время зондирования шлеммова канала. Индикация микронаконечника осуществляется с помощью мобильной системы освещения iLumin, основу которой составляет диодный лазер.

Хирургическая техника каналопластики заключается в следующем:

  • По краям склерального ложа, расположенного на 12 часах, формируются отверстия в шлеммовом канале.
  • С помощью пинцета микрокатетер вставляется в сформированное отверстие. В момент его продвижения по всей окружности, канал заполняется вискоэластичным материалом.
  • После расширения шлеммова канала, хирург присоединяет к микрокатетеру нить Prolen 10.0. Микрокатетер удаляется, оставляя шов внутри.

Данная техника, по мнению авторов, позволяет просвету шлеммова канала оставаться открытым, что уменьшает сопротивление оттоку внутриглазной жидкости.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями являются гифема и транзиторное повышение ВГД.

Авторы методики предлагают применять каналопластику в качестве альтернативы трабекулэктомии. Однако, несмотря на весьма благоприятные результаты исследований на данный момент остается открытым вопрос о продолжительности ее гипотензивного эффекта.

Таким образом, следует отметить, что микроинвазивные методики продолжают совершенствоваться, вытесняя традиционные операции фильтрующего типа. Однако до настоящего времени не создано универсальных способов, обеспечивающих длительный гипотензивный эффект при всех разнообразных типах глаукомы. Это обстоятельство, в свою очередь, диктует необходимость постоянного поиска новых и модификацию ранее предложенных микрохирургических вмешательств, целью которых является пролонгированное снижение ВГД, минимизация интра- и послеоперационных осложнений, а так же создание условий для сохранения зрительных функций.

Роль современных диагностических методов визуализации в оценке функционирования вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозных операций.

Как известно, целью антиглаукоматозных операций фильтрующего типа является создание дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, посредством образования в зоне хирургического вмешательства тонких проницаемых рубцов. Наиболее частой причиной неудач антиглаукоматозных операций (по данным различных авторов от 15 до 45% является выраженный процесс рубцевания. Избыточная пролиферация в зоне вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения в дальнейшем приводит к декомпенсации офтальмотонуса и развитию повторной офтальмогипертензии, что значительно снижает эффективность проведенного хирургического лечения.

Таким образом, оценка состояния искусственно созданных путей оттока в послеоперационном периоде является не менее важной, чем мониторинг ВГД и зрительных функций, так как позволяет выявить возможные причины колебаний офтальмотонуса и определить тактику их устранения.

Фильтрационная подушка (ФП) является индикатором состояния функциональности путей оттока, сформированных в ходе вмешательств, и предиктом таких осложнений как, наружная фильтрация, флебиты, эндофтальмит.

Изначально активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно только по внешнему виду ФП и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. На основании данных биомикроскопии, Kronfeld P.C. в 1949 г. предложил классификацию, по которой ФП были разделены на 3 типа.

  • • Тип I - тонкостенные функционирующие поликистозные, 
  • • Тип II - функционирующие диффузные,
  • • Тип III - нефункционирующие плоские ФП.

Позднее Van Buskrik дополнил классификацию, описав нефункционирующие инкапсулированные ФП.
В дальнейшем многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для определения степени функциональной состоятельности зоны операции. Основными параметрами в таких шкалах являются площадь, высота, степень васкуляризации и наличие рубцовых и/или кистозных изменений ФП, выявляемых при биомикроскопии.

Деление ФП, основанное только лишь на данных биомикроскопии, зачастую носит субъективный характер. Существуют ситуации, когда внешний вид ФП не коррелирует с функциональным состоянием вновь созданных путей оттока. ФП хорошо выражена, тогда как уровень ВГД может превышать допустимые значения.
Таким образом, возникла необходимость применение методов исследования, позволяющих получить детализацию внутренней структуры ФП и всей зоны оперативного вмешательства в целом. К таким современным методикам, прежде всего, относятся ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и ОКТ-ПОГ.

Методика УЗБМ позволяет получать качественную и количественную информацию о структурах переднего сегмента глаза. Технологической основой данного метода является измерение акустической отражательной способности (рефлективности) биологических структур при использовании ультразвука высокой частоты (от 40 МГц до 100 МГц).

Позднее Yamamoto Т. с соавт., используя метод УЗБМ, предложили классификацию ФП, основанную на степени рефлективности (акустическая отражательная способность) ее структур.

  • Тип L - с низкой акустической плотностью, 
  • Тип Н - с высокой акустической плотностью, 
  • •Тип Е - инкапсулированные, 
  • •Тип F - плоские.


Авторам удалось проследить взаимосвязь между уровнем ВГД и типом ФП. Компенсация офтальмотонуса была отмечена на глазах с ФП типа L, тогда как типы Н, Е или F, в большинстве случаев, были связаны с неудовлетворительными показателями ВГД. Кроме того, авторы сообщили, что формирование ФП L типа характерно для глаз с первичной глаукомой, а Е и F типы чаще развиваются на глазах с вторичной глаукомой.

Последующие системы оценки зоны оперативного вмешательства также были основаны на степени эхогенности ткани ФП, однако отличались большей детализацией и информативностью. Так, Волковой Н.В. с соавт. была предложена классификация ФП по балльной системе.

  • 0 баллов - ФП отсутствует, невозможно дифференцировать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани; 
  • 1 балл - ФП плоская с дифференцируемыми границами, с гиперэхогенным содержимым (псевдоподушка); 
  • 2 балла - плоская ФП с дифференцируемыми границами, структура гипоэхогенная; 
  • 3 балла - крупнокистозная (солитарная) ФП. Определяется однокамерное образование с чёткими границами заполненное аэхогенным содержимым; 
  • 4 балла - мелкокистозная. Определяется многокамерное образование с чёткими границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым; 
  • 5 - классическая ФП - образование с чётко дифференцируемыми границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым.

