Древесный конъюнктивит

Фиброзный конъюнктивит - крайне редкое заболевание, встречающееся с частотой 1,6:1000000. Характеризуется нарушением внутриклеточного фибринолиза, приводящего к образованию псевдомембран на слизистых оболочках (конъюнктивы век, реже — других слизистых: древесный периодонтит, псевдомембранозный ларингит, бронхит и пневмония), женских половых органов (вагинит, цервицит, вовлечение фаллопиевых труб, яичников, эндометрия), ЦНС (окклюзионная гидроцефалия). 

Этиология

Согласно литературным данным, причиной фибринозного конъюнктивита является врождённый дефицит плазминогена I типа - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное гомо- или гетерозиготной мутацией в гене плазминогена, что приводит к его количественному дефициту и нарушению внеклеточного фибринолиза.

Патогенез

Плазминоген - неактивный предшественник плазмина, который синтезируется в печени, костном мозге, почках. Он обнаруживается в плаценте, сперме, миометрии, эндометрии, но, главным образом, в плазме крови, где его концентрация достигает 0,2 г/л. 

Кроме того, доказано, что влага передней камеры, стекловидное тело, хрусталик обладают выраженной антифибринолитической активностью, экстракты сосудистой, сетчатой оболочки и конъюнктивы содержат активаторы плазминогена, в то время как роговица, радужка и склера проявляют лишь незначительные фибринолитические свойства. С помощью гистоиммунных методов доказана локализация тканевого активатора плазминогена в артериях и артериолах периферических отделов сетчатки, венах и артериях сосудистой оболочки.

В норме, за счет содержания плазминогена в слёзной жидкости, роговица и конъюнктива постоянно очищаются от выпадающего на них фибрина (за счет постоянного трения при моргании). Отсутствие активности этого профермента приводит к выпадению фибриновых волокон на конъюнктиве. Со временем они увеличиваются в объёме и высыхают, что обусловливает древесноподобную плотность наложений на конъюнктиве.

Для данного конъюнктивита характерно постепенное начало в раннем детстве с прогрессирующим ухудшением состояния и поражением органов-мишеней, что подтверждает системность данного заболевания.

Клинический случай

Внешний вид больного до лечения (видны плотные, сероватые наложения на тарзальной конъюнктиве, выраженный отёк и гиперемия век и конъюнктивы, общее раздражение глазных яблок, помутнение в оптической части роговицы справа)В клинике Морозовской больницы столкнулись со случаем фиброзного конъюнктивита у мальчика 2 лет.  Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, 2 срочных самостоятельных родов в 39-40 недель. В возрасте 6 мес., после перенесённого ОРВИ, мама заметила небольшое покраснение глаз и наложения на конъюнктиве век ребенка, которые со временем стали нарастать.

Мальчик неоднократно обследовался и лечился по месту жительства с диагнозом "Конъюнктивит неясной этиологии" без эффекта: проведено OU - удаление псевдомембран с пластикой век амниотической мембраной. В ходе проведённого ранее амбулаторного обследования был установлен диагноз "Дефицит плазминогена", в связи с чем находился на стационарном лечении в Измайловской детской клинической больнице, где получил курс заместительной терапии свежезамороженной плазмой. 

При первичном осмотре в отделении микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ состояние глаз тяжёлое. Остроту зрения проверить не представлялось возможным в связи с беспокойным поведением ребёнка. Со стороны век имелись следующие изменения:

  • выраженный отёк и гиперемия;
  • массивные наложения со стороны конъюнктивы, плотные на ощупь, с сероватым оттенком, выступающие за маргинальный край (рис. 1).
  • в конъюнктивальной полости - умеренное количество слизистого отделяемого. Свободные от мембраны участки конъюнктивы отёчны и гиперемированны
  • в оптической зоне роговицы правого глаза имелась кратерообразная язва до средних слоёв с выраженным перифокальным отёком стромы роговицы. 
  • глубжележащие отделы не просматривались.  

