Кератиты

• Классификация 
• Патогенез
• Клиническая картина
• Характеристика инфильтрата
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение

Кератит - воспаление роговицы глаза, проявляющееся преимущественно её помутнением, изъязвлением, болью и покраснением глаза. Чаще всего причиной воспалений роговицы является проникновение патогенного возбудителя в ее ткань. Если возбудитель проникает снаружи, через эпителий, и воспалительный процесс начинается с поверхности, то такой кератит принято называть экзогенным или поверхностным (даже если затем будут вовлечены все слои роговицы и дело дойдет до прободения), а если заносится током лимфы или крови и воспалительный очаг локализуется в строме, то такой кератит называется эндогенным или глубоким.

Классификация 

Клинические проявления кератитов зависят от глубины поражения, расположения процесса, этиологии, вида микроорганизма, его виру-лентности, сопротивляемости тканей роговицы, течению процесса.

• По глубине поражения кератиты подразделяют на поверхностные (характерен дефект эпителия) и глубокие (поражение идёт со стороны эндотелия и локализуется в стромальных слоях роговицы).
• По расположению кератиты бывают центральные, парацентральные, периферические.
• По течению процесса - острые и рецидивирующие.
• По этиологии: экзогенные и эндогенные.
  • Экзогенные кератиты
    • Кератиты бактериального происхождения:
      • кератит диплобациллярный;
      • язва роговицы ползучая;
      • акантамёбный кератит. 
    • Вирусные кератиты (герпетический, аденовирусный...)
    • Кератомикозы.
    • Кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой
    • Кератиты, вызванные заболеваниями придаточного аппарата (конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз)
  • Эндогенные кератиты
    • инфекционные (туберкулёзный, сифилитический, при бруцеллёзе, лепре, онхоцеркозе)
    • кератиты при гиповитаминозах и авитаминозах;
    • аллергические (фликтенулёзный и фасцикулярный кератиты, фликтенулёзный паннус)
    • нейропаралитический кератит;
    • кератит при лагофтальме.
  • Кератиты неясной этиологии
    • розацеа-кератит;
    • краевая дегенерация Terrien;
    • разъедающая язва Морена;
    • рецидивирующая эрозия роговицы.

Герпетические кератиты подразделяют на первичные (возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте, воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или через некоторый период времени) и послепервичные (возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета, свойственны взрослому человеку).

• Первичные герпетические кератиты включают герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, плёнчатый), эпителиальный кератит, кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.
• Послепервичные герпетические кератиты. Различают формы поверхностные (кератит эпителиальный, субэпителиальный точечный, древовидный) и глубокие или стромальные (кератит метагерпетический (амёбовидный), дисковидный, глубокий диффузный и кератоиридоциклит).

Встречаются кератиты  иммунного генеза (разъедающая язва роговицы Морена, склерокератит при ревматоидном артрите и узелковом некротизирующем полиартрите, сухой кератоконъюнктивит при синдроме Шегрена, пемфигус роговицы и др.), аллергические кератит (атонический, при весеннем катаре, поллинозах, медикаментозный гигантский сосочковый кератоконъюнктивит), а также кератиты, связанные с нарушением обмена веществ (розацеа-кератит, кератит при сахарном диабете, подагре, псориазе, недостаточности витаминов А, В₁, В₂, С и др.).

В развитии заболевания имеет значение состояние общего и местного иммунитета; оно же в значительной степени определяет характертечения К. и тяжесть патологического процесса.

Патогенез

Основным морфологическим признаком кератитов являются отек и инфильтрация тканей роговицы. Инфильтраты, состоящие из лимфоидных, плазматических клеток или полинуклеарных лейкоцитов, имеют нечеткие границы, различную форму, величину, цвет. Последний зависит в основном от клеточного состава инфильтрата (при преобладании клеток лимфоидного ряда окраска его беловато-сероватая, при гнойной инфильтрации приобретает желтоватый оттенок).

