Нейротрофический кератит (НК), также называемый нейротрофической кератопатией (НТК), представляет собой дегенеративно-воспалительное заболевание роговицы, обусловленное нарушением чувствительной иннервации тройничного нерва (ТН), приводящее к снижению сенсорной и трофической функции, с последующим снижением стабильности слезной пленки, повреждением эпителия и стромы роговицы.
Распространенность НТК сложно оценить вследствие того, что это заболевание не является самостоятельным, а представляет собой осложнение других патологических процессов, как локализованных, так и системных. Sacchetti и соавт. экстраполировали сведения о двух наиболее распространенных заболеваниях, приводящих к развитию НТК: герпетического кератита (частота 1,22/10 000) и послеоперационного повреждения ТН и его ветвей (частота 0,02/10 000) соответственно. Общую частоту НТК авторы оценили как 1,6/10 000.
Повреждение нерва запускает два основных механизма развития дефектов эпителия роговицы:
- недостаточность стимуляции нейропептида,
- синдром «сухого глаза» (иннервация слезных и мейбомиевых желез является крайне важным фактором для их секреторной функции и поддержания стабильности прекорнеальной слезной пленки).
Этиология
НТК развивается при заболеваниях, нарушающих проводимость тройничного нерва на любом уровне: ядра, проводящего пути, ганглия (гассерова узла) или иннервирующего роговицу сегмента его I ветви. Наиболее распространенными заболеваниями, приводящими к снижению чувствительности роговицы, являются инфекции, вызванные простым и опоясывающим герпесом. При герпетическом кератите было продемонстрировано значимое снижение плотности суббазальных нервных сплетений.
Операции на роговице, такие как LASIK, кератопластика и разрезы роговицы при экстракции катаракты, также могут нарушать иннервацию роговицы и вызывать НТК. После операции регенерация нервов и восстановление чувствительности роговицы происходят постепенно в течение нескольких месяцев.
Другими предпосылками к развитию НТК являются травмы, ожоги, дистрофии роговицы, ношение контактных линз и длительное использование местных лекарственных препаратов (анестетиков, нестероидных противовоспалительных и противовирусных препаратов, бета-блокаторов, гипотензивных средств, антибиотиков).
Операции, направленные на лечение невралгии ТН (микрососудистая декомпрессия, баллонная компрессия, радиочастотная термокоагуляция и радиохирургия гамма-ножом) также могут вызывать его необратимое повреждение с последующей потерей чувствительности роговицы.
Другими, менее частыми причинами повреждения ТН являются внутричерепные и орбитальные опухоли, аневризмы, инсульт и травмы головы. При сопутствующем параличе лицевого нерва развивается лагофтальм, и к потере чувствительности роговицы присоединяется экспозиционная кератопатия, усугубляющая НТК. При данном состоянии, несмотря на интенсивное лечение, часто развиваются персистирующие эрозии, язвы (в том числе гнойные), стромальный лизис и перфорации роговицы.
При системных заболеваниях, таких как сахарный диабет (СД), рассеянный склероз и лепра, наблюдается снижение чувствительности роговицы и развитие НТК. Недавние исследования у пациентов с СД методом конфокальной микроскопии (КМ) показали связь между уровнями гликозилированного гемоглобина и снижением плотности нервных волокон роговицы, а также нарушением их хода и структуры.
Периферическая панретинальная фотокоагуляция при пролиферативной диабетической ретинопатии нередко усугубляет уже существующий НТК. Длительная системная терапия нейролептиками и антигистаминными препаратами также может вызывать развитие НТК. Редкие врожденные заболевания сопровождаются НТК (синдром Райли-Дея, синдром Мебиуса, синдром Гольденхара-Горлина и врожденная анестезия роговицы).
Патогенез
1 стадия (НК слабая степень):
- снижение толщины эпителия в центральной зоне роговицы,
- повышенная проницаемость эпителия,
- снижение жизнеспособности клеток в центральной зоне роговице,
- повреждение эпителия трением век при мигательных движениях,
- точечные эрозии,
- снижение слезопродукции из-за ухудшения нейростимуляции.
- проба Ширмера от 10 мм и более за 5 мин
- проба Норна незначительно снижена
- слезный мениск достаточной высоты или слегка снижен, непрерывен
I стадия характеризуется наличием точечной кератопатии, отеком эпителия роговицы и его гиперплазией. Отмечается окрашивание нижней части конъюнктивы бенгальским розовым и точечное окрашивание эпителия роговицы флюоресцеином, повышенная вязкость слезы, уменьшенное время разрыва слезной пленки. Эта стадия может стать хронической, что приводит к поверхностной васкуляризации роговицы.
2 стадия (НК средней степени):
- при сборе анамнеза характерны жалобы на периодическое покраснение глаз, колебание остроты зрения в течение дня
- незаживающие дефекты эпителия, повреждение мембраны Боумена;
- снижение стабильности слезной пленки, как следствие - низкая механическая защита от трения веками;
- отек бульбарной конъюнктивы различной степени выраженности (тест ИРСОЕР 2 ст.), мелкие фолликулы в нижнем своде
- нестабильность слезной пленки, повышение её испаряемости.
