Древовидные повреждения роговицы

Алгоритм диф. диагностики древовидных изменений роговицыОпределение этиологии древовидных (имеющих форму ветви) повреждений роговицы требует тщательного сбора анамнеза и обследования. Особое внимание следует уделить предшествовавшим заболеваниям кожи, травмам глаз и хирургическим вмешательствам, применению медикаментов местно и использованию контактных линз.

Важным дифференциально-диагностическим признаком являются кожные проявления, что может быть связано с поражением herpes simplex. При этом на веках, губах, носу, шее могут появляться одиночные или расположенные группами везикулы, содержащие прозрачную или желтоватую жидкость. На месте везикул формируются корочки и рассасываются в течение двух недель.

При поражении herpes zoster ophtalmicus на коже появляются сгруппированные везикулы на болезненном гиперемированном основании. Они обычно односторонние, не переходят за срединную линию и ограничены 1-2 дерматомами (областями иннервации кожи). Через 2-4 дня они превращаются в пустулы, затем через 7-10 дней в корочки. В результате, при глубоком поражении могут оставаться шрамы в виде ямок.

При ветряной оспе появляются множественные высыпания на коже лица, шее, губах, сопровождающиеся зудом. Начинаются с появления пятен, которые прогрессируя, превращаются в везикулы, пустулы и, наконец, корочки. Обычно рубцов они не оставляют.

Фолликулярный кератоз (болезнь Дарье или вегетирующий фолликулярный кератоз) - врожденное заболевание, наследующееся по аутосомно-доминантному типу. Типичные проявления которого составляют желто-коричневые, покрытые корочками папулы на лице, волосистой части головы, заушной области, шее, подмышечной области, туловище. Могут появляться папулы на подошвах, ладонях и слизистых.

Тирозинемия второго типа (синдром Ригнера-Ханкарта) - врожденное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся полным или частичным отсутствием тирозинаминотрансферразы в печени. У пациентов наблюдается повышение уровня тирозина в плазме крови и моче. Наблюдается гиперкератоз на подошвах, ладонях и на локтях.

Внешний вид

Древовидные повреждения вир. Herpes simplex - одиночные или множественные веточки, выглядящие как "нанизанные бусинки" с терминальным пузырьком на конце веточки. Окраска флюоресцеином позволяет определить центральное изъязвление, а окраска бенгальским розовым - эпителизирующиеся края, содержащие вирус в стадии активной репликации. Поверхностный стромальный инфильтрат может локализоваться под древовидными изменениями. Полностью нарушается чувствительность роговицы.

Напротив, при поражении herpes zoster образуются серо-белые веточки, имеющие форму звезды. Они шире и больше похожи на диск (бляшку),чем при простом герпесе. При этом на конце ветви не образуется терминальный пузырек, а окраска флюоресцеином показывает отсутствие изъязвления эпителия.

При фолликулярном кератозе наблюдается периферическое помутнение и изменения в эпителии центральной зоны роговицы, выявляемые при окрашивании флюоресцеином, в виде лучей или паутины.

При тирозинемии второго типа псевдодревовидные образования двусторонние, более широкие, дискообразные, лишены терминального утолщения.

Древообразные изменения при ветряной оспе выглядят более приподнятыми и крупными, имеют сероватый оттенок, плохо окрашиваются флюоресцеином. Эти изменения образуются в результате набухания клеток эпителия, содержащего в межклеточном пространстве вирусные частицы. Древообразные изменения, по различным сообщениям, появляются через месяц после кожных проявлений, после применения кортикостероидов местно, а также ИДУ и атропина в связи с дисковидным кератитом.

Местное применение В-блокаторов может вызывать древовидные повреждения эпителия. Они сероватого цвета и слабо окрашиваются бенгальским розовым. Эти изменения быстро исчезают при отмене препарата. ИДУ также может вызвать такие изменения.

Акантамебные кератиты могут протекать с древовидными проявлениями отека эпителия, окрашиваемого флюоресцеином.

Ношение контактных линз также может осложняться древообразными повреждениями, описанными как кольцевидные, волнистые древовидные эпителиальные фигуры на периферии роговицы или как большие древовидные субэпителиальные ветви. Для них не характерно наличие терминального пузырька, типичного для простого герпеса . Возможно слабое окрашивание флюоресцеином. Этот вид кератита прекращается при отмене контактных линз.

Поверхностный точечный кератит - двусторонний эпителиальный кератит, который характеризуется спонтанными обострениями и ремиссиями. Повреждения роговицы - округлые или овальные сероватого цвета, расположенные интраэпителиально, пятна, в виде фигуры звезды. Во время обострений они несколько приподняты. Эпителий прокрашивается в центре флюоресцеином.