Герпетический кератит

Герпетический кератитГерпетический кератит - заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса (ДНК-содержащий вирус), патогенным только для человека.

КОД ПО МКБ-10

  • Н19. Поражение склеры и роговицы при болезнях, классифицированных в других рубриках.
  • Н19.1. Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнкти-
  • вит (В00.5).
  • Н19.2. Кератит и кератоконъюнктивит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Активации возбудителя способствует ослабление иммунной защиты организма: ОРВИ, лихорадка, микротравмы роговицы, переохлаждение организма, эмоциональный стресс. Часто заболевание предваряют герпетические высыпания на губах. Выделяют первичную и постпервичную формы заболевания.

Классификация

Различают первичные герпетические кератиты, возникающие в детском возрасте при первом проникновении вируса герпеса в организм ребёнка, и послепервичные, развивающиеся у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции.

В группу послепервичных кератитов входят древовидная, везикулёзная, метагерпетическая и дисковидная подгруппы.

Диагностируют поверхностные и глубокие формы кератитов.

Первичный герпетический кератит

Встречается у детей до пятилетнего возраста, когда происходит первичное внедрение вируса в организм.

Заболевание начинается остро. Появляется светобоязнь, слезотечение. Присоединяется реакция со стороны близлежащих лимфоузлов. На роговице - помутнения различной формы и локализации, отек. Выражена воспалительная реакция радужки. Часто присоединяется вторичная инфекция, ухудшающая течение заболевания.

Постпервичные герпетические кератиты

  • Поверхностные кератиты имеют вид точечных помутнений, протекают без выраженной клиники - такая форма встречается редко.
  • Глубокие формы захватывают внутренние слои роговицы, сопровождаются обширной язвой и формированием грубого бельма.

В целом, для герпетического кератита у взрослых характерно резкое снижение зрения, сильные боли в глазу, отек и покраснение век и глаза.

Заболевание носит рецидивирующий характер - после первой атаки при провокации в виде переохлаждения, употребления алкоголя, менструации или аборта у женщин, возникает повторная атака. С каждой последующей атакой в связи с истощением иммунитета, происходит увеличение длительности болезни, более глубокое поражение роговицы и все большая потеря зрения.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Преобладает глубокий метагерпетический кератит с признаками иридоциклита. Несмотря на снижение чувствительности роговицы отмечают сильную светобоязнь и блефароспазм. На задней поверхности роговицы формируется множество преципитатов. В радужке нередко визуализируют новообразованные сосуды. Происходит отделение серозной или (иногда) слизисто-гнойной жидкости. Нередко герпетические высыпания возникают на коже век и носа, а также на слизистой оболочке губ.

Пациенты жалуются на светобоязнь и слезотечение. Отмечают снижение чувствительности роговицы и перикорнеальную инъекцию. В роговице визуализируют мелкие пузырьки и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, сливаясь, образуют специфическую картину в виде веточки дерева. Такая картина обусловлена распространением вируса по ходу нервных волокон роговицы. Нередко наблюдают вовлечение в патологический процесс переднего отдела сосудистого тракта.

При развитии дисковидного кератита (как правило, сразу возникает в глубоких слоях роговицы) в толще роговицы формируется помутнение, имеющее форму диска. При этом отмечают значительное утолщение роговицы в зоне диска. Вокруг диска происходит образование концентрических складок десцеметовой оболочки. Для герпетических кератитов характерно длительное рецидивирующее течение.

Диагностируют резкое снижение зрения. При исследовании инфильтрата почти всегда определяют его изъязвление. Нередко отмечают присоединение вторичной бактериальной инфекции. При вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки возникает выраженный болевой синдром.

Наиболее часто встречающийся тип герпетического кератита - поверхностный древовидный кератит, реже наблюдаются поверхностный картообразный и стромальный дисковидный.

Точечный

2 варианта:

  1. Диффузные мелкоточечные инфильтраты роговицы
  2. Немногочисленные монетовидные инфильтраты размером 1-2 мм в диаметре, расположенные в эпителии и поверхностных слоях стромы

Поверхностный эпителиальный

Везикулёзный и древовидный

  • Высыпание группы мелких пузырьков или везикул, которые вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность
  • Слияние эрозий по ходу нервных волокон
  • Образование древовидных фигур
  • Образование язвы шириной 1-1,5 мм, окружённой мутным отёчным приподнятым эпителием.
  • Светобоязнь
  • Слезотечение
  • Блефароспазм
  • Перикорнеальная инъекция
  • Невралгии по ходу 1-2 ветви тройничного нерва
  • Васкуляризация роговицы как правило отсутствует, но появляется при затяжном течении.
  • Чувствительность роговицы резко снижается (в пожилом возрасте - асимметрично)

Картообразный кератит (географический, ландкартообразный, амёбовидный) развивается при распространении на поверхностные слои стромы роговицы вследствие прогрессирования заболевания или использования кортикостероидов.