- проба Норна - 5-3 сек
- высота слезного мениска - 0,4 - 0,2 мм
II стадия характеризуется рецидивирующим или персистирующим дефектом эпителия, расположенным в центре или парацентрально в верхней половине роговицы. Дефект эпителия обычно горизонтально вытянут, имеет овальную или круглую форму; часто окружен утолщенным эпителием, завернутым внутрь наподобие валика. Наблюдается отек стромы со складками десцеметовой мембраны, иногда взвесь воспалительных клеток в передней камере или даже стерильный гипопион.
3 стадия (НК тяжелой степени):
- вовлечение в процесс стромы,
- стромальный лизис — риск перфорации и потери глаза,
- гиперосмолярность,
- увеличение медиаторов воспаления,
- матричные металлопротеазы - дисбаланс активатора/ингибитора с дальнейшей активацией ММР.
- проба Ширмера от 0-5 мм и более за 5 мин
- проба Норна 0-3 сек
- высота слезного мениска 0,4-0,2 мм
При III стадии наблюдается язва роговицы. Стромальный лизис является отличительной чертой этой стадии и может прогрессировать до истончения и перфорации роговицы. Вследствие нарушения чувствительности язва роговицы протекает с минимальными болевыми ощущениями или без них; возможно снижение зрения. Воспаление, вторичная инфекция и нерациональное использование кортикостероидов способствуют стромальному лизису и повышают риск перфорации.
Механизм развития НТК представляется следующим
- Снижается или прекращается секреция слезной жидкости, слезная пленка становится более тонкой и не‑ стабильной. Распределение муцина по поверхности глаза изменяется и становится неравномерным. Меняется баланс факторов роста, цитокинов, антимикробных пептидов и ионов, что отрицательно влияет на гомеостаз эпителия. Уменьшается защитная способность слезной жидкости.
- Из-за недостатка трофических нейромедиаторов замедляются процессы митоза и созревания эпителиальных клеток в области лимба, а также их центростремительная миграция. Это приводит к накоплению в центре роговицы более «старых», менее жизнеспособных клеток, готовых к эксфолиации и обладающих плохой способностью к смачиванию и легко повреждающиеся во время моргания. Изменения слезной пленки и отсутствие трофических факторов приводят к неровности эпителия и придают ему сероватый оттенок, что может сказаться на качестве и остроте центрального зрения.
- Продолжительное повреждение эпителия приводит к его хронической нестабильности - утрате плотных межклеточных контактов, а также повышает риск адгезии бактерий.
- Развиваются эпителиальные дефекты, характеризующиеся центральной локализацией, скрученными границами. Края дефекта состоят из клеток, не способных прикрепиться к базальной мембране, возможно, покрытой денатурированными муцинами, которые больше не выводятся из-за отсутствия достаточной секреции слезной жидкости.
- Вследствие сухости глазной поверхности, действия воспалительных цитокинов и незаживающего дефекта нижележащая строма подвергается деструктивному действию матриксных металлопротеиназ, что приводит к лизису стромы роговицы.
- Степень и прогрессирование повреждения стромы определяются балансом между активаторами и ингибиторами протеаз. Патологическое заживление приводит к неадекватному отложению коллагена, рубцеванию, снижению прозрачности и грубым нарушениям зрения.
- Прогрессирование заболевания и сохраняющаяся активность металлопротеиназ приводят к перфорации роговицы. В итоге происходит утрата функции и необратимое повреждение структур глаза.
Симптомы
Болезнь начинается с легкой перикорнеальной инъекции, которая в дальнейшем не усиливается и даже может совсем исчезнуть. В эпителии роговицы появляется множество очень мелких серых слегка приподнятых точек. В типичных случаях процесс в роговице возникает в центре, где эпителий отторгается и образуется его дефект.
Образовавшаяся язва протекает очень вяло, не причиняет никаких субъективных ощущений. Язвы быстро сливаются в обширный дефект. Дно и края такого дефекта в течение длительного времени остаются чистыми. Отсутствует и перикорнеальная инъекция сосудов.
Чувствительность роговицы полностью утрачена, поэтому нет характерного субъективного роговичного синдрома, несмотря на шероховатость поверхности роговицы.
Язва то подживает, то снова увеличивается. Течение очень длительное, иногда до года. Если не присоединится вторичная инфекция, язва подживает, оставляя различной степени помутнения, а если присоединится, то язва может стать гнойной с последующим тяжелым исходом.
Лечение
Клиническая форма, тяжесть течения заболевания и сопутствующая патология определяют тактику лекарственной терапии.
1 стадия
- Слезозаместительная терапия - инстилляции препаратов искусственной слезы от 3 до 6 раз в день. Возможно использование слезозаместителей в геле - от 1 до 3 раз в день. Предпочтительнее препараты без консерванта.
- Кератопротекторы в инстилляциях 3 раза в день.
- При подозрении вторичного инфицирования - антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день.
При 2 стадии ко всей терапии 1 стадии может быть добавлена противовоспалительная терапия — ГКС и НПВС - в инстилляциях 1-3 раза в день под контролем состояния роговицы продолжительностью не более 10 дней.
На третьей стадии кратность слезозаместительной терапии может быть увеличена до 8 раз в день, при подозрении вторичного инфицироания — антибактериальные глазные капли до 3х раз в день, мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день.
При наличии признаков прогрессирования язвенного процесса — хирургическое лечение (биологическое покрытие язвенного дефекта аутоконъюнктивой, теноновой оболочкой, амнионом и др., в тч. в сочетании, блефарорафия, тарзорафия и др.).
