Операции на склере

Оперативные вмешательства на склере производят с различными целями

  • для лечения патологических процессов или состояний самой склеры (опухоли, травмы и др.),
  • как один из этапов операции на глазном яблоке (удаление инородного тела, опухоли ресничного тела, цистицерка и др.),
  • как составная часть комплексного лечения различных заболеваний глаз (глаукома, отслойка сетчатки и др.).

Хирургическое воздействие на склеру осуществляют при многих заболеваниях

  • при высокой прогрессирующей миопии применяют различные методы укрепления склеры
  • в случае упорного склерита можно произвести скарификацию и выскабливание очага воспаления острой ложечкой по Кунту, при этом предварительно отсепаровывают конъюнктиву
  • при метастатическом гнойном эписклерите можно вскрыть фокусы скальпелем, для того чтобы из них вышел гной
  • стафиломы склеры подлежат хирургическому лечению, если они прогрессируют 

Операции при стафиломах склеры

Операция Камо - иссечение из стафиломы звездообразного куска. С оставшихся лучей соскабливают эпителий на передней и задней поверхности, сшивают их друг с другом кетгутовыми швами и покрывают сверху конъюнктивой склеры.

Операция Диану - при этой операции не удаляют стафилому, а превращают ее с помощью термокаутеризации в более плоский и плотный рубец. По направлению от периферии стафиломы делают глубокие, но не сквозные прожоги гальванокаутером в виде полос (8-10), сходящихся наподобие лучей звезды к центру стафиломы, где выжигают сквозное округлое отверстие, стараясь не поранить хрусталик.

В течение 1-2 недель происходит отток водянистой влаги через отверстие и лучистые ожоги рубцуются при условии, если давление будет сниженным. Операцию необходимо повторять 2-3 раза. При благоприятном исходе операции происходит уплощение стафиломы и образуется плотный рубец, который может быть татуирован.

Пластическая операция Кунта - после удаления стафиломы закрывают большое отверстие трансплантатом из фасции или сухожилия, т. е. из таких тканей, которые не имеют склонности к сморщиванию.

Отсепаровывают конъюнктиву склеры вокруг роговицы от лимба по направлению к экватору за пределы прикреплении прямых мышц, особенно далеко кверху и книзу. Проводят четыре шва через склеру (по горизонтальному меридиану изнутри и снаружи, по вертикальному сверху и снизу) на расстоянии 3 мм от края роговицы. Игла должна проходить по крайней мере на глубине, равной половине толщины склеры. Для фиксации склеры целесообразно использовать пинцет Эльшнига с острым клювом. Если на периферии имеются остатки роговицы, то при последующем срезании стафиломы их нужно сохранить, а на данном этапе операции и эти остатки, и лимб следует хорошо очистить от эпителия острой ложкой.

На бедре делают разрез кожи до широкой фасции (или до сухожилия наружной бедренной мышцы) и иссекают из нее кусок такой величины, чтобы из него можно было выкроить диск диаметром 25-26 мм, который помещают в изотонический раствор хлорида натрия.

Срезают всю стафилому, сохраняя остатки роговичной ткани, при этом держат нож как можно ближе к плоскости стафиломы, чтобы образовалась широкая поверхность среза ее краев для создания лучших условий для приживления фасции.

Хрусталик удаляют, стекловидное тело оставляют. Через фасцию, которую кладут на отверстие и края которой выходят за его пределы, сначала проводят и завязывают внутренний и наружный швы, потом - верхний и нижний. Фасцию накрывают сверху или внизу конъюнктивой склеры и делают на ней освобождающие разрезы. Накладывают повязки на оба глаза на 3-4 дня, шов удаляют на 6-й день. Заживление происходит через 14-16 дней.

При недостатке конъюнктивы трансплантат фасции можно покрыть слизистой оболочкой, взятой с губы (одномоментно). Можно использовать фасцию и для закрытия дефектов при резекции частичных стафилом; в этих случаях трансплантат следует покрывать лентой конъюнктивы на двух ножках.

