Кератоконус

КератоконусКератоконус - хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием ее оптической зоны, а также снижением ее биомеханических свойств.

Актуальность проблемы определяется тенденцией к росту заболеваемости и выявляемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящего пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте.

Эффективного медикаментозного лечения кератоконуса в настоящее время не существует. Одним из основных методов коррекции сниженной остроты зрения являются жесткие контактные линзы, которые не останавливают прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.

В последнее время при кератоконусе, как многообещающий, рассматривают метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), которые уплощают оптический центр роговицы, центрируют верхушку конуса, уменьшают степень миопии и астигматизма.

Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера (ФСЛ). Фемтосекундный лазер позволяет контролировать все параметры интрастромального тоннеля (размер, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра- и послеоперационных осложнений.

Имплантацию интрастромальных роговичных сегментов можно комбинировать с кросслинкингом роговичного коллагена. Процедура кросслинкинга представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных связей между молекулами роговичного коллагена.

Определение новых эффективных подходов в лечении кератоконуса, которые бы заключались, с одной стороны в приостановлении прогрессирования заболевания, а с другой в максимально возможной коррекции сложившейся аметропии, является актуальной задачей современной офтальмологии.  

Эпидемиология 

По данным научной литературы 70-80-х годов прошлого века кератоконус - довольно редкое заболевание, возникающее в основном в пубертатный период (11-16 лет) и очень редко в раннем детстве или после 50 лет. По данным разных авторов заболевание характерно для определенных этнических групп (южные, восточные народы), распространено больше среди женщин, частота встречаемости варьирует от 0,01% до 0,4%. Зависимость частоты заболевания от географических факторов выявлена многими авторами, очевидно преобладание кератоконуса в южных широтах и горных местностях.

За последнее десятилетие отмечается значительное увеличение заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышением радиационного фона. Расширился возрастной диапазон возникновения данной патологии глаз, преобладание заболеваемости в мужской популяции, смещение среднего возраста начала кератоконуса в пределы 20-37 лет. Тенденция к росту заболеваемости становится очевидной и при анализе показаний к сквозной кератопластике, в частности кератоконус стал ведущей патологией для данного вида операции. В настоящее время рост количества пациентов с кератоконусом связан с появлением современного диагностического оборудования, которое позволяет ставить диагноз начального кератоконуса без характерной клиники заболевания.

Этиология 

Уже идет 4 столетие с момента описания конусообразной роговицы Mauchart (1748), однако до настоящего времени этиология кератоконуса остается неизвестной.

В литературе описаны

  • эндокринная теория возникновения кератоконуса,

    Среди теорий возникновения кератоконуса одной из первых была эндокринная, основанная на выявленных у больных с такой патологией различных дисфункций желез внутренней секреции, сопровождающихся нарушением гипофизарно-диэнцефальной системы, адипозо-генитальной недостаточностью, гипер- или тиреоидизмом, сниженным уровнем 17-кетостероидов. В настоящее время эндокринной патологией при кератоконусе отводится более скромная роль.

  • обменная теория возникновения кератоконуса,

    Другой теорией возникновения кератоконуса выдвигалась обменная теория, поддерживающая механизм нарушения обмена ферментов. Авторы обнаружили у больных кератоконусом снижение активности глутатион-редуктазы и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в роговице и камерной влаге, что способствует увеличению уровня перекисей липидов, которые активируют выброс лизосомальных гидролитических ферментов, приводящих в итоге к лизису внутриклеточных структур.

  • наследственная теория возникновения кератоконуса,

    В настоящее время большинством ученых признается наследственная или генетическая обусловленность возникновения конусовидной деформации роговицы. Этому способствовало частое сочетание кератоконуса с наследственными синдромами и аномалиями развития, такими как амавроз Лебера, болезнь Элерса-Данлоса, синдром Дауна, Марфана, Крузона и голубых склер, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговицы, а также гемофилия А.

    Важно отметить, что характер наследования кератоконуса авторами представляется по-разному. Наиболее часто заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже - по аутосомно-рецессивному, в некоторых случаях находили сцепленный с полом тип наследования. Главной целью ученых является раскодировка, выявление гена, ответственного за развитие кератоконуса. Авторам уже удалось определить локус генов, ответственных за развитие некоторых видов дистрофий роговицы, таких как -гранулярная, дистрофия Авелино и Рейз-Баклера. Rabinowitz Y. S. с соавт. в 1992 году выбрали «геном-кандидатом», ответственным за развитие кератоконуса ген COL6A1 cDNA, кодирующий а-1 цепь коллагена IV типа, а в 2005 году сообщили о новом гене, обозначенном как КС6, локализованном в регионе р12.3 на хромосоме 18.

  • иммунологическая теория возникновения кератоконуса, 

    Повышенная экспрессия рецепторов интерлейкина-1,-6 приводит к снижению синтетической активности кератоцитов, в результате чего замедляются репаративные процессы в строме роговицы, что в свою очередь приводит к ее истончению.

  • иммуногенетическая теория возникновения кератоконуса,

    Ряд авторов считают, что в патогенезе кератоконуса важную роль играют ферментативные дефекты в кератоцитах, нарушение коллагенообразования, уменьшение межуточной субстанции, нарушение глутатионовой антиоксидантной системы, не исключен аутоиммунный генез. 

  • аллергическая теория возникновения кератоконуса,

    Возникновение на фоне аллергических блефароконъюнктивитов, астмы, при сенной лихорадке, экземе. Здесь предполагается механизм вызванный нарушение иммунного гомеостаза увеличением Ig М, С3, С4 компонентов комплимента. Было выявлено что по мере прогрессирования кератоконуса происходит усиление дефективности Т- супрессоров и увеличение IG приводящее к срыву к аутотолерантности к антигенам роговицы. Причем в биоптатах конъюнктивы пациентов с кератоконусом выявлена высокая инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, плазматическими клетками, а так же значительная концентрация тучных клеток. Такие признаки характерны для иммунного воспаления.

  • экологическая теория возникновения кератоконуса 

    При постоянном повреждении эпителия, причиной которого может быть длительном ношение контактных линз или постоянное почесывание век при аллергических реакциях. Длительная травматизация провоцирует запуск следующих процессов: хронический апоптоз кератоцитов - повышение лизосомальных ферментов и ингибиторов протеиназы - разрушение коллагена и как следствие, дегенеративные процессы в эпителии роговицы.

  • вирусная теория возникновения кератоконуса, 

    Кушнир В. Н. обнаружил высокий процент (83,3%) инфицированности больных кератоконусом вирусом гепатита В, что явилось основанием для обсуждения вирусной природы данного заболевания.

  • многофакторная теория, включающей все перечисленные.

Патогенез 

Согласно последним исследованиям в основе развития дегенеративного процесса лежит следующая каскадная реакция:

  • постоянное повреждение эпителия роговицы (за счет ношения контактных линз и/или постоянного трения глаз из-за зуда, вызываемого аллергическими конъюнктивитами, блефаритами и дерматитами) 
  • хронический апоптоз кератоцитов
  • повышение уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы
  • разрушение коллагена, дистрофические, дегенеративные процессы в эпителии

Вследствие включения апоптоза кератоцитов происходит нарушение структуры коллагеновых волокон. Нарушается порядок и расположение стромальных пластин, снижается плотность эндотелиальных клеток. Это приводит к «разряжению» стромы и роговица начинает терять одну из своих важнейших функций - сферичность. Возникает беспорядочность клеточных структур клеток, изменение их формы. На ранних стадиях могут формироваться помутнения в боуменовой мембране.

На поздних стадиях происходит разъединение роговичных пластин при растяжении стромы – параллельно расположенные линии Фогта. В дальнейшем, в области вершины кератоконуса формируются истончения и линии рубцевания. При тяжелых формах заболевания на десцеметовой оболочке могут образовываться разрывы и трещины. Патогномоничным признаком для кератоконуса является кольцо Фляйшера - субэпителиальное пигментное кольцо коричневого - желтого или зеленого цвета, так же могут формироваться отдельные его дуги вокруг вершины конуса в результате отложения гемосидерина. В 7% случаев наблюдаются различные эпителиопатии. На поздних стадиях появляется симптом Мансона – это выпячивание века при взгляде вниз и Y- образная выемка на конъюнктиве нижнего века, вызванная растяжением тканей конически измененной роговицей.

