Герпетический кератит - заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса (ДНК-содержащий вирус), патогенным только для человека.
Активации возбудителя способствует ослабление иммунной защиты организма: ОРВИ, лихорадка, микротравмы роговицы, переохлаждение организма, эмоциональный стресс. Часто заболевание предваряют герпетические высыпания на губах. Заболевание носит рецидивирующий характер и с каждой последующей атакой в связи с истощением иммунитета, происходит увеличение длительности болезни, более глубокое поражение роговицы и все большая потеря зрения.
Классификация
Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (А.Б.Кацнельсон, 1969; А.А.Каспаров, 1973, 1989; Ю.Ф.Майчук, 1973, 1981). Начиная с 1973 года, в российской клинической практике используеется классификация максимально приближенная к научной и практической работе, которая дополняется и изменяется ее по мере накопления опыта.
- Герпетический кератит эпителиальный
- Древовидный (везикулезный, точечный, звёздчатый)
- Древовидный с поражением стромы
- Картообразный
- Герпетический кератит стромальный
- Герпетическая язва роговицы
- Герпетический кератоувеит без изъязвления
- Дисковидный кератит
- Герпетический кератит эндотелиальный
Первичный герпетический кератит Встречается у детей > 5-летнего возраста, когда происходит первичное внедрение вируса в организм. Заболевание начинается остро. Появляется светобоязнь, слезотечение. Присоединяется реакция со стороны близлежащих лимфоузлов. На роговице - помутнения различной формы и локализации, отек. Выражена воспалительная реакция радужки. Часто присоединяется вторичная инфекция, ухудшающая течение заболевания.
Клиническая картина
Заболевание начинается остро. Преобладает глубокий метагерпетический кератит с признаками иридоциклита. Несмотря на снижение чувствительности роговицы отмечают сильную светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. На задней поверхности роговицы формируется множество преципитатов. В радужке нередко визуализируют новообразованные сосуды. При вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки возникает выраженный болевой синдром. Происходит отделение серозной или (иногда) слизисто-гнойной жидкости. Нередко герпетические высыпания возникают на коже век и носа, а также на слизистой оболочке губ.
Отмечают снижение чувствительности роговицы и перикорнеальную инъекцию. В роговице визуализируют мелкие пузырьки и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, сливаясь, образуют специфическую картину в виде веточки дерева. Такая картина обусловлена распространением вируса по ходу нервных волокон роговицы. Нередко наблюдают вовлечение в патологический процесс переднего отдела сосудистого тракта.
При развитии дисковидного кератита (как правило, сразу возникает в глубоких слоях роговицы) в толще роговицы формируется помутнение, имеющее форму диска. При этом отмечают значительное утолщение роговицы в зоне диска. Вокруг диска происходит образование концентрических складок десцеметовой оболочки.
Диагностируют резкое снижение зрения. При исследовании инфильтрата почти всегда определяют его изъязвление. Нередко отмечают присоединение вторичной бактериальной инфекции.
Наиболее часто встречающийся тип герпетического кератита - поверхностный древовидный кератит, реже наблюдаются картообразный и стромальный дисковидный.
Дифференциальная диагностика стромального герпетического кератита включает: кератит, вызванный Varicella zoster, акантамебный кератит, кератит, вызванный вирусом Эпштейн–Барр, кератит, вызванный парамиксовирусом (mumps keratitis), кератит при болезни Лайма, кератит при саркоидозе, синдром Когана.
Герпетический кератит эпителиальный
Древовидный кератит
Везикулёзный кератит характеризуется высыпанием группы мелких пузырьков или везикул, которые вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность. Нередко происходит слияние эрозий по ходу нервных волокон с образованием древовидных фигур или язвы шириной 1-1,5 мм, окружённых мутным отёчным приподнятым эпителием. Клинически пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (роговичный синдром). Определяется перикорнеальная инъекция, но васкуляризация роговицы как правило отсутствует, появляясь лишь при затяжном течении. Также появляются невралгии по ходу 1-2 ветви тройничного нерва, а чувствительность роговицы резко снижается (в пожилом возрасте - асимметрично).
У точечного кератита есть 2 клинических варианта:
- Диффузные мелкоточечные инфильтраты роговицы
- Немногочисленные монетовидные инфильтраты размером 1-2 мм в диаметре, расположенные в эпителии и поверхностных слоях стромы
Картообразный кератит (географический, ландкартообразный, амёбовидный) развивается при распространении на поверхностные слои стромы роговицы вследствие прогрессирования заболевания или использования кортикостероидов.
- Поверхностная герпетическая язва с зазубренными краями, большая, чем древовидная
- Поражение на уровне эпителия, боуменовой оболочки, иногда поверхностных слоев стромы.
- Стойкое помутнение роговицы со значительным снижением зрения.
Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) чаще всего провоцируется травмой органическим инородным телом (ветки деревьев, солома и т. д.). Рецидивы после длительного смыкания век (сон). Выраженный роговичный синдром с болью и смешанная инъекцией. При биомикроскопии на фоне неизменённой стромы - выявляется эрозированный участок эпителия, чаще всего в нижней части роговицы в парацентральной зоне, края эрозии закручены, складки десцеметовой оболочки отсутствуют. После эпителизации в межрецидивный период долго сохраняются дистрофические изменения в эпителии.
Герпетический кератит стромальный
По одной из классификаций считается, что при распространении инфекции в строму из эпителиального очага - подобный кератит будет носить название метагерпетический язвенный кератит, а если из сосудистого тракта — то образуются 3 формы — буллёзный, дисковидный, интерстициальный.
- Герпетическая язва роговицы. Развивается из прогрессирующего древовидного кератита. Характеризуется длительным и вялым течением, без выраженного болевого синдрома. При присоединении вторичной инфекции усиливается роговичный синдром, появляется гипопион и гнойная инфильтрация.
- Дисковидный кератит характеризуется отёком эпителия и стромы роговицы, формированием округлого очага в её толще в форме диска серовато-белого цвета с чёткими контурами, чаще в центральной зоне, где также обнаруживаются складки десцеметовой оболочки. Биомикроскопически оптический срез роговицы утолщается в 2-3 раза. Воспалительная реакция различной степени, на задней поверхности роговицы определяются множественные преципитаты и другие признаки иридоциклита.
Для данного вида кератита характерно упорное длительное течение, на поздних стадиях воспалительный процесс приводит к неоваскуляризации роговицы с развитием грубого рубцового помутнения.
Осложнения: десцеметоцелле, перфорация роговицы, вторичная глаукома, осложнённая катаракта, присоединение суперинфекции. - Эндотелиальный герпетический кератит — редкая форма, в задних слоях роговицы образуются вуалеобразные помутнения и пузырьки.
Лечение
Лечение кератитов должно проводиться в стационаре в течение 2–4 нед.
Проводят местную и общую (системную) этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие ЛС).
- Местная терапия: инстилляции и субконъюнктивальные инъекции.
- Общая терапия: внутривенное, внутримышечное и пероральное введение ЛС.
При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1“2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.
При герпетическом поверхностном кератите рекомендовано:
- Противовирусная терапия (ацикловир 3-4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный, альфа-2 дифенгидрамин 4-6 раз в день и др);
- Репаративные средства (Тауфон, Баларпан, Солкосерил, Декспантенол и др.);
- Антиоксиданты (Эмоксипин);
- Антисептические препараты (Окомистин, Витабакт)
- Противоаллергическая терапия: кетотифен, дифенгидрамин+нафазолин, олопатадин;
- Препараты общего противовоспалительного, десенсибилизирующего или иммунотропного действия (по показаниям).
При стромальных формах офтальмогерпеса с изъязвлением рекомендовано:
- Противовирусная терапия (ацикловир 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валацикловир, таблетки — 500 мг 2 раза в день или Ацикловир, таблетки 200 мг 5 раз в сутки 5 дней);
- Антисептические препараты (Окомистин, Витабакт), при доказанной вторичной бактериальной инфекцией – антибиотки местно, при необходимости системно);
- Нестероидные противовоспалительные препараты 2 – 3 раза в день;
- Противоотечная терапия; гипотензивные препараты; десенсибилизирующие препараты; мидриатики.
Вострой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы является противопоказанием для применения кортикостероидов. Но в подострой (при тщательном наблюдении за состоянием роговицы), для снятия увеальных явлений можно вводить 0,4% дексаметазон 0,3 - 0,5 мл парабульбарно 1-3 раза в неделю. При полной эпителизации роговицы возможно подключение в лечебный комплекс кортикостероидов “тактикой наблюдения и осторожности”: первые 2 - 3 дня 0,001 - 0,05% р-р дексаметазона, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, при необходимости, применяют 0,1% раствор, увеличивают число инстилляций в течение 2 - 3 дней от 1 до 3 раз в сутки.
При стромальных формах офтальмогерпеса без изъязвления рекомендовано:
- Противовирусная терапия (ацикловир 3-4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 6 - 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния);
- Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды - в первые 2 -3 дня 0,1% р-р дексаметазона 1 раз в сутки, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, увеличивают число инстилляций в течение 2-3 дней от 2 до 5 раз в сутки; 0,4% р-р дексаметазона парабульбарно;
- Гипотензивная терапия: (дорзоламид, бринзоламид, тимолол и др.); внутрь – Ацетазоламид;
- Противоаллергическая терапия: кетотифен, дифенгидрамин+нафазолин, олопатадин;
- Рассасывающая терапия.
Рекомендовано хирургическое лечение при:
- глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации язвы роговицы, набухающей катаракте;
- неэффективности других методов лечения;
- невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.