  • Поверхностная герпетическая язва с зазубренными краями, большая , чем древовидная
  • Поражение на уровне эпителия, боуменовой оболочки, иногда поверхностных слоев стромы.
  • Стойкое помутнение роговицы со значительным снижением зрения.

Краевой кератит

  • Часто поражает оба глаза
  • Локализован в верхней части роговицы у лимба
  • Представляет собой серые точки эпителиальных инфильтратов
  • Эпителиальные инфильтраты сливаются в один инфильтрат, напоминающий ленту, шириной 1-2 мм желтовато - белесоватого оттенка, имеющую тенденцию к продвижению в передние слои стромы роговицы и концентрично к лимбу
  • Сопровождается светобоязнью
  • Слезотечением
  • Резкой болью в глазу
  • Соответственно зоне инфильтрации развивается васкуляризация лимба с последующим врастанием в роговицу поверхностных сосудов
  • Чувствительность роговицы сохранена
  • Исход: полупрозрачное помутнение на месте инфильтрата
  • Продолжительность: 1 неделя - 2 месяца.

Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР).

  • Развитию эрозии предшествует травма органическим инородным телом (ветки деревьев, солома и т. д.)
  • Чаще развивается у женщин 45 - 50 лет
  • Рецидивы после длительного смыкания век (сон).
  • Мучительная боль
  • Выраженный роговичный синдром
  • Смешанная инъекция
  • На фоне неизменённой стромы - эрозированный участок эпителия
  • Локализация - в нижней части роговицы в парацентральной зоне
  • Края эрозии закручены
  • Складки десцеметовой оболочки отсутствуют
  • После эпителизации в межрецидивный период долго сохраняются дистрофические изменения в эпителии

Стромальный
(следствие распространения вирусной инфекции из эпителиального очага, например, древовидного кератита или переднего отдела сосудистого тракта).

Из эпителиального очага - метагерпетический язвенный кератит или интерстициальный.

Из сосудистого тракта - буллёзный, дисковидный, интерстициальный.

Может протекать с изъязвлением и без него.

Метагерпетический кератит.

  • Изъязвление поверхности роговицы
  • Может протекать с сопутствующим иридоциклитом
  • Имеет торпидное течение
  • Часто сопровождается васкуляризацией роговицы

Дисковидный кератит.

  • Отёк эпителия и стромы роговицы
  • Формирование округлого очага в её толще в форме диска серовато-белого цвета с чёткими контурами, чаще в центральной зоне
  • Биомикроскопически оптический срез роговицы утолщается в 2-3 раза
  • Воспалительная реакция различной степени
  • Складки десцеметовой оболочки
  • Преципитаты на задней поверхности роговицы
  • Другие признаки иридоциклита
  • Упорное длительное течение
  • На поздних стадиях - врастание в роговицу сосудов с развитием грубого рубцового помутнения роговицы.
  • Осложнения:
    • Десцеметоцелле
    • Перфорация роговицы
    • Вторичная глаукома
    • Осложнённая катаракта
    • Присоединение суперинфекции

Герпетическая язва роговицы.

  • Развивается из прогрессирующего древовидного кератита
  • Длительное и вялое течение
  • Без выраженного болевого синдрома
  • При присоединении вторичной инфекции
    • Усиливается роговичный синдром
    • Гипопион
    • Появляется гнойная инфильтрация

Буллёзный кератоиридоциклит.

  • Отёк эндотелия
  • Развитие нежной диффузной инфильтрации серого цвета в задних слоях роговицы
  • В задних слоях оптический срез утолщается, в эпителии над зоной поражения появляются пузырьки с прозрачным содержимым
  • Увеличивается количество преципитатов
  • Диффузный инфильтрат в задних слоях роговицы становится более обширным и продвигается в средние слои роговицы
  • В передних и задних слоях стромы появляются признаки мелкоочаговой инфильтрации
  • Эпителий становится диффузно отёчным, количество пузырей в нем увеличивается
  • У 2/3 пациентов повышено ВГД
  • Нарушение трофической иннервации роговицы.

Интерстициальный диффузный кератоиридоциклит.(следствие неблагоприятного течения передних и задних форм герпеса роговицы)

  • Выраженная диффузная инфильтрация
  • Очаги некроза в строме роговицы
  • Отёк стромы и эпителия
  • Развитие осложнённой катаракты
  • Вторичная глаукома

Эндотелиальный.

  • (редкая форма)
  • Вуалеобразные помутнения в задних слоях роговицы
  • Пузырьки в эндотелии

Постгерпетическая кератопатия.

  • Эпителиальные или буллёзно - эпителиальные изменения
  • Отёк стромы роговицы

Лечение

Лечение герпетического кератитаПри возникновении герпетических кератитов проводят комплексное лечение. В первую очередь необходимо использовать противовирусные препараты, например ацикловир (назначают внутрь или местно - 3% глазная мазь). В случае тяжёлой инфекции возможно внутривенное введение препарата. При применении мазевой формы ацикловира, активное вещество проникает через неповреждённый эпителий роговицы и строму; при этом во влаге передней камеры определяют терапевтическую концентрацию препарата. Данный факт объясняет предпочтительное использование ацикловира для лечения глубокого дисковидного кератита. Хороший эффект отмечают также при применении ганцикловира (0,15% мазь). Ганцикловир рекомендуют использовать до 5 раз в день, в зависимости от степени выраженности симптомов заболевания.

Нередко при древовидном кератите терапевтическое лечение неэффективно; в этом случае выполняют механическое очищение поверхности роговицы, используя стерильную целлюлозную губку. Затем роговицу обрабатывают противовирусными ЛС.

Из антиметаболитов применяют 0,1% раствор идоксуридина (закапывают в глаза). Инстилляции (до 6 раз в день) интерферонов оказывают благоприятное действие на эпителий роговицы. Иногда для стимуляции в организме эндогенного интерферона назначают интерфероногены. Наиболее часто используют такие препараты, как полудан, пирогенал, левамизол, тималин и γ-глобулины.

При глубоких кератитах без нарушения целостности эпителия рекомендуют назначать глюкокортикоиды (десонид или дексаметазон). Применение данной группы препаратов помимо выраженного противовоспалительного действия препятствует грубому рубцеванию роговицы.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции местно используют антибактериальные ЛС.

Для профилактики вовлечения в воспалительный процесс сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит или увеит) назначают мидриатические препараты.

Для лечения различных форм герпетических кератитов используют криотерапию, лазерокоагуляцию, β-терапию, облучение лазером (используют аргоновый и иттербий-эрбиевый лазеры), физиотерапевтическое лечение (лекарственный электрофорез, ионофорез, фонофорез).

В некоторых случаях для предупреждения развития рецидивов вводят внутрикожную противогерпетическую поливакцину.

При прогрессирующих язвенных и глубоких кератитах и отсутствии эффекта лекарственной терапии выполняют лечебную кератопластику.

1-й этап. 

С первого визита до 7-го дня заболевания.

  • Специфическое местно:
    • препараты интерферона (Офтальмоферон, Интерферон лейкоцитарный) - 6 раз в день;
    • мазь Ацикловир (Ацикловир, Зовиракс) - 5 раз в день - 5 дней (до 10-и дней в случаях стойких поражений).
  • Противовоспалительное:
    • НПВС: Диклофенак натрия (Дикло-Ф, Диклофенаклонг), Индометацин (Индоколлир) - 3 раза в день.
  • Профилактика развития вторичной инфекции: любой из местных антибиотиков широкого спектра действия:
    • группа аминогликозидов: Тобрамицин (Тобрекс - 4 раза в день, Тобрекс 2Х - 2 раза в день), Гентамицин - 4 раза в день;
    • группа фторхинолонов: Моксифлоксацин (Вигамокс), Ципрофлоксацин (Ципромед), Левофлоксацин (Офтаквикс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) - 3-4 раза в день или
    • антисептик: пиклоксидинагидрохлорид (Витабакт), Мирамистин (Окомистин), 2% борная кислота, карбетопендициния бромид (Офтальмосептонекс).
  • Репаративное:
    • Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил - 4 раза в день.
  • Системное противовирусное:
    • Таблетки Ацикловир (Ацикловир, Валтрекс) суммарная доза 1000 мг в сутки - 5 суток (до 10-и суток в случаях стойких поражений).
  • Противоаллергическое: системно внутрь в таблетированной форме.

2-й этап.

Смена терапии с момента положительной динамики (7-й - 10-й день).

  • Противовоспалительное:
    • кортикостероиды: Дексаметазон (Максидекс, Дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонид (Пренацид) по убывающей схеме: 3 раза в день - 7 дней 2 раза в день - 7 дней 1 раз в день - 7 дней
  • Репаративное:
    • Декспантенол (Корнерегель) - 4 раза в день - 3 недели. 3-й этап. Через 3 недели.
  • Слезозаместители
    • (Систейн Ультра, Систейн, Хилозар-Комод, Хило-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Оксиал, Визмед, Визмед-гель, Визмед-лайт, Визмед-мульти) - 3 раза в день - 6 месяцев.
  • Кератопротектор: Декспантенол (Корнерегель), Ретинола пальмитат (ВитА-ПОС) на ночь - 3 месяца.

Исход

При древовидном кератите возможность полного выздоровления достаточно велика, при картообразном - возможна стойкая ремиссия, однако высок и риск повторных обострений. При дис-ковидном повторные обострения встречаются редко, однако помутнение роговицы может оставаться на длительный срок.