При поверхностном кератите процесс может охватывать не более ¹/₃ толщины роговицы - эпителий и верхние слои стромы (поверхностный кератит) или распространяться ив всю строму (глубокий кератит). В тяжелых случаях возникает некроз роговицы, приводящий к образованию абсцессов и изъязвлений.

Признаком компенсаторных и восстановительных процессов при кератите является васкуляризация роговицы - врастание в нее новообразованных сосудов из краев петлистой сети.  При поверхностных кератитах сосуды, дихотомически ветвясь, через лимб переходят с конъюнктивы на роговицу по направлению к инфильтрату. Характер васкуляризации зависит от глубины поражения, при поверхностных кератитах сосуды, дихотомически ветвясь, через лимб переходят с конъюнктивы на роговицу по направлению к инфильтрату, при глубоких кератитах они имеют прямолинейный ход и прорастают толщу роговицы в виде щеточки.

Клиническая картина

Симптоматика. Для большинства кератитов характерна общая субъективная симптоматика: боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (исключая нейротрофические кератиты, когда вышеперечисленные симптомы уменьшены или отсутствуют), снижение остроты зрения, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Комплекс перечисленных симптомов принято обозначать как роговичный синдром.

Роговичный синдром обусловлен образованием воспалительного помутнения (инфильтрата). Цвет инфильтрата зависит от состава образующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении - жёлтый, при выраженной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы всегда нечёткие, расплывчатые (за счёт выраженного отёка окружающих тканей).

Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зоне инфильтрата чувствительность роговицы снижена, но степень снижения чувствительности варьирует при различных кератитах.

При нейрогенных кератитах (в том числе и вирусных) чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там, где нет инфильтратов. Затем наступает распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы роговицы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном и краями. Она бывает различной формы и величины, края её гладкие или неровные, дно - чистое или покрыто гнойным экссудатом.

При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки (десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет. В дальнейшем возможны два варианта течения заболевания.

• Первый вариант - регресс процесса, очищение язвы, выстилание её дна регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), регенерация стромы с образованием рубца, приводящего к помутнению роговицы (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией роговицы, тогда образуются васкуляризованные бельма.
• Второй вариант - образовавшийся дефект может распространяться как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине - проникнуть до передней камеры с формированием грыжи десцеметовой оболочки (десцеметоцеле).

Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на наличие гипопиона (гноя), который при гнойных кератитах и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере. Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточных элементов, не содержит микробов.

Десцеметоцеле может прорываться, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется её сращение с краями роговицы в зоне язвы с образованием передней синехии, которая при большой протяжённости может привести к повышению ВГД - вторичной глаукоме. В исходе процесса формируется сращённый рубец роговицы (чаще бельмо).

Неоваскуляризация,  реализуется в трех видах:

• поверхностная (конъюнктивальные сосуды как бы перекидываются через лимб и продолжаются в роговице), источник - конъюнктивальные сосуды
• глубокая (сосуды выглядят в виде щеточки, начинающейся у лимба и направляющейся к центру роговицы), источник - краевая петлистая сеть
• смешанная (наблюдаются сосуды обоих названных видов).  

Новообразованные сосуды улучшают трофику роговичной ткани и способствуют ускорению репаративных процессов, но после стихания воспаления они остаются в роговице, в лучшем случае запустевая, и снижают ее прозрачность.

Увеит. Практическипри всех глубоких кератитах, а также язвах роговицы присоединяется поражение сосудистого тракта, протекающее в виде переднего увеита.

Исходы. Течение кератитов предполагает два вида исходов.

• Благоприятный исход - формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо), а также васкуляризованные помутнения.
• Неблагоприятный исход - десцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, развитие вторичной глаукомы.

Характеристика инфильтрата

Во-первых, следует выяснить его локализацию как по глубине, так и по площади роговицы. Поверхностные, т.е. начинающиеся с поверхности, инфильтраты бывают при экзогенных (поверхностных) кератитах и всегда затрагивают эпителий, что приводит к изменению свойств роговицы, зависящих от нормального его состояния. Поэтому в зоне поверхностного инфильтрата исчезает зеркальность, блеск и нередко гладкость поверхности роговицы, тогда как при глубоких, располагающихся в строме, инфильтратах, которые наблюдаются при эндогенных (глубоких) кератитах, названные свойства сохраняются. При язвенных процессах в зоне инфильтрата нарушается и правильная сферичность передней поверхности роговицы.