При повреждении десцеметовой оболочки, роговица начинает пропитываться влагой передней камеры, что приводит к ее оводнению и проявляется в виде пятна молочно - белого цвета, что усиливает рубцевание роговицы. Пациенты при этом ощущают боль и резкое снижение зрения, прозрачность может восстанавливаться в течение 6 - 8 недель.

На терминальной стадии исходом кератоконуса может стать частичный разрыв роговицы. На ее поверхности образуются буллы заполненные жидкостью. В таких случаях повышается угроза полного разрыва роговицы и потери глаза, вследствие чего в экстренном порядке проводится пересадка донорской роговицы.

Классификация 

В настоящее время существует несколько классификаций кератоконуса, каждая классификация создавалась с учетом задач исследователей.

Наиболее распространенной и актуальной является классификация Амслера, предложенная в 1961 г.. Автор описал 4 стадии заболевания, охарактеризовал и разграничил их, используя весь арсенал имеющихся методов исследования. Кроме того, он впервые выделил клинические формы заболевания, упомянул о типах кератоконуса, а также показал связь методов реабилитации пациентов и стадии заболевания.

Титаренко З. Д. на основании данных остроты зрения, офтальмо- и рефрактометрии, биомикроскопии, пахиметрии и глубины передней камеры выделила 5 стадий кератоконуса: начальную, выраженную, развитую, далекозашедшую и запущенную.

В 2010 году классификация Амслера была дополнена Абуговой Т. Д.. Биомикроскопически

  • при I стадии кератоконуса в центральной зоне хорошо визуализируются нервные волокна, участок «разрежения» стромы роговицы и изменение формы клеток эндотелия.
  • при II стадии заболевания помимо указанных симптомов, характерных для I стадии, обнаруживаются линии кератоконуса (стрии Вогта), выявляются начальные признаки деформации роговицы.
  • для III стадии - характерным является истончение роговицы, появление конусовидной деформации. Появляются помутнения боуменовой мембраны.
  • IV стадия кератоконуса характеризуется дальнейшим развитием стромальных помутнений, грубых изменений десцеметовой мембраны, выраженным истончением роговицы. Субэпителиальное кольцо Флейшера является патогномоничным для данного заболевания и может выявляться на любой его стадии.

По форме автор выделяла 6 типов кератоконуса: островершинный, туповершинный, пикообразный, низковершинный, низковершинный атипичный, пикообразный атипичный. Шесть геометрических типов определяются на основе компьютерного анализа топографии роговицы.

Клинические формы: несостоявшийся кератоконус, абортивная форма, классический кератоконус. Три формы характеризуют остановку профессирования на определенном этапе развития болезни.

Данный вид классификаций удобен офтальмологам, занимающимся контактной коррекцией зрения, однако контактные линзы - важнейший способ коррекции кератоконуса, не являются методом лечения данного заболевания.

Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Слонимским Ю. Б.. Автор выделил 3 стадии заболевания:

  • дохирургическая - кератопластика не показана,
  • хирургическая -операция показана,
  • терминальная - сроки операции упущены, но операция еще возможна.

Клиническая картина

Клинические симптомы кератоконуса тщательно изучены, подробно описаны и широко известны. К ним относятся

  • астенопические жалобы на фоне позднего возникновения "миопии" в сочетании с астигматизмом,
  • постоянное нарастающее снижение зрения,
  • монокулярное двоение,
  • "кружение тени" или "симптом ножниц" при скиаскопии,
  • непостоянное значение рефрактометрии,
  • уменьшение радиуса кривизны роговицы (менее 7,0 мм) при кератометрии,
  • искажение полос решетки Чернинга при аберрометрии.

Характерными биомикроскопическими признаками при кератоконусе являются разреженность стромы (симптом «фейерверка»), субэпителиальное кольцо Флейшера, большое количество видимых нервных окончаний, линии кератоконуса (стрии Фогта), помутнения Боуменовой мембраны и стромы, полиморфизм и полимегатизм эндотелия.

