Акантамебный кератит (АК) — воспаление роговицы, вызванное простейшим - акантамебой. Заболевание связано, в основном, с ношением контактных линз, под которые проникает возбудитель - акантамеба. Описаны случаи возникновения АК после Lasik. К факторам риска внедрения акантамёбы в роговицу относятся микротравмы её эпителия и контакт с загрязнёнными источниками окружающей среды. Акантамебы обитают в почве, стоячих водоемах, плавательных бассейнах, канализационных трубах, в водопроводной воде и др.
Диагностика может быть полноценной только при обнаружении цист во взятом материале с роговицы и посевах его на агар, мазках с КЛ и контейнера для их хранения. Длительный жизненный цикл, включающий цистовидную стадию, способствует рецидивирующему течению кератита продолжительностью в несколько месяцев. Не всегда удается обнаружить цисты. Установление этиологии заболевания представляет определённые трудности. Постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза, наблюдение за клиническим течением кератита, применение метода конфокальной
микроскопии, позволяющего обнаружить цисты акантамёбы в роговице in vivo.
Для заболевания характерно длительное хроническое течение с развитием десцеметоцеле и прободением роговицы. Чередование ремиссий и обострений, по‑видимому, связано с особенностями жизненного цикла акантамебы. Нередко акантамёбный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. Акантамебный кератит с трудом поддается лечению, устойчив к антибиотикам. Несвоевременно установленный диагноз и запоздалое начало лечения больных с АК способствуют перфорации роговицы с вовлечением в воспалительный процесс глубжележащих структур глаза, что нередко приводит к энуклеации. Сильные боли в глазу в начале заболевания, типичные для АК, объясняются появлением субэпителиальных инфильтратов и дефектов по ходу нервных волокон, расположенных в поверхностном наиболее чувствительном слое роговицы. Консервативное лечение АК проводят антисептиками. В качестве наиболее эффективного средства в борьбе с цистами используют 0,02 % раствор хлоргексидина, который готовят ex. temporae.
Клиническая картина
Заболевание начинается с появления сильных болей и хемоза конъюнктивы. Степень выраженности болевого синдрома не соответствует тяжести изменений роговицы. В центральных отделах роговицы вначале появляется поверхностный инфильтрат, который распространяется в глубокие слои стромы роговицы и изъязвляется. Вокруг язвы образуется инфильтрат в виде кольца, который также может изъязвляться. Появляются симптомы переднего увеита с гипопионом.
Диагностика
Для подтверждения диагноза акантамебного кератита проводят бактериологические и гистохимические исследования. В настоящее время широко применяется ПЦР для исследования образцов роговичного эпителия и слезной жидкости.
- Микроскопическая диагностика. Сбор материала с роговицы и конъюнктивы производится затупленным офтальмологическим скальпелем. Соскоб фиксируется и окрашивается различными методами: окраска по Граму и Романовскому-Гимзе может маскировать акантамебы как лейкоциты, PAS-метод окрашивает стенки цист акантамебы в красный цвет, калькофлюор белый окрашивает стенки амебных цист в ярко-зеленый цвет. Метод окрашивания акридиновым оранжевым применяется для экспресс-диагностики акантамебного кератита.
- Гистохимическое исследование. Акантамебы вызывают поверхностные поражения с глубокой инвазией и формированием цист. Поэтому в начале заболевания результаты исследования соскобов с роговицы могут быть отрицательными. В случае отрицательного результата требуется биопсия роговицы для обнаружения акантамеб в глубоких слоях стромы.
- Молекулярно-биологичеекий метод. Метод ПЦР способен обнаружить ДНК акантамебы в образцах роговицы и слезы при минимальном содержании в объеме от 1 до 5 амеб.
- Конфокальная микроскопия. Наиболее перспективный метод прижизненной неинвазивной экспресс-диагностики. Метод позволяет увидеть высококонтрастное изображение трофозоитов и цист в срезах роговицы на видеомониторе.
Лечение
Средства первого выбора (катионные антисептики). Этиологическая терапия основана на катионных антисептиках (хлоргексидин и полигексаметиленгуанидин). Используют 20% р-р хлоргексидина для наружного применения, а в качестве глазных капель – 0,02% р-р хлоргексидина, который готовят ex tempore. Для приготовления 0,02% р-ра берут 1 мл 20% р-ра и добавляют физиологический раствор до 10 мл, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, эту процедуру разведения повторяют ещё дважды.
Полигексаметиленгуанидин применяют в виде 0,02% р-ра (входит в состав растворов, предназначенных для обработки контактных линз). Катионные антисептики комбинируют с аминогликозидными антибиотиками или антисептическими ЛС группы ароматических диамидинов.
Применяют растворы антибиотиков: неомицин, гентамицин, тобрамицин, неоспорин, акомистин для снятия воспаления. Анальгетики назначают при болях в глазу. Обязательными являются местные инстилляции мидриатиков, искусственной слезы, регенерирующих средств. Иногда в процессе дифференциальной диагностики применяют противогерпетическое лечение ex juvantibus.
Из аминогликозидных антибиотиков чаще применяют неомицин (входит в состав комбинированных глазных ЛС в виде глазных капель и мази), гентамицин или тобрамицин (их можно вводить субконъюнктивально).
При необходимости к средствам первого выбора добавляют противогрибковые ЛС из группы имидазолов: Флуконазол по 50 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 дней
Вышеперечисленные ЛС в течение первых 48 часов закапывают каждый час (за исключением ночного перерыва). Далее ЛС применяют 4 раза в день. Длительность применения ЛС составляет несколько месяцев.
Глюкокортикостероиды применять не следует.
Профилактика заболевания
Для профилактики как акантамебного кератита, так и для многих других заболеваний глаз, имеющих инфекционный характер, следует соблюдать простые правила:
- Необходимо следовать инструкции и советам врача, по обработке контактных линз.
- Обязательно применение только тех растворов, которые порекомендует ваш врач.
- Никогда не стоит применять линзы, во время посещения сауны, бани, бассейна или купания в открытых водных бассейнах. Если же применение линз является обязательным в таких ситуациях, то необходимо пользоваться защитными, водонепроницаемыми очками. В тех случаях когда капли воды все же попадают в глаза, следует сразу же вымыть руки и извлечь контактные линзы, заменив их новой стерильной парой.
- Ни в коем случае не применяйте для ухода за линзами водопроводную воду.
- Перед процедурами снятия или одевания линз необходимо тщательно вымыть руки. Если у вас нет такой возможности, то обработайте руки специальными салфетками, пропитанными раствором антисептика.
- Линзы с плановой заменой следует ежедневно подвергать очистке и дезинфекции в специальном растворе, для уничтожения не только амеб, но и других бактерий.
- Футляр для линз должен всегда содержаться в стерильности.
- Комплект с линзами и аксессуарами рекомендуется менять не менее чем раз в квартал, а лучше ежемесячно.
- Можно стерилизовать футляр с контейнерами и щипчиками в домашних условиях. Для этого достаточно прокипятить их в воде несколько минут или поставить в сухом виде на 3 минуты в микроволновку. Соблюдая все правила безопасности и ухода за контактными линзами, шанс заразиться какими-либо инфекционными заболеваниями, в том числе и таким опасным, как акантамебный кератит, становится на много меньше.