Чем ближе к центру роговицы находится инфильтрат, тем существеннее страдает острота зрения как в остром периоде, так и в исходе, что и делает необходимым определение положения инфильтрата по площади роговицы. Ориентировочно инфильтраты делятся на центральные (в зрачковой зоне), парацептральные (вблизи зрачка, в проекции зрачкового пояса радужки) и периферические (ближе к лимбу, в проекции цилиарного пояса радужки), но для более точной локализации инфильтрата по площади роговицы лимб рассматривается как часовой циферблат и место инфильтрата указывается с обозначением часового меридиана и расстояния от лимба в мм.

Чем больше инфильтрат, тем обширнее будет рубцовое помутнение в исходе, поэтому необходимо отмечать его величину в миллиметрах (ориентировочно или с помощью линейки или циркуля) по длине и ширине. Форма инфильтрата иногда бывает так патогномонична, что позволяет поставить бесспорный этиологический диагноз нозологической формы заболевания (например, древовидный герпетический кератит), и потому должна быть обязательно отмечена.

Существенное значение имеет характер его границ. Экссудативный компонент воспаления, который в плотной ткани роговицы проявляется в виде перифокального отека вокруг инфильтрата, и создает нечеткость его границ. Чем активнее процесс, тем больше выражена эта нечеткость, и напротив, границы тем четче, чем ближе воспаление к своему исходу - образованию рубцового помутнения с совершенно четкими границами.

Цвет инфильтрата помогает в какой-то мере судить, во-первых, о характере воспаления (гнойные инфильтраты имеют желтовато-зеленоватые оттенки) и, во вторых, о плотности и толщине инфильтрата: чем инфильтрат тоньше и нежнее, тем он серее, а чем толще и плотнее, тем белее. Так плотный инфильтрат при туберкулезном склерозирующем кератите имеет белый цвет, по интенсивности не уступающий склере глазного яблока.

Диагностика

Диагноз ставят на основании анамнеза, обследования органа зрения, оценки общего состояния организма.

• Анамнез: профессия, ношение контактных линз, перенесённые заболевания, травмы роговицы.
• Обследование органа зрения:определение остроты зрения, биомикроскопия, флюоресцеиновый тест, определение чувствительности роговицы, проба Ширмера, мазок на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам, промывание слёзных путей, измерение ВГД.
• Оценка общего состояния: флюорография (при необходимости рентгенография лёгких), рентгенография придаточных пазух носа, общий анализ крови и мочи, серологические реакции крови, консультации стоматолога и оториноларинголога, при необходимости пробы на туберкулёз и иммуноферментный анализ, метод флюоресцирующих антител, полимеразная цепная реакция, реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов.

При диагностике кератитов необходимо проводить анализ васкуляризации роговицы. В роговицу могут врастать как поверхностные, так и глубокие сосуды (в соответствии с расположением инфильтрата). Наличие того или иного типа васкуляризации свидетельствует также о глубине воспалительного процесса. Поверхностные сосуды врастают в роговицу из сосудов конъюнктивы, при этом легко определяют зону их перехода через лимб. Отмечают древовидные разветвления поверхностных сосудов на роговице. Наличие глубокой васкуляризации роговицы определяют сосуды петлистой сети, лежащие под эписклерой. Сосуды петлистой сети прямолинейно (без ветвления) врастают в ткань роговицы из-под лимба, не продолжаясь на конъюнктиву. В зависимости от формы кератита обнаруживают либо богатую васкуляризацию, либо отсутствие врастания сосудов в роговицу (дифференциально-диагностическая роль роговичных сосудов).

Чувствительность оболочки роговицы в области инфильтрата и прилежащих участков всегда снижена, однако степень уменьшения, определяемая типом воспалительного процесса, значительно варьирует. Например, при нейрогенных роговичных процессах или при герпетическом поражении роговицы диагностируют выраженное снижение чувствительности даже в участках, свободных от инфильтрации.

Диагноз заболевания и его этиологические формы устанавливают на основании особенностей клинической картины и данных анамнеза, что имеет наибольшее значение при выявлении герпетического кератита, характеризующегося значительным полиморфизмом изменений. Общими для различных клинических форм герпетического кератита признаками являются связь с инфекционными заболеванием, протекающим с лихорадкой, наличие герпетических высыпаний на других участках лица, нейротрофический характер поражений (например, снижение чувствительности роговицы), боли по ходу ветвей тройничного нерва, замедленная регенерация процесса, безуспешность антибактериальной терапии, частая (примерно у 50% больных) склонность к рецидивам.  

Поверхностный точечный кератит является неспецифическим и обычно случается при таких заболеваниях как блефарит, синдром сухого глаза, травма, ношение контактных линз, ожоги ультрафиолетовыми лучами (при электросварке и отраженный ультрафиолетовый свет от снега). На роговице эпителиальные бело-серые помутнение, неправильной звездообразной формы, плохо окрашиваются флюоресцеином.

Ожоги ультрафиолетовыми лучами - поверхностный точечный кератит - белосерые помутнения эпителия которые окрашиваются флюоресцеином, умеренный отек роговицы.

Полосообразный кератит - мелкие, линейные, вертикальные царапины результате инородного тела под верхним веком.

Кератит Тайгесона - хроническое заболевание глаза, находят значительно повышенную частоту HLA антигена DR 3.

При нитчатом кератите - на роговице короткие нитевидные образования из эпителиальных клеток и слизи. Этиология - синдром сухого глаза, кератоконьюнктивит верхнего лимба, рецидивирующие эрозии роговицы, нейротрофическая кератопатия, хроническая буллезная кератопатия.

Дифференциальный диагноз проводят с дистрофическими поражениями роговицы (для них характерны двусторонность поражения, длительное хроническое течение, медленное прогрессирование процесса, слабая васкуляризация, а также отличная от кератита биомикроскопическая картина).

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между старым (законченным) и свежим (острым) процессом, а также между различными видами кератитов.

Для "старых" процессов характерны: отсутствие роговичного синдрома, белый цвет очага, чёткие границы, зеркальная и блестящая роговица.

Для дифференциальной диагностики между кератитами различной этиологии необходимо обращать внимание на:

• анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматическими заболеваниями);
• быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой);
• степень выраженности роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии);
• локализацию (зона, глубина, распространённость);
• цвет, характер, форму инфильтрата;
• чувствительность роговицы;
• васкуляризацию и её тип;
• результаты лабораторных исследований (флюорография, данные анализов крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований);
• исследование функционального состояния слёзных желёз (проба Ширмера, тест с бенгальским розовым, тест с флюоресцеином).

Лечение

Общие принципы фармакотерапии кератитов

• Лечение кератитов должно проводиться в стационаре в течение 2-4 нед.
• Проводят местную и общую (системную) этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие ЛС).
  • Местная терапия: инстилляции и субконъюнктивальные инъекции.
  • Общая терапия: внутривенное, внутримышечное и пероральное введение ЛС.

Местная терапия

Инстилляции в конъюнктивальную полость 3-4 раза в сутки:

• сульфацетамид (10-20% р-р), или
• хлорамфеникол (0,25%), или
• мирамистин (0,01% р-р) или
• ломефлоксацин (0,3% р-р), или
• сульфаметоксипиридазин (10% р-р), или
• ципрофлоксацин (0,3% р-р или мазь), или
• офлоксацин (0,3% р-р или мазь), или
• колбиоцин, или
• полимиксин В/триметоприм (р-р), а также
• 1% эритромициновая мазь или
• 1% тетрациклиновая мазь, а также
• диклофенак натрия (0,1%) и
• мидриатики (атропин 1% или тропикамид 0,5%).

Для улучшения репаративных процессов закладывают ЛС, улучшающие регенерацию роговицы:

• Эмоксипин (1% р-р по 1 мл 1 раз в сутки - субконъюнктивально или парабульбарно), или
• 5-10% мазь с диоксометилтетрагидропиримидином (закладывать за нижнее веко 2-3 раза в сутки), или
• декспантенол 5% гель, или
• мазь солкосерил 
• депротеинизированный гемодериват (20% глазной гель), или
• диоксометилтетрагидропиримидин/хлорамфеникол (глазной гель).

Субконъюнктивально вводят раствор антибиотиков:

• гентамицин (4%, 0,5 мл 1-2 раза в сутки) или
• линкомицин (1-2 раза в сутки) и
• мидриатики - атропин 0,1% + фенилэфрин 1%.

При формировании "фасетки" к местному лечению добавляют ГКС (дексаметазон 0,1%) в каплях или парабульбарно.

Системная терапия

Антибиотики: внутримышечное и внутривенное введение растворов антибиотиков широкого спектра действия пенициллинового ряда, аминогликозидов, цефалоспоринов и других групп.

• Короткого времени действия: ампициллин (порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г, по 0,5-1,0 г 4-6 раз в сутки), или оксациллин (порошок для приготовления раствора - по 0,5 г, 4-6 раз в сутки), или ампициллин + оксациллин 4–6 раз в сутки. Или
• Пролонгированного времени действия: гентамицин, тобрамицин, амикацин, линкомицин и др.

Дезинтоксикационная терапия: "Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат" (р-р по 200–400 мл), "аскорбиновая кислота + декстроза" (глюкозы р-р 5% в объёме 200–400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г). 

Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера в/в вводят 10% р-р кальция хлорида по 10,0 мл 1 раз в сутки, метенамин (уротропин) 40% р-р по 10 мл 1 раз в сутки.

Для блокирования действия медиаторов воспаления в/м вводят НПВС - диклофенак натрия по 3,0-5,0 мл 1 раз в сутки через сутки. НПВС можно назначать и в свечах: по 1 свече 1-2 раза в сутки или перорально по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

Ослабленным больным назначают в/м витамины группы В - по 1,0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота - по 2,0 мл 1 раз/сут ежедневно курсом 10 инъекций.

При вялом заживлении целесообразно в/м назначение ЛС, стимулирующих репаративные процессы, по 5,0 мл курсом 10 инъекций. Для стимуляции иммунитета применяется метронидазол (5% р-р для инъекций во флаконах по 100 мл) по 100 мл р-ра в/в капельно ежедневно или через день в количестве 3-5 флаконов. 

Для предотвращения увеличения объёма изъязвления применяют механическое туширование язвы 1% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного или 5-10% спиртовым р-ром йода или проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краёв и дна язвы;

При формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в день или вводят с помощью электрофореза. Наиболее часто используют 0,1% р-р дексаметазона. С этой же целью применяют 3% р-р калия йодида, который изготовляют ex tempore. Применяют также лазерстимуляцию и магнитотерапию с мазью актовегина или солкосерила. Расщепляющие внеклеточный матрикс ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, коллализин) вводят электрофоретически.

В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение: промывание передней камеры противомикробными ЛС или лечебную кератопластику. При угрозе прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики используют покрытие роговицы контактной линзой, или конъюнктивой, или кадаверной роговицей, или аллосклерой.

Кератопластика проводится со следующими целями:

• лечебной - для прекращения процесса (послойной и сквозной, в ранние и поздние сроки); 
• тектонической - для прикрытия дефектов роговицы, её истончения, профилактики перфораций;
• оптической - для восстановления прозрачности роговицы;
• мелиоративной - для улучшения трофики роговицы, промежуточная перед оптической;
• косметической;
• рефракционной.

Профилактика заключается в предупреждении травм (в т.ч. микротравм) глаза, своевременном выявлении и лечении блефарита, конъюнктивита. дакриоцистита, иммунодефицитных состояний и различных заболеваний, способствующих развитию кератита.