Диагностика 

Офтальмологическое обследование должно включать в себя:

  • визометрию,
  • авторефкератометрию,
  • биомикроскопию,
  • офтальмоскопию,
  • компьютерную кератотопографию,
  • ультразвуковую пахиметрию,
  • исследование биомеханических свойств роговицы,
  • конфокальную микроскопию,
  • оптическую когерентную томографию роговицы.

Компьютерная кератотопография - метод исследования, широко используемый в настоящее время, предоставляет информацию об изменениях топографии роговицы. При помощи данного исследования возможно определение как преломляющей силы роговицы, её радиуса кривизны в различных участках топограммы, так и воссоздание трёхмерных моделей роговицы и всех типов роговичных карт, позволяющих объёмно представить изменения различных параметров роговицы при патологическом процессе.

Компьютерная топография является информативным методом как для диагностики кератоконуса в спорных случаях, так и для точного определения локализации его вершины во всех стадиях заболевания.

Для объективной оценки топографических карт ряд авторов предложили различные индексы и алгоритмы выявления кератоконуса, позволяющие уточнить степень и вид нарушения топограммы роговицы.
Одним из наиболее часто используемых в клинической практике является индекс асимметрии поверхности (SAI - Surface Asymmetry Index), который иллюстрирует разницу в силе преломления между двумя точками одной окружности, отстоящих друг от друга на 180°, по всей поверхности роговицы. Чем ниже значения данного индекса, тем выше степень симметрии роговицы.

Индекс регулярности поверхности (SRI - Surface Regulatory Index) - характеризует степень локальной иррегулярности, неровности роговицы в пределах области, соответствующей виртуальному зрачку 4,5 мм в диаметре (оптическая зона роговицы). Чем ниже значения этого индекса, тем правильнее форма центральной части роговицы.

Индекс симметрии рефракционной силы (RPSI - Refractive Power Symmetry Index) - соотношение рефракционной силы двух крутых и двух плоских полумеридианов.

Индекс угла симметрии (ASI - Angle Symmetry Index), представляющий собой соотношение между углами, образованными нулевым полумеридианом, двумя плоскими и двумя крутыми полумеридианами. Данные два индекса служат для оценки степени нерегулярности роговицы и ее количественного определения при неправильном астигматизме.

Индекс Рабиновича (I-S) представляет собой разницу в преломляющей силе в нижней (I) и верхней (S) половине роговицы. Положительные значения данного индекса указывают на укручение нижней части роговицы, а отрицательные величины свидетельствуют об укручении верхней части роговой оболочки. Значение I-S - более 1,2 дптр может быть признаком кератоконуса.

Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX - Skew of Steepest Radial Axes) - угол между самым крутым полумеридианом выше горизонтальной оси и самым крутым полумеридианом ниже горизонтальной оси, который вычитается из 180. Величина данного индекса выше 21 является значимым для постановки диагноза кератоконуса.

KISA% - индекс вычисляется на основании данных кератометрии центра роговицы, величины роговичного астигматизма, значений индексов Рабиновича и индекса асимметрии наиболее крутых радиальных осей. Значения данного индекса до 60% соответствуют норме, величины от 60% до 100% расцениваются как подозрение на кератоконус, а величина более 100% характерна для клинических проявлений кератоконуса.

При обследовании пациентов с кератоконусом в развитой стадии типичной находкой является паттерн в виде «галстук-бабочка». Для начального и субклинического кератоконуса отмечено появление участка роговицы с увеличенной кривизной или паттерны асимметричного роговичного астигматизма с изменениями величин индексов кератоконуса.

Ультразвуковая пахиметрия является информативным методом диагностики кератоконуса, позволяющий измерить толщину роговицы с точностью до 10 мкм и судить о степени истончения роговицы в зоне эктазии. Исследование толщины роговицы необходимо проводить минимум в 5 точках, но при необходимости, можно делать и большее количество измерений для получения более точной информации о локализации вершины конуса и степени истончения роговицы в различных её участках. Было установлено, что в 50% случаев локализация вершины кератоконуса приходится на нижне-темпоральный сектор роговицы.

