Ползучая язва роговицы

Ползучая язва роговицыСвоё название язва получила за тенденцию к распространению по роговой оболочке: как по поверхности, так и вглубь. Развитие язвы может быть настолько быстрым (особенно при инфицировании Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa), что язва захватывает всю роговицу в течение 2-3 сут. 

Причинный фактор - пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже другие стрептококки, стафилококки, гонококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), диплобациллы Моракса-Аксенфельда (Moraxella lacunata и др., которые проникают в толщу роговицы после незначительного ее травмирования.

Источником инфекции чаще является слезные пути (хронический гнойный дакриоцистит), конъюнктивальный мешок, край век, полость носа, околоносовые пазухи, инструментарий, которым удаляют инородные тела роговицы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро со снижения зрения, светобоязни, слезотечения, закрытия глазной щели, ощущения сильной боли. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна. В центре роговой оболочки появляется округлый серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется. Образуется гнойная язва с подрытым краем, окруженным полосой гнойного инфильтрата (прогрессирующий край язвы). Роговица вокруг язвы отечная. В передней камере появляется гной, свидетельствующий о вовлечении в воспалительный процесс радужки и цилиарного тела. Образуются сращения между внутренними оболочками и структурами глаза.

Прогрессирующий край язвы распространяется иногда настолько быстро, что в течение нескольких дней язва может захватить большую часть роговицы. Одновременно противоположный край язвы начинает эпителизироваться и постепенно рассасывается гной. В некоторых случаях язва распространяется не только по площади роговицы, но и в глубину, что может привести к некротизированию всей ткани роговицы и инфицированию внутренних оболочек глаза. Это вызывает развитие эндофтальмита и панофтальмита.

Далее, в случае прогрессирования процесса может возникнуть флегмона орбиты, тромбоз вен орбиты и кавернозного синуса. В случае остановки процесса на уровне протекающего эндофтальмита в исходе формируется атрофия или субатрофия глазного яблока.

Ползучая язва характеризуется триадой симптомов:

  • специфический вид язвы, - язва имеет прогрессирующий инфильтрированный край, за которым воспалительный процесс распространяется и регрессирующий, значительно меньше инфильтрирован, где идет обратный процесс - заживления. Вокруг язвы роговица отечная, утолщеная, сероватая, а в ее толще видно складки десцеметовой мембраны (десцеметит). 
  • гипопион
  • иридоциклит - зачастую это вторичный фибринозно-гнойный иридоциклит с наличием задних синехий радужки.

Одновременно могут присутствовать все 4 стадии язвы. В зоне рубцевания могут появляться новообразованные сосуды.

  • При ползучей язве гонококковой этиологии возбудитель очень часто проникает через неповреждённый эпителий и в течение 3-4 сут может образовываться десцеметоцеле и происходить перфорация роговицы со вставлением радужки и образованием передних синехий. При этом возможно проникновение инфекции во внутренние оболочки с развитием эндо- и панофтальмита.
  • Для ползучей язвы, вызванной синегнойной палочкой, характерно наличие хемоза, быстрое прогрессирование по типу кругового абсцесса, захватывающего всю роговицу. Нередко передние слои роговицы отслаиваются и свисают. У всех больных обнаруживается обильный жидкий гипопион сероватого цвета. В течение 2-3 дней наступает инфильтрация всей роговицы, она утолщается в 3-5 раз. В центре её образуется большая глубокая кратерообразная язва, затем быстро развивается некроз, обширная перфорация, и глаз гибнет.

После перфорации роговицы дальнейшее развитие может проходить в двух направлениях.

  • В одних случаях после перфорации язва заживает с образованием слипшихся с радужкой бельма.
  • В других случаях инфекция проникает в полость глаза, где развивается тяжелый воспалительный процесс - эндофтальмит или панофтальмит, что приводит к гибели глаза.

Лечение

Самопомощь заключается в своевременном обращении к врачу по поводу блефаритов, дакриоцистита, неправильного роста ресниц (трихиаза), в промывании глаз при попадании в них загрязненных инородных частиц, закапывании раствора сульфацила натрия. При появлении симптомов кератита необходимо срочное обращение к врачу. Врач любой специальности должен поставить предварительный диагноз кератита и срочно госпитализировать в глазной стационар.

Предварительная процедура - промывание слезоотводящих путей слабым раствором антибиотика с целью санации и диагностики возможной непроходимости слезно-носового канала. В случае обнаружения хронического воспаления слезного мешочка показана срочная дакриоцисториностомия. При возможности следует до применения местно антибиотиков и сульфаниламидов произвести посев с конъюнктивы больного глаза и с поверхности язвы для выделения возбудителя заболевания и в последующем проведения этиотропного лечения с учетом наибольшей чувствительности флоры к определенному химиопрепарату. 

Местное лечение ползучей язвы роговицы заключается в инстилляции в конъюнктивальный мешок растворов антибиотиков: 0,25-0,5-1% растворов неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, бензилпенициллина, полимиксина (при высевании синегнойной палочки) 6-8 раз в сутки, закладывании антибактериальной мази или лекарственных пленок. Инстиллируют растворы сульфаниламидов: 20-30% сульфацила натрия, 10-20% сульфапиридазина натрия. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия. При необходимости антибиотики назначают внутрь и внутримышечно. Рекомендуются отвлекающие средства, горчичники на затылок, горячие ножные ванны и т.п.

В связи с вторичным иридоциклитом назначают закапывания 1% раствора атропина сульфату по 2 капли 3 раза в день. Внутримышечно или внутрь назначают антибиотики и сульфаниламиды.

При получении результатов бактерилогичного исследование проводится соответствующая коррекция в лечении - назначают препараты, к которым чувствительна выявленая микрофлора.

Рекомендуется также стимулирующие и общеукрепляющее лечение. Если гипопион долго не рассасывается и язва прогрессирует, проводится парацентез роговицы с промыванием передней камеры антибиотиками и введением их в переднюю камеру. При угрозе перфорации язвы необходима кератопластика (тектоническая, лечебная) или биопокрытие.

По мере уменьшения инфильтрации противовоспалительная терапия уменьшается, добавляется и усиливается репаративная терапия, присоединяется физиотерапевтическое лечение (магнито- терапия), лазерстимуляция и рассасывающая терапия.