Операция Койанаги - инъецирование в полость стекловидного тела 10% раствора хлорида натрия. Под местной анестезией производят прокол склеры с помощью довольно толстой иглы (или иглы Цур-Неддена), надетой на рекордовский шприц вместимостью 5 мл. Делают прокол на расстоянии 1-1,5 см от лимба и отсасывают 0,5-3 мл обычно разжиженного стекловидного тела. Взамен тотчас же, не вынимая иглы, вводят такое же количество или немного меньше 10%, раствора хлорида натрия.

Обычно через сутки после инъекции наступает снижение внутриглазного давления, а через несколько дней - уплощение стафиломы. Глаз постепенно сморщивается и становится возможным носить протез. Если давление через несколько дней, опять повышается, то следует повторить вмешательство. Инъекции повторяют 2-3 раза и более до тех пор, пока гипотония не станет постоянной. Никаких осложнений при данной операции не описано.

Резекция стафиломы. Операцию производят после отсепаровки конъюнктивы над стафиломой, ее захватывают пинцетом и через основание проводят несколько игл с лигатурами. Иглы остаются все время на месте, а стафилому срезают впереди них. Затем иглы быстро подтягивают и швы завязывают. На конъюнктиву накладывают швы.

Ауто- и аллопластическое укрепление стафиломы. Вмешательство выполняют после отсепаровки широкой лепты конъюнктивы на двух ножках. Делают склеротомию, чтобы вызвать спадение стафиломы. На нее помещают лоскут широкой фасции бедра, гомосклеры или твердой мозговой оболочки и пришивают к склере. Сверху накладывают конъюнктивальный лоскут, который тщательно фиксируют швами.

Аллопластическое укрепление стафиломы по ГмыреПри больших и круговых интерколярных стафиломах А. И. Гмыря (1969) предлагает применять следующую методику операции. У заднего края стафиломы на всем ее протяжении скребцом косо кзади производят надрез на 2/3 ее толщины. Скребец ставят под углом 45° к поверхности склеры. После такого же кругового надреза бельма или измененной роговицы по переднему краю интерколярной стафиломы радиально накладывают 16-20 провизорных капроновых швов, перед завязыванием которых глазное яблоко в любом меридиане переднего надреза вскрывают скребцом на протяжении 1,5-2 мм.

После частичного оттока водянистой влаги ранее наложенные швы свободно завязываются. По мере уменьшения глазного яблока в результате завязывания швов "лишняя" жидкость постепенно выходит через разрез и остальные швы завязывают без значительного натяжения.

Для того чтобы предотвратить развитие рецидива вследствие возможного прорезывания швов, область, где раньше была стафилома, покрывают корнеосклеральным кольцевидным трансплантатом, взятым из глаза трупа. Трансплантат подобно кольцу протеза Комберга-Балтина покрывает место ушитой стафиломы, его крепят 8-12 швами только за склеральный край к эписклере глаза реципиента. Ширина склерального ободка трансплантата 5-6 мм, роговичного 2 мм. Операцию заканчивают наложением на конъюнктиву обвивного шва, после затягивания которого слизистая оболочка покрывает трансплантат.

Операции при фистулах и кистах склеры

Фистулы склеры и кистозные рубцы образуются после ранении и фистулизирующих операций при глаукоме. Хирургическое вмешательство требуется только в том случае если фистулы и рубцы вызывают слишком большую гипотонию.

Вмешательство заключается в отсепаровке конъюнктивы склеры около фистулы, термокаутеризации фистулезного хода и зашивании конъюнктивальной раны. Иногда целесообразно покрыть фистулы небольшим лоскутом консервированной твердой мозговой оболочки, взятой у трупа, или склеральным аллотрансплантатом, который крепят швами к склере реципиента, а сверху закрывают конъюнктивальным лоскутом.

Кисты склеры, обычно травматические и реже врожденные, имеют вид полупросвечивающих бобовидных возвышений в переднем отделе склеры, окаймляющих вогнутым краем лимб; конъюнктива склеры над ними обычно подвижна. Операция заключается в разрезании и отсепаровке конъюнктивы и иссечении передней стенки кисты, состоящей из склеральной ткани.