ОРБ-сканирование роговицы сочетает в себе функции компьютерной топографии и пахиметра. Данные, полученные с помощью этого метода, подвергаются компьютерной обработке и выдаются в виде цветных карт, с помощью которых возможна качественная и количественная оценка рефракции и пахиметрии роговицы по всей ее поверхности.

Одним из современных приборов, предназначенных для исследования переднего отдела глазного яблока, является Pentacam (Oculus, Германия), или ротационная Шемпфлюг камера, которая позволяет произвести расчет трехмерной модели переднего сегмента глаза на основании исследования 25000 точек. В подвижной трехмерной модели рассчитывается и отображается топография всей передней и задней поверхности роговицы от лимба до лимба, толщина роговицы, формируются изображения радужной оболочки и хрусталика.

Результаты измерения представляются на экране монитора в виде цветных карт, диаграмм и трехмерных изображений. При сравнении данного прибора с Orbscan II выявлено, что результаты измерений толщины здоровых роговиц на Pentacam были ближе к данным ультразвуковой пахиметрии и отличались меньшей вариабельностью. 

Еще одним современным прибором для исследования переднего отрезка глазного яблока, является анализатор оптической системы глаза Galilei (Ziemer, Швейцария), позволяющий получать данные топографии роговицы и трехмерного анализа переднего отрезка глаза на основе технологии вращающейся двухканальной Шемпфлюг камеры и проекции дисков Пласидо.

Yeter V. с соавт. при сравнительном анализе данных Galilei и ультразвуковой пахиметрии получили практически идентичные результаты измерений [229]. При сравнении данного прибора с Orbscan II выявлено, что результаты измерений толщины здоровых роговиц на Galilei были гораздо ближе к данным ультразвуковой пахиметрии и практически не отличались от нее. Учитывая, что метод является бесконтактным, в дальнейшем он может служить альтернативой ультразвуковой пахиметрии.

Конфокальная микроскопия является высокоинформативным неинвазивным методом исследования роговицы, который позволяет проводить прижизненное исследование всех слоев роговицы с визуализацией тканей на клеточном и микроструктурном уровне, а также изучить патогенетические механизмы при различных заболеваниях и хирургических вмешательствах. При использовании конфокальной микроскопии тонкие структуры роговицы становятся видимыми благодаря оригинальной конструкции микроскопа. Наибольшее количество лучей концентрируется в единой фокальной точке. Луч от галогеновой лампы проходит через щель, что минимизирует рассеяние света и обеспечивает освещение очень малой зоны внутри роговицы. Отраженный пучок света проходит через вторую щель, где происходит отсечение несфокусированных отраженных лучей. В результате формируется узкий пучок сфокусированных лучей, который проецируется в высокочувствительную камеру.

Данный метод, в силу его большой разрешающей способности, позволяет визуализировать живые ткани роговицы на клеточном уровне, измерить толщину каждого из ее слоев, оценить количество, форму, размер клеток эпителия, стромы и эндотелия роговицы.

Конфокальная микроскопия при кератоконусе дает возможность определения морфологических изменений во всех слоях роговицы. Обычно существует корреляция между клинико-топографической стадией кератоконуса и степенью морфологических изменений, выявляемых с помощью конфокальной микроскопии.

По мере увеличения стадии кератоконуса клетки поверхностных слоев эпителия роговицы подвергаются морфологическим изменениям. Аветисов С. Э. с соавт. условно выделили 4 степени эпителиопатии.

  • Для 1 степени эпителиопатии характерна сглаженность границ клеток поверхностного эпителия, умеренное увеличение количества слущивающихся клеток (до 10-15 в поле зрения).
  • При 2 степени наблюдается увеличение размеров клеток, их деформация, возможно нарушение адгезии с подлежащими слоями, увеличение числа слущивающихся клеток, иногда в виде пластов.
  • Третья степень характеризуется наличием значительной, чаще лентовидной деформации поверхностных клеток, увеличением их размеров, нарушением адгезии. Десквамация клеток может происходить целыми пластами.
  • При 4 степени эпителиопатии наблюдается резко выраженная деформация поверхностных клеток. Эпителиоциты приобретают вид узких вытянутых лент, находящихся в стадии десквамации. 

