Выбор методики лечения кератоконуса (КК) и ее необходимость зависят от таких факторов, как возраст пациента, толщина и преломляющая сила роговицы, прогрессирование заболевания, некорригированная и корригированная острота зрения, переносимость контактных линз. Основной целью лечения КК является повышение остроты зрения и купирование прогресса заболевания.
При начальных и развитых стадиях заболевания, как правило, применяют тканесберегающие методы лечения: кросслинкинг, интрастромальная и лазерная хирургия, контактная коррекция. При далеко зашедшем КК в большей мере применяют радикальные методики: сквозную кератопластику (СКП) или переднюю глубокую послойную кератопластику (DALK).
Контактная коррекция кератоконуса
Наиболее доступным способом реабилитации пациентов с КК является контактная коррекция. Попытки коррекции КК при помощи гидрогелевых линз имеют мало успеха, так как мягкие контактные линзы полностью принимают форму роговицы и не улучшают остроту зрения пациентов. Использование таких линз возможно только на начальных этапах развития КК, поскольку их эластичная структура не способна компенсировать большее искривление роговицы, возникающее на поздних стадиях развития процесса.
Самым распространенным методом коррекции оптических аберраций, возникающих вследствие дистрофических изменений роговицы при КК, являются жесткие контактные линзы. Такие линзы искусственным образом восстанавливают нормальную кривизну роговицы. При отсутствии существенных, снижающих прозрачность роговицы изменений контактная коррекция позволяет достичь высоких функциональных результатов.
Пациентам, которые не в состоянии носить жесткие линзы, предлагается вариант линз типа Piggy-Back. В них жесткая контактная линза помещается поверх мягкой, таким образом, они являются двухслойными. Этот способ повышает комфорт пациентов, но имеет недостаток: необходимость носить с собой оба типа линз, каждый из которых требует специфического ухода. Кроме того, увеличивается риск развития отека роговицы из-за ее недостаточного снабжения кислородом.
В настоящее время разработан гибридный вариант линз с жесткой центральной частью и мягкой периферией. В этой линзе совмещается и комфорт мягких линз и хорошая оптика жестких.
Ношение линз нельзя полноправно назвать методом лечения КК, ведь этот метод не останавливает процесс, а только помогает временно достичь удовлетворительной остроты зрения.
Наиболее эффективным методом замедления либо купирования прогрессирования заболевания на начальных стадиях является кросслинкинг роговицы.
Кросслинкинг роговичного коллагена – хирургическая процедура, проводимая для замедления и остановки прогрессирования кератэктазий.
Цель кросслинкинга роговичного коллагена – создать дополнительные химические связи в строме роговицы за счет реакции фотополимеризации с минимальным воздействием на окружающие структуры глаза. Рибофлавин выступает в роли фотосенсибилизатора, активируется абсорбируемым УФ- излучением.
Основные эффекты кросслинкинга роговичного коллагена:
- повышение биомеханической жесткости роговицы;
- повышение устойчивости к воздействию температур;
- повышение биохимической устойчивости к действию коллагеназ;
- уменьшение проницаемости роговицы;
- антигидратационный эффект;
- антимикробный, особенно в отношении Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia.
Кросслинкинг роговичного коллагена выполняется в соответствии с разработанным «стандартным протоколом» или «дрезденским протоколом», и состоит из 3-х ключевых этапов:
- удаление эпителия роговицы в оптической зоне диаметром 7-9 мм;
- пропитывание роговицы каплями, содержащими 0,1% рибофлавин;
- облучение деэпителизированной зоны роговицы УФ-излучением с длиной волны 365 нм, интенсивность 3 мВ/см2 в течение 30 мин.
Для стандартного протокола используется 0,1% изотонический раствор рибофлавина. Рибофлавин довольно большая молекула, которая плохо проникает через интактный роговичный эпителий. Исследования подтвердили минимальное проникновение раствора рибофлавина через интактный эпителий, что приводит к 5-кратному снижению биомеханического эффекта, поэтому при проведении роговичного коллагена по стандартному протоколу проводится деэпителизация роговицы. УФ – излучение используется, чтобы запустить процесс «сшивки» в пропитанной рибофлавином роговице.
Изучение безопасности метода показало, что эндотелий роговицы не повреждается, если УФ - воздействие проводится на поверхность роговицы, толщина которой превышает 400 мкм.
Кросслинкинг по стандартной методике повышает биомеханическую и биохимическую стабильность роговицы. Толщина роговицы 400 мкм - это единственный параметр, который делает проведение кросслинкинга роговичного коллагена небезопасным.
Тем не менее, для проведения кросслинкинга на роговицах с толщиной менее 400 мкм предложены альтернативные Дрезденскому протоколу методики, которые основаны на временном искусственном увеличении толщины роговицы. Один из наиболее популярных альтернативных протоколов кросслинкинга сопровождается использованием гипоосмолярного раствора рибофлавина. При другой epi-on методике кросслинкинга применяется ионофорез для усиления проникновения препарата в ткани. При использовании данной методики уменьшается время, необходимое для насыщения стромы рибофлавином. Кроме того, подобный кросслинкинг может быть выполнен через интактный роговичный эпителий.
В последние годы предлагаются методики кросслинкинга, направленные на сокращение времени воздействия УФ на роговицу за счет увеличения мощности, — так называемый «быстрый кросслинкинг». Согласно полученным результатам, быстрый кросслинкинг так же безопасен и эффективен, как и кросслинкинг по стандартному протоколу.
Существует несколько технологий кросслинкинга с использованием фемтолазеров и формированием интрастромальных карманов. Комбинация кросслинкинга с имплантацией интрастромальных сегментов при лечении КК достаточно популярна, так как обе методики дополняют друг друга.
Лазерные технологии для коррекции остроты зрения при КК используются в комбинации с другими методами.
В качестве комбинированного метода лечения КК Kanellopoulos А. J. с соавт. использовали сочетание интрастромального кросслинкинга и фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Афинский протокол). Согласно протоколу проводится процедура фототерапевтической кератэктомии (ФТК) роговицы диаметром 6,5 мм и глубиной 50 мкм толщины эпителиального слоя, после чего — топографически ориентированная ФРК зоны роговицы диаметром 5,5 мм. После аппликации раствора митомицина С при помощью фемтолазера формируется стромальный карман, в который вводят умеренно гипотонический раствор рибофлавина, и далее осуществляется быстрый кросслинкинг.
Каспарова Е. А с соавт. использовали комбинированную методику (без кросслинкинга) ФРК и ФТК, обеспечивающую, по оценке авторов, отличные результаты.
Хирургическое лечение кератоконуса
Сквозная кератопластика (СКП)
Первая успешная сквозная пересадка роговицы от человека человеку была выполнена Eduard Konrad Zirm в 1905 г. При КК СКП впервые выполнена Castroviejo R. в 1936 г.
СКП зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения, в том числе и КК. Есть данные, что прозрачное приживление трансплантата при КК достигает 95-100%. От 90 до 97% пересадок роговицы являются состоятельными через 4 года, а через 11 лет – до 90%. Успех операции во многом зависит от тщательного соблюдения техники и подбора адекватного трансплантата. Сквозная кератопластика является предпочтительным методом лечения заболевания на III и IV стадиях.
Однако частым осложнением сквозной кератопластики является послеоперационный астигматизм, иногда доходящий до 10,0 D. Для его коррекции используют очки или контактные линзы, кератотомические надрезы, эксимер-лазерные технологии и повторная сквозная кератопластика при большой степени астигматизма. Согласно недавним исследованиям у 72% прооперированных наблюдается развитие астигматизма через год после операции.
Эпизоды отторжения встречаются в 13-31% случаев в первые три года после пересадки, со средним периодом атаки 8-15 мес. после операции. Причинами его формирования является децентрация зоны трепанации, неправильное расположение трепана и угла трепанации, неровные края трансплантата, неточное расположение направляющих швов, неправильное наложение роговичного шва, рубцы периферической зоны трансплантата, наличие новообразованных сосудов.
Кроме того, частыми осложнениями операции сквозной кератопластики являются инфекционные кератиты: бактериальный, грибковый, вирусный.
Тем не менее по мере развития медицины, перехода на хирургию малых разрезов, сокращения послеоперационных сроков лечения, повышения функциональных результатов, осознание целесообразности тканесберегающей и органосохранной тактики лечения взгляды на СКП пришлось пересмотреть в пользу послойной хирургии.
Идею послойной кератопластики пренадлежит Mühlbauer B. Впервые переднюю послойную кератопластику выполнил Elschnig A. в 1914 г. Первую глубокую переднюю послойную кератопластику выполнил в 1959 г. Hallermann W. Современная методика DALK берет начало с работы Eduardo Arenas Archila, который предложил пневматизацию роговицы для визуализации десцеметовой мембраны. В 2002 г. Anwar M. и Teichmann K. на основе методики Archila E. предложили самую популярную на сегодня методику выполнения DALK — технику «big bubble».
Для случаев с интактным эндотелием DALK обладает рядом преимуществ по сравнению с СКП. Так в течение 10 лет после СКП 18% трансплантатов мутнеют по причине снижения плотности эндотелиальных клеток и/или эндотелиальной реакции отторжения. Благодаря сохранению собственного эндотелия DALK уменьшает или вовсе исключает такие варианты.
Большое значение имеет то, что подавляющее большинство глаз с кератотрансплантатом по причине КК не артифактичные, следовательно, таким пациентам в перспективе предстоит экстрактация катаракты, частота развития которой после СКП достоверно выше, чем после DALK.
Интрастомальная хирургия
В последние десятилетия в офтальмологической литературе много внимания уделяли изучению эффективности лечения КК путем имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС).
ИРС представляют собой изделия различной длины, выполненные из полимерного материала, которые имплантируются на 70-80% глубины стромы, что вызывает изменения кривизны, а следовательно, преломляющей силы роговицы.
Daxer А. в 2003 г. предложил имплантат MyoRing, который представляет собой гибкое замкнутое кольцо с передней выгнутой и задней вогнутой поверхностями, внутренним и внешним диаметрами 5,0 и 8,0 мм, с высотой от 150 до 350 мкм, которая изменяется с шагом 50 мкм. Гибкая структура кольца позволяет имплантировать его в стромальный карман, выполненный микрокератомом или фемтосекундным лазером, через небольшой роговичный разрез. При использовании данного импланта происходит уплощение центральной зоны роговицы, улучшающей остроту зрения и, по данным литературы, останавливающей прогрессию заболевания.
Имплантацию сегментов в строму роговицы раньше выполняли механическим способом, однако сейчас это возможно делать с использованием фемтосекундного лазера. Согласно общепринятым протоколам, толщина в проекции имплантации сегментов 400 мкм является минимальной. Недостаточная толщина роговицы над имплантированными сегментами увеличивает риск развития эпителиальных дефектов, инфекционных осложнений и протрузии сегментов. Имплантация сегментов в роговицу с меньшей толщиной увеличивает риск прорезывания сегмента.
В литературе описаны различные интраоперационные и послеоперационные осложнения имплантации сегментов: перфорация ДМ, протрузия, неоваскуляризация роговицы, инфекционные кератиты, образование депозитов вокруг имплантов, миграция изделий, врастание эпителия в разрез, кератолизис, засветы.