Общий вид больного на 14 день от начала лечения: отёк и гиперемия век и конъюнктивы отсутствуют, плёнки на конъюнктиве не нарастаютВ связи с тем, что тяжесть состояния больного определялась наличием глубокого кератита с угрозой перфорации, было решено начать лечение с хирургического вмешательства - OD - криокоагуляция инфильтрата роговицы, параллельно проведено удаление плёнчатых новообразований век криокоагуляцией на обоих глазах, фрагменты иссеченных тканей отданы на гистологическое исследование. 

Лабораторные исследования

  • снижение концентрации плазминогена в сыворотке крови 38,3% при норме 80-120%; 
  • удлинение тромбинового времени 39,5 сек, при норме до 20; 
  • снижение фибринолитической активности больше 15 мин, норма 5-12 мин; 
  • увеличение плотности мочи, умеренная гиперфосфатемия; 
  • обследование сыворотки крови на СПИД, антитела к ВИЧ (ИФА) не обнаружены; 
  • посев с конъюнктивы на флору и чувствительность: коагулазонегативный стафилококк IV ст.; 
  • микробилогическое исследование: 
  • OD - посевы дали рост грибов CandidaNovalbicum; 
  • OS - посевы роста грибов не дали; 
  • исследование крови на антитела к антигену вируса Эбштейн-Барра - ранний IgG - отр, капсидный IgM - отр, ядерный IgG - 129,1. 

Гистологическое исследование: изменения, характерные для фиброзно-гнойного конъюнктивита (на препаратах фрагмент кожной соединительнотканной мембраны с очагом фиброза, с лимфо-лейкоцитарноклеточной воспалительной инфильтрацией, с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы). Заключение: гистологическая картина соответствует фиброзно-гнойному конъюнктивиту. 

В послеоперационном периоде проводилось лечение глазными каплями моксифлоксацина 0,5% (Вигамокс) - препарата IV поколения группы фторхинолонов, применяемого для антибиотикотерапии в детской практике с возраста в 1 год. Препарат не содержит консервантов, что в данном случае было особенно важно, так как этиология заболевания была не ясна, и необходимо было исключить аллергический компонент. 

Кроме того, проводилась местная терапия: фибринолитическая, лечение цитостатиками, эпителизирующее и рассасывающее лечение, а также системная терапия антигистаминными, противоотёчными и противогрибковыми препаратами. Было назначено ношение лечебной контактной линзы OD. 

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: в течение 14 дней после операции и начала курса лечения наложений на тарзальной конъюнктиве, отёка и гиперемии век не наблюдалось (рис. 4-6). 

С учётом результатов клинических и дополнительных методов обследования, а также анамнеза заболевания, ребёнку был выставлен клинический диагноз:

  • Основной: OU - конъюнктивит подострый фиброзный. 
  • Осложнения: OU - кератит подострый глубокий травматический. 
  • Сопутствубщий: Врождённая коагулопатия (дефицит плазминогена). 

Лечение

По литературным данным, до сих пор не существует общепринятого подхода к лечению фиброзного конъюнктивита. Имеются сообщения о достаточно высокой эффективности активной местной фибринолитической терапии, применения цитостатиков. Сообщается об ограниченном успехе применения гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, гормонов, кромогликата натрия. Криотерапия и хирургическое лечение мало эффективны и быстро приводят к рецидиву. Описана терапия концентратом плазминогена. 

Применение гепарина, кортикостероидов, гиалуронидазы, азатиоприна, циклоспорина, хемотрипсина дает только временные улучшения. В 2 случаях ФК успешным оказалось применение глазных капель концентрата плазминогена (но отмечена тенденция к его быстрому разрушению) Schott (1998). 

В ряде работ описывают местное применение циклоспорина при фибринозном конъюнктивите как наиболее эффективное. Другие методы лечения имеют ограниченный успех и включают местное применение гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, кромогликата натрия и нитрата серебра. Криотерапия и хирургическая резекция обычно приводит к быстрому рецидиву. 

В Италии фармацевтическая компания (CedrionSpA) разрабатывает капли для лечения ФК, содержащие бактериальную стрептокиназу и ацилированный плазминоген, которые после удаления псевдомембран рекомендуют закапывать каждые 30 мин в течение 3 недель, затем 3 раза в день. Протокол клинических испытаний утверждается в ЕС.