Слой базального эпителия также деформируется при кератоконусе. Для него характерны полиморфизм, полимегатизм клеток, стушеванность границ и участки деэпителизации с зонами помутнений. Некоторые авторы выявили уменьшение плотности базального эпителия.

При проведении конфокальной микроскопии Hollingsworth J. G. с соавт. выявили изменения в боуменовой мембране в 57% случаев. Данные нарушения расценивались как патологические при выявлении ядер эпителиальных клеток или ядер кератоцитов передней стромы в срезе мембраны, при повышении "туманности" среза, появлении гиперрефлективных зон.

Субэпителиальные нервные сплетения хорошо визуализируются и могут иметь нормальную морфологию. При далекозашедших стадиях кератоконуса может выявляться нарушение ориентации нервных волокон и признаки их отека.

Морфологические изменения в строме роговицы можно обнаружить при любой стадии заболевания. На ранних стадиях кератоконуса визуализируется повышение отражательной способности передних отделов стромы с нарушением архитектоники фибриллярных структур, увеличением числа активированных кератоцитов. Увеличение «туманности» стромы авторы объясняют скоплениями фибробластов и нарушением структуры коллагена. Отмечается нарушение ориентации ядер кератоцитов и возрастание количества активированных ядер кератоцитов, что рассматривается авторами как признак присутствия фибробластоподобных клеток. При далекозашедших стадиях определяются грубые нарушения архитектоники волокнистых структур, уменьшение количества кератоцитов, нечеткость контуров их ядер. Авторы отмечают снижение плотности кератоцитов в передней стромс на 19%, а в задней строме на 10% по сравнению с нормой. Также отмечена взаимосвязь между показателем плотности кератоцитов и стадией кератоконуса.

Характерным признаком кератоконуса, определяемым при конфокальной микроскопии, является наличие микрострий. Микрострии сначала образуются в задних слоях стромы роговицы, но по мере прогрессирования патологического процесса могут обнаруживаться во всех стромальных слоях, вплоть до десцеметовой мембраны. Микрострии располагаются во внеклеточных структурах, их толщина варьирует от 10 до 70 нм. Ориентация и направление микрострий вариабельна, они могут быть вертикально, горизонтально и косонаправлены.

Изменения в структуре стромальных нервных волокон характеризуются нарушением их ориентации, увеличением диаметра и извилистостью.

При кератоконусе обнаруживаются морфологические нарушения в эндотелиальном слое роговицы, но степень их выраженности не всегда соответствует тяжести изменений в остальных слоях. Ряд авторов отмечают, что эндотелиальный слой может оставаться сохранным или может включать ряд изменений, таких как снижение плотности, полиморфизм и полимегатизм эндотелиальных клеток, расширение и несостоятельность межклеточных контактов, дегенеративные изменения. Выраженность нарушений в определенной степени зависит от стадии заболевания.

Определение вязкоэластических параметров роговицы in vivo проводится на анализаторе биомеханических свойств глаза - Ocular Response Analyzer (ORA). Работа прибора основана на использовании бесконтактной тонометрии. При этом фиксируется несколько параметров внутриглазного давления (ВГД), а также ряд дополнительных расчетов, характеризующих свойства роговицы.

Данный прибор позволяет за одно измерение получить 5 параметров:

  • ВГД роговично-компенсированное (ВГД рк),
  • ВГД, приравненное к показателю тонометрии по Гольдману (ВГД г),
  • корнеальный гистерезис (КГ),
  • фактор резистентности роговицы (ФРР) и
  • центральная толщина роговицы (ЦТР).

Помимо числового значения (в мм рт. ст.) результаты исследования отображаются на мониторе компьютера в виде корнеограмм, которые позволяют регистрировать изменение формы аппланационных сигналов при патологических изменениях роговицы под воздействием различных факторов.

Клинические исследования, проведенные с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA), показали значимость не только толщины роговицы, но и ее биомеханических показателей (КГ и ФРР).

Под эластичностью понимают такое его свойство, когда деформация материала прямо пропорциональна приложенной силе воздействия, независимо от продолжительности воздействия и скорости приложения силы. Под вязкостью материала понимают такое свойство, когда зависимость между деформацией и силой воздействия определяется временем воздействия и скоростью приложения силы.

По данным некоторых авторов КГ не зависит от толщины роговицы и от уровня ВГД. Показатели КГ и ФРР дают более полную характеристику свойств роговицы, чем толщина роговицы и достоверно различаются у людей с нормальной роговицей и при наличии ее патологического состояния. По мнению многих исследователей, снижение КГ и ФРР в первую очередь определяется не уменьшением толщины роговицы, а изменением ее структуры.

Среднее значение показателя КГ в здоровых глазах составляет от 9,6 до 11,19 мм рт. ст.. Shah S. с соавт. исследовали 207 здоровых глаз и определили средние нормы для КГ и ФРР, которые составили 10,7±2,0 и 10,3±2,0 мм рт. ст. соответственно. Laiquzzaman M. установил среднюю норму для КГ в 12,7±2,1 мм рт. ст. и также отметил устойчивость показателей вязко-эластических свойств роговицы в течение суток. Показатели КГ двух глаз в норме не различаются. Считается, что низкие значения КГ присущи роговицам с меньшей способностью поглощать энергию воздушного импульса, а значит и со сниженной резистентностью. Так называемые «мягкие» роговицы, с низким значением КГ, имеют более высокий риск развития ряда глазных заболеваний. По данным разных авторов, у пациентов с кератоконусом КГ варьирует от 3,9 до 8,7 мм рт. ст..

Аветисов С. Э., исследуя биомеханические свойства роговицы, выявил снижение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы у пациентов с кератоконусом, которые составили 8,23±1,04 мм рт. ст. и 6,88±1,28 мм рт. ст. соответственно. Помимо этого, компьютерная корнеограмма данных пациентов имела несколько типичных особенностей: амплитуда зубцов аппланации была значительно снижена, часто отмечалась излишняя «зазубренность».

Лечение

Все применяемые методы направлены на стабилизацию и торможение прогрессирования данной патологии.

  • Ношение жесткой контактной линзы, до недавнего времени было единственным методом снижения развития кератоконуса.
  • Имплантация интрастромальных колец. В строме параоптической области роговицы формируется канал, в который имплантируются две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата. В результате роговица уплощается, принимая более естественную форму.
    В настоящее время в мировой офтальмологической практике для лечения кератоконуса широко применяются 4 вида ИРС: 
    • Intacs (Addition Technology Inc.),
    • Intacs SK (Addition Technology Inc.),
    • Ferrara Ring (Ferrara Ophthalmics),
    • Keraring (Mediphacos), выполненные из ПММА.

Всем пациентам операция выполняется в два этапа:1- формирование интрастромальных тоннелей, 2- имплантация роговичных сегментов.

  • Коллагеновый кросслинкинг. С роговицы снимается эпителиальный слой, проводится инстилляция раствора рибофлавина, одновременно происходит облучение роговицы ультрафиолетом. Данный метод усиливает механическую плотность роговицы за счет укрепления межклеточных связей фибрилл коллагена.

Эффекты воздействия процедуры кросслинкинга роговичного коллагена на ткань роговицы:

    1. повышение биомеханической прочности, возрастание модуля упругости ткани;
    2. утолщение коллагеновых волокон;
    3. повышение устойчивости к температурному воздействию;
    4. увеличение резистентности к воздействию протеолитических ферментов;
    5. зависимость степени сшивания коллагена от глубины воздействия;
    6. снижение популяции кератоцитов в зоне воздействия.

Для достижения стабилизации патологического процесса за счет повышения показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР), а также значительного улучшения клинико-функциональных результатов рекомендуется проводить комбинированное лечение кератоконуса в следующей последовательности: первый этап - фемтолазерная имплантация ИРС, второй этап кросслинкинг роговичного коллагена.

  • При терминальных стадиях кератоконуса прибегают к пересадке донорской роговицы (сквозная кератопластика).
СкачатьДополнительный контент
Для скачивания архива необходимо вступить в нашу группу ВКонтакте.