Фистулезный ход, идущий внутрь глаза, который нередко имеется на дне кисты, можно не прижигать. На конъюнктиву накладывают швы. При наличии значительного склерального отверстия его можно закрыть аллосклерой или твердой мозговой оболочкой трупа, при этом трансплантат фиксируют швами к склере реципиента с последующим конъюнктивальным покрытием.

Опухоли склеры удаляют вместе с поверхностными слоями склеры и проводят термокаутеризацию. При сквозных иссечениях можно произвести склеропластику с укреплением аллотрансплантата швами край в край или закрытием дефекта кольцевидным трансплантатом по Гмыре. Аллосклеральный трансплантат следует тщательно закрыть конъюнктивой склеры, фиксируя ее узловыми или кисетными швами.

Операции при прогрессирующей миопии

Укорочение и укрепление склеры 

Идея хирургического лечения прогрессирующей миопии путем укрепления ослабленной склеры широкой фасцией бедра возникла в нашей стране. М. М. Шевелев (1930) в экспериментах на глазах, взятых от трупов, разработал оригинальную методику укрепления склеры заднего полюса с помощью ленты из широкой фасции бедра. Хотя методика операции была описана в руководстве по глазной хирургии, на практике в те годы ее не применяли. 

Конечная цель применения различных модификаций - укрепление истонченной склеры с помощью Х- или Y-образных лент широкой фасции или Y-образной полосы гемосклеры, получаемой после спиралевидного выкраивания ее из глаза донора. Эти методики позволяют наложить своеобразный бандаж из фасции или склеры на задний, наиболее истонченный отрезок глаза в окружности выхода зрительного нерва и тем самым предотвратить дальнейшее растяжение глаза и прогрессирование миопии.

Субтотальная аллопластика по ЗайковойОперации с использованием полных или частичных трансплантатов склеры и межслойным введением склеральных трансплантатов позволяют добиться положительных результатов за счет укрепления экваториальной зоны склеры миопичного глаза.

М. В. Зайковой (1968) предложена операция укрепления склеры при прогрессирующей миопии цельными трансплантатами аллосклеры. В последующем она стала производиться в нескольких вариантах:

  • секторальный, с временным отсечением наружной прямой мышцы,
  • укрепление склеры пересадкой почти полных трансплантатов аллосклеры
  • склеропластика полными трансплантатами аллосклеры.

Несомненно, заслуживает внимания сообщение М. В. Зайковой и Е. Н. Маркова (1982) о результатах тимоловой экстрасклеральной аллопластики при высокой прогрессирующей миопии. Тимол (2-изопропил-5-метилфенол) - кристаллический порошок с резким запахом. Консервирование аллосклеры производят в водном 0,2% растворе тимола, который растворяют в подогретой воде. Раствор меняют на следующий день, а затем через каждые 10-15 дней. Срок использования склеры, консервированной в растворе тимола, - до 10-12 мес. Применяли аллотрансплантаты склеры различной формы и величины. 

Склеропластика по Нестерову-ЛибенсонА. П. Нестеров и Н. Б. Либенсон (1967) предложили свой метод склеропластики при прогрессирующей миопии. 

Т. И. Ерошевский и Н. И. Панфилов (1971, 1977) разработали и внедрили в практику интерламеллярную склеропластику. Из склеры глаза трупа после удаления его содержимого готовят полоску шириной 6-7 мм и длиной 9-10 см, которую завертывают в стерильную целлофановую пленку и помещают в эксикатор с силикагелем. В высушенном состоянии склера сохраняется в течение месяца. Перед операцией высушенную полоску склеры погружают на 15 мин в изотонический раствор хлорида натрия.

После разрезания конъюнктивы и влагалища глазного яблока обнажается склера глаза донора. Произведя ее надрезы на половину толщины, готовят меридиональные тоннели в средних слоях склеры, в которые с помощью пинцета и шпателя вводят ленты из укрепляющей ткани (полоска склеры или широкой аутофасции бедра). Постоянный визуальный и офтальмологический контроль позволяет избежать повреждения вортикозных вен. Операция интерламеллярной склеропластики в 94% случаев позволяет приостановить биомеханическое растяжение склеры. 

