Витрэктомия pars plana

Установка оборудования при витрэктомииВитрэктомия pars plana является микрохирургической операцией, цель которой — удаление стекловидного тела для лучшего доступа к поврежденной сетчатке. Чаще всего ее осуществляют через три отдельных отверстия в pars plana.

Цели витрэктомии

  1. Иссечение задней гиалоидной мембраны до задней границы основания стекловидного тела в глазах с отслойкой сетчатки— важнейшая задача. Так называемая «основная» витрэктомия, при которой ЗГМ и связанные с ней ретинальные мембраны остаются интактными, оправдана только в случаях с эндофтальмитами.
  2. Ослабление витреоретинальной тракции рассечением эпиретинальной мембраны и/или ретинотомией.
  3. Манипуляции с сетчаткой и прилегание.
  4. Создание пространства внутри витреальной полости для последующей внутренней тампонады.
  5. Разнообразные цели (в зависимости от случая): удаление помутневшего стекловидного тела, нерассасывающегося кровоизлияния в стекловидное тело, катаракты, дислоцированных фрагментов хрусталика или внутриглазных инородных тел.

Инструменты для витрэктомии

Инструменты представлены в наборе; в дополнение к витреотому требуется ряд других инструментов. Диаметр оси большинства инструментов имеет одинаковый размер, что дает возможность их взаимозаменять и вводить через склеротомнческое отверстие.

  1. Витреотом имеет внутреннее лезвие-гильотину, которое вибрирует со скоростью 800 раз/мин.
  2. Внутриглазное освещение осуществляется волоконным оптическим наконечником.
  3. Инфузиониая канюля.
  4. Дополнительные инструменты представлены ножницами и пинцетами, иглой для оттока, эндолазером и непрямым офтальмоскопом.

Вещества для тампонады

Идеальное вещество должно иметь высокое поверхностное напряжение, быть оптически прозрачным и биологически инертным. При отсутствии столь идеальной субстанции в настоящее время используют следующие вещества.

  • Воздух используют чаще всего, в неосложненных случаях он обычно вполне адекватен. Он более доступен, но должен быть профильтрован с целью удалении микроорганизмов. Главным недостатком является быстрое его рассасывание: так, 2 мл пузырька рассасываются в течение 3 дней, тогда как хориоретииальное слияние, вызванное лазер- или криокоагуляцией, происходит примерно в течение 10 дней.

  • Расширяющиеся газы предпочтительны в осложненных случаях, требующих продолжительной внутриглазной тампонады. Продолжительность сохранения пузырька в глазу зависит от концентрации газа и введенного объема. Например:
    • серный гексафторид увеличивается в объеме в 2 раза и I мл пузырька сохраняются 10 дней.
    • перфторпропан увеличивается в объеме в 4 раза и 4 мл пузырька сохраняются до 28 дней.

  • Тяжелые жидкости (перфторкарбоны) имеют значительную силу тяжести, что обусловливает их сохранное положение при введении в витреальную полость. К основным показаниям относят:
    • Стабилизацию задних отделов сетчатки во время рассечения эпиретинальных мембран в глазах с ПВР.
    • Расправление гигантского ретинального разрыва.
    • Сдвиг кзади дислоцированных фрагментов хрусталика или ИОЛ.

  • Силиконовое масло имеет малую силу тяжести и может плавать. Оно позволяет производить более контролируемые хирургические манипуляции и может быть использовано для продолжительной послеоперационной интраокулярной тампонады.

Показания к витрэктомии

Регматогенная отслойка сетчатки

  1. Неосложнеиные ОС. Хотя склеральное вдавливание, как правило, эффективно, первичную витрэктомию используют чаще, поскольку она имеет следующие преимущества:
    • Меньшее количество манипуляций, т.к. иногда не нужно осуществлять склеральное вдавливание.
    • Крио- или лазеркоагуляцию можно делать после прилегания сетчатки, что снижает воздействие деструктивной энергии.
    • Тампонада тем или иным агентом обеспечивает послеоперационное блокирование разрыва сетчатки изнутри.

  2. Осложненные ОС, при которых разрывы сетчатки не могут быть закрыты обычным вдавливанием склеры из-за больших размеров, при локализации в заднем полюсе и в сочетании с ПВР.

Тракционная отслойка сетчатки

  1. При пролиферