Острый приступ глаукомы

Код МКБ10 H40.2

Острый приступ глаукомыГлаукома - большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.

Острый приступ глаукомы может возникнуть внезапно, часто в связи с нервными потрясениями, после охлаждения тела, физического переутомления и т. п. Острому приступу могут предшествовать признаки начальной застойной формы глаукомы, но их может и не быть.

Приступ глаукомы развивается в результате быстрого нарастания внутриглазного давления, что сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Встречается чаще односторонне у пожилых людей.  

Клиника

Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света. Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повышением внутриглазного давления, которое нарушает обменные процессы в роговице. Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения.

При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду. Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глаукомы. Иногда на протяжении многих лет глаукома проявляется только предвестниками. Однако далеко не всегда острому приступу глаукомы предшествуют его предвестники, и он может начаться совершенно неожиданно.

Возникновение приступа характеризуется внезапным появлением резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую половину головы, зубы. Резко снижается острота зрения вплоть до сохранения только светоощущения. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим недомоганием. Иногда может быть повышение температуры. Эти симптомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лечению, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходимо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют развитию приступа).

Осмотр глаза:

  • Во время приступа отмечается значительный отек век, слезотечение.
  • Слизистая оболочка глаза резко гиперемирована вследствие видимого застоя в передних цилиарных венах, в виде венчика окружающих роговицу.
  • Роговица тускла, отечна, шероховата; чувствительность ее резко понижена или совсем утеряна.
  • Передняя камера становится очень мелкой или вовсе отсутствует.
  • Зрачок имеет желтовато-зеленый цвет, расширен, вяло реагирует на свет или совсем не реагирует.
  • Глазное дно не офтальмоскопируется вследствие резкого отека роговицы и стекловидного тела, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.

При пальпации глазного яблока определяется значительное повышение его тонуса и болезненность, глаз производит впечатление "каменного". Внутриглазное давление резко повышено (до 70-100 мм рт. ст.).  

Дифференциальная диагностика

Острый приступ глаукомы

Острый ирит

Внутриглазное давление повышено

Внутриглазное давление нормально или чуть понижено и только иногда может быть повышено

Роговица диффузно мутна, до полной матовости. Поверхность ее истыкана

Роговица не изменена. Она зеркальна и прозрачна

Глубокая инъекция слабо выражена, преобладает наличие инъекции передних цилиарных вен

Значительная инъекция сосудов лимба роговицы

Зрачок шире, чем на другом глазу

Зрачок уже, чем на другом глазу (если он еще не расширен атропином)

Чувствительность роговицы понижена

Чувствительность роговицы нормальная

Передняя камера глаза мелкая

Передняя камера глазе нормальной глубины

Преобладают иррадиирующие боли в области лба, челюсти, затылка

Преобладают боли в области глаза

Жалобы на радужные круги и туман в глазу

Радужных кругов нет. Понижение зрения возможно

Описанная картина очень характерна для острого приступа глаукомы, но при недостаточном внимании могут быть допущены диагностические ошибки с пагубными последствиями для зрения больного. Особенно опасно, если вместо диагноза глаукомы ошибочно поставлен диагноз острого ирита и поэтому применены капли атропина, который повышает внутриглазное давление, и без того резко повышенное при глаукоме. Еще раз следует подчеркнуть, что при малейшем подозрении на глаукому ни в коем случае нельзя впускать атропин в глаз.

Во избежание такой ошибки акад. М. И. Авербах рекомендует следующую схему дифференциальной диагностики глаукомы и ирита.

Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и рационального лечения больного и от стадии процесса. В начальной стадии глаукомы возможно исчезновение всех явлений с восстановлением зрения, но известны случаи, когда первый приступ приводит к полной и безвозвратной слепоте. Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда прерываемое острыми приступами.

Еще чаще бывают ошибки в диагностике простой глаукомы, ибо внешне такой глаз кажется здоровым. Пожилой возраст больного, отсутствие других жалоб, кроме понижения зрения, сероватый цвет зрачка приводят иногда к тому, что врач ставит диагноз катаракты и советует больному терпеливо дожидаться слепоты для назначения на операцию.

Этот совет является гибельным, так как при слепоте от глаукомы лечение безуспешно.

Однако при внимательном осмотре и в случае простой глаукомы обнаруживаются симптомы заболевания в виде небольшого уменьшения глубины передней камеры, несколько более широкого зрачка, что не свойственно возрасту больного (у пожилых людей зрачок обычно уже, чем у молодых), сероватого цвета зрачка, экскавации соска зрительного нерва.

Особенно убедительно наличие повышения внутриглазного давления и изменения поля зрения, не свойственные катаракте. Кроме того, отличить катаракту от глаукомы можно, если исследовать больного в проходящем свете , так как при катаракте не будет видно красного свечения зрачка.

Как уже указывалось выше, слепота от глаукомы (абсолютная глаукома) наступает вследствие прогрессирующей атрофии зрительного нерва на почве повышенного давления и неизбежно наступающих при этом трофических расстройств. Ослепший глаз может длительно не давать болезненных ощущений, но чаще вследствие нарушения питания роговицы отслаивается ее эпителий в виде пузырьков (буллезный кератит). Пузырьки лопаются, остаются эрозии и возникают язвы, при которых может наступить прободение роговицы с выпадением внутренних оболочек глаза.

Лечение

Главная цель - снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.

  • Местное -
    • пилокарпин 1% схема: 2часа-по 1 капле каждые 15 мин, далее 2 часа - 1 кап. каждые 30 минут, 2 часа-по 1 кап. в час. Далее 3-6 раз в день до снижения внутриглазного давления;
    • тимолол 0,5% 2 раза в день;
    • азопт 2% 3 раза в день ;
    • ацетазоламид внутрь 0,25 г 2-3 раза в день. Также можно применять Дорзоламид 2% (Трусопт) 3 р/д или суспензию Бринзоламида 1% (Азопт) 2р/д;
    • осмотические средства (мочевина, глицерин по 1-1,5 г / кг / сутки).
  • Парентеральное:
    • в/в - маннитол 20% в течение 30 минут по 1,5-2 г / кг;
    • фуросемид 1% раствор в / в или в / м по 20-40 мг / сут (в случае отсутствия эффекта нападения в течение 3-4 часов);
    • в случае затянувшегося острого приступа - "литическую смесь" - аминазин 2,5% 1-2 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл. После введения смеси необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов.

Одновременно с медикаментозной терапией целесообразно назначить отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, пиявки на височную область). Если приступ не удается снять в течение 12-24 часов - для его устранения и предупреждения развития рецидивов проводят лазерную (если позволяет степень прозрачности роговицы) или хирургическую периферическую иридектомию.

До проведения лазерной иридотомии по показаниям - лазерная иридопластика, гониопластика, В случае нормализации ВГД с целью профилактики рекомендовано провести лазерную иридотомию на парном глазу. В случае интермиттирующего течения закрытоугольной глаукомы (особенно при сочетании с катарактой) методом выбора лечения является удаление хрусталика.