Кроме этого, по баллам проводилась качественная и количественная оценка состояния интрасклеральной полости. Разработанная система оценки области оперативного вмешательства позволила авторам проследить динамику формирования путей оттока ВГЖ, стандартизировать результаты и определить выбор дальнейшей тактики ведения пациентов.

Помимо изучения структуры ФП в целом УЗБМ исследование также позволило получить сведения о причинах ретенции пассажа ВГЖ после антиглаукоматозных операций, оценить эффективность проведенного лазерного вмешательства, положение имплантируемых дренажных устройств.

Тахчиди Х.П. с соавт. с помощью данного метода удалось определить акустические критерии фибропластического процесса у больных в зоне антиглаукоматозных операций, на основе которых прогнозировали стабильность полученных результатов.

Следует отметить, что с помощью УЗБМ также были изучены анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего сегмента глаза при глаукоме, выявлены причины повышения внутриглазного давления при различных формах глаукоматозного процесса. Метод УЗЬМ позволяет индивидуально выбрать тактику лечения каждого процесса. При назначении гипотензивной терапии УЗБМ может применяться для изучения морфологических изменений в цилиарном теле и пространстве за радужкой, вызванных применением гипотензивных капель.

Таким образом, на сегодняшний день УЗБМ является широко распространенным, высокоинформативным и хорошо изученным методом визуализации зоны антиглаукомной операции. Несмотря на доказанную эффективность УЗБМ в оценке функциональной активности зоны оперативного вмешательства, применение данного метода исследования ограничено. Основным недостатком УЗБМ является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования. Кроме того, для получения качественных изображений при УЗБМ-исследовании необходимо наличие профессиональных навыков у оператора.

Внедрение в клиническую практику высоких технологий способствовало появлению оборудования нового поколения. Так, появился метод ОКТ-ПОГ. Это современный неинвазивный, бесконтактный, высокоточный метод исследования, позволяющий получить прижизненное изображение поперечного среза ультратонких биологических структур (тканей). Изображения, получаемые с помощью ОКТ-ПОГ, практически идентичны гистологическим срезам. Основа метода заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Принцип ОКТ-ПОГ построен на использовании низкокогерентной интерферометрии света ближнего инфракрасного диапазона с длинной волны до 1310 нм.

Savini G. с соавторами предложил свою классификацию ФП:

  • Тип А - единая однородная субконъюнктивальная полость с просветом низкой оптической плотности и толстой конъюнктивальной стенкой, без включений; 
  • Тип В - тонкая конъюнктивальная стенка (верхний конъюнктивальный свод), объемная субконъюктивальная полость, заполненная (или выполненная) неоднородной структурой с участками низкой и средней оптической плотности, наличие микрокситозных включений; 
  • Тип С - утолщенный верхний конъюнктивальный свод, плоская субконъюнктивальная полость с участками различной оптической плотности, микрокисты.

Авторы выявили, что формирование различных типов ФП характерно для различных антиглаукомных операций. Подушечки типа А формируются после СТЭ без использования антиметаболитов, типа В - после СТЭ с антиметаболитами и типа С - после комбинированных вмешательств (факотрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов. Однако технические возможности прибора позволяют проводить сканирование переднего отрезка глаза в глубину лишь на 2 мм, что затрудняет оценку глубжележащих структур ФП, таких как поверхностный склеральный листок, интрасклеральное пространство. Таким образом Savini G. с соавт. удалось исследовать исключительно субконъюнктивальный путь оттока [Я'Ж и проследить процессы пролиферации только на этом уровне.

Дальнейшее развитие ОКТ аппаратов позволило получать более детальные изображения ФИ. К таким приборам, прежде всею, относятся Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) и SL-ОСТ (Heidelberg Engineering). При сканировании переднего отдела глаза диапазон сканирования по глубине составляет 6 мм, поперечный диапазон сканирования 16 мм. Такие технические возможности позволили получать срезы, в которых можно было различить всю зону оперативного вмешательства.

Leung C.K. с соавт. были одними из первых, кто использовали Visante ОСТ для оценки структуры ФП. На основании полученных данных с помощью ОКТ-ПОГ ФП были разделены на диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские. Диффузные и кистозные ФП являются индикаторами функционирующей зоны оперативного вмешательства, а инкапсулированные и плоские - нефункционирующих зон.

Для диффузных подушечек характерна следующая картина ОКТ-ПОГ:

  • тонкая конъюнктивальная стенка,
  • наличие одной или двух полостей в субконъюнктивальном пространстве,
  • низкая оптическая плотность.

Кистозные ФП отличаются большой субконъюнктивальной полостью, содержащей множественные полости с внутриглазной жидкостью, покрытые тонкой стенкой. Для инкапсулированных ФП на сканнограмах характерно
появление большой единой супрасклеральной полости, отграниченной плотной соединительной тканью высокой степени рефлективности.

В плоских ФП субконъюнктивальное и интрасклеральное пространство практически не визуализируются, характерны высокая оптическая плотность. Leung С.К. удалось выявить два уровня скопления ВГЖ в ФП:
субконъюнктивальный и супрасклеральный.

Субконъюнктивальные скопления жидкости характерны для функционирующих зон операции и отсутствуют в нефункционирующих зонах, локализуются в толще стенки ФП и свидетельствуют о наличие постоянного оттока жидкости под конъюнктиву.