Склеропластика по Снайдеру-ТомпсонуA. A. Snyder и F. В. Thompson (1972), F. В. Thompson (1978) предложили упрощенную методику склерального укрепления заднего полюса глаза при миопии. Предварительно готовят роговично-склеральный аллотрансплантат из глаза донора в виде полоски. После анестезии трансплантат проводят к заднему полюсу глаза и укладывают на склеру между местом прикрепления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места прикрепления верхней и нижней прямых мышц. Таким образом, трансплантат, проходя сверху вниз под глазными мышцами, своей средней частью закрывает место проекции на склеру желтого пятна.

Н. Н. Пивоваров и Ю. К. Ширшиков (1976), Э. Ф. Приставко (1980) описывают упрощенный хирургический метод профилактики прогрессирования миопии. Показанием к операции является миопия 6,0 дптр и более при прогрессировании на 1,0 дптр и больше в год. Для трансплантации используют аллосклеру глаза трупа, консервированную во влажной камере при t +2 - +4°С в течение 1-3 сут по Филатову или высушенную на силикагеле. Трансплантаты выкраивают из склерального бокала в меридиональном направлении. Ширина основания трансплантата 5-6 мм, длина его 22-25 мм.

Производят акинезию 2% раствором новокаина и инстилляции 0,5% раствора дикаина.

Склеропластика по ПивоваровуДелают разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока в четырех квадрантах длиной 8-9 мм параллельно лимбу, отступя от него 5-6 мм. Тонким шпателем от склеры отслаивают влагалище глазного яблока в виде тоннеля до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 мин, 1 час 30 мин, 4 часа 30 мин, 7 часов 30 мин. Склеральные трансплантаты погружают под влагалище глазного яблока до заднего полюса глаза и фиксируют одним швом (8,0) за периферический конец к склере на расстоянии 10-12 мм от лимба. Накладывают непрерывный шелковый шов (8,0) на разрезы конъюнктивы, вводят раствор антибиотика под конъюнктиву, накладывают монокулярную повязку.

В. И. Савиных (1980) приводит данные о склеропластической реконструкции глаз с миопией высокой степени. Автор применил комбинацию рифления склеры в четырех квадрантах с пломбированием диском реберного хряща диаметром 8 мм и толщиной 1-3 мм в зависимости от степени миопии. Пломбу прижимают к склере глаза с помощью крестообразных лент, выкроенных из широкой фасции, концы которых проводят в склеральные тоннели и фиксируют к склере двумя швами с таким расчетом, чтобы хрящевая пломба легла на участок склеры, соответствующий желтому пятну. Несмотря на кажущуюся сложность, операция выполняется, по словам автора, за 1-1,5 ч и сочетает в себе укрепление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним пломбированием.

Склеропластика по АветисовуЭ. С. Аветисов и Е. П. Тарутта (1981) описали операцию склеропластики для укрепления задненаружного сегмента глазного яблока. Непосредственно перед операцией из целого донорского глаза, консервированного во влажной камере по Филатову и обработанного в водном растворе (1:2000) бриллиантового зеленого после предварительного нанесения контуров выкраивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы через задний полюс до нижней прямой мышцы. Ширина верхней части лоскута равна 7-8 мм, в средней части он расширяется до 12 мм и суживается книзу до 5 мм, что облегчает его проведение под нижнюю косую мышцу.

Выкроенный трансплантат очищают от эписклеры и внутренних оболочек и помещают в 30% раствор сульфацил-натрия.

Производят разрез конъюнктивы длиной 10-12 мм над наружной прямой мышцей параллельно лимбу на расстоянии 12 мм от него. С помощью крючка выделяют наружную прямую мышцу. После наложения двух швов, отступя 2-3 мм от места ее прикрепления, мышцу отсекают от склеры, на культю мышцы накладывают уздечный шов. Разрез конъюнктивы влагалища глазного яблока продолжают кверху и книзу параллельно лимбу до наружных краев верхней и нижней прямых мышц. Склеру на всем протяжении освобождают тупым путем. Нижнюю косую мышцу выделяют с помощью крючков и под нее сверху вниз проводят узкую часть трансплантата. Нижний конец трансплантата укрепляют эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мышцы.

Глазное яблоко поворачивают кнутри, трансплантат пинцетом продвигают кзади и фиксируют его передний край эписклеральным швом на заданном расстоянии от лимба. Верхний конец трансплантата укрепляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы. Наружную прямую мышцу подшивают на место. Накладывают швы на влагалище глазного яблока и конъюнктиву.

М. С. Ремизовым и А. И. Грязновым (1981) разработан оригинальный способ хирургического лечения прогрессирующей миопии. После акинезии и ретробульбарной анестезии новокаином в меридианах между прямыми мышцами, отступя 7-8 мм от лимба, делают четыре разреза конъюнктивы и влагалища глазного яблока. Под него вводят изогнутую по кривизне глазного яблока тупую иглу с широким просветом от системы переливания крови на шприце и продвигают ее в теноновом пространстве к заднему полюсу глаза на 15-20 мм, не доводя до сосудисто-нервного пучка.

Сильно надавливая на поршень, вводят 0,3-0,4 мм взвеси измельченной склеры в изотоническом растворе хлорида натрия за глазное яблоко в теноново пространство, а затем в остальных трех меридианах (всего 1,2-1,6 мм взвеси). После наложения швов на влагалище глазного яблока и конъюнктиву производят массаж глазного яблока через веки для более равномерного распределения взвеси ткани в теноновом пространстве.

Взвесь ткани приготавливают непосредственно перед введением, используя высушенную и измельченную в шаровой мельнице или высокооборотной кофемолке ткань, например аллосклеру или аллохрящ, сохраняемую в стерильных бюксах над силикагелем, из расчета 0,2-0,3 г сухого порошка на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. 

Однолоскутная склеропластика по НурмамедовуН. Н. Нурмамедов и Г. К. Атамередова (1981) описали результаты однолоскутной склеропластики с использованием трансплантата из твердой мозговой оболочки. Трупную твердую мозговую оболочку, взятую в стерильных условиях в течение 24 ч после клинической смерти, промывают в растворе фурацилина (1:5000), меняя его 3 раза, а также в растворе пенициллина со стрептомицином (100 000 ЕД). Затем оболочку помещают на сутки в 3% раствор борной кислоты и хранят в холодильнике при температуре
+2 - +4°С. Через 24 ч в лаборатории проверяют ее стерильность.

Из стерильной твердой мозговой оболочки выкраивают лоскут длиной 46-48 мм и шириной 9-10 мм. На одном конце трансплантата делают дубликат в виде кармана длиной 10 мм, боковые края которого сшивают биологическими швами. Приготовленный лоскут помещают на 5-7 мин в 30% раствор сульфацил-натрия. После обработки операционного поля обычным способом ретробульбарно, а также между верхней и наружной прямыми мышцами под конъюнктиву вводят 2% раствор новокаина. Отступя от лимба 6 мм, конъюнктиву и влагалище глазного яблока разрезают между указанными мышцами на 6-7 мм.

Шпателем отделяют влагалище глазного яблока от склеры на ширину трансплантата (10 мм) глубоко до заднего полюса глаза. Затем в карман на шпателе вставляют трансплантат и лоскут проводят по склере по направлению к проекции желтого пятна так, чтобы дубликатура трансплантата оказалась за глазом. При этом гладкая поверхность лоскута должна прилежать к склере. Передний конец лоскута фиксируют в эписклере двумя биологическими швами, отступя 7 мм от лимба. Конъюнктивальный разрез герметизируют непрерывным шелковым швом. Под конъюнктиву вводят 0,002 мг дексаметазона. На сутки накладывают бинокулярную повязку. Больных выписывают из стационара на 7-10-е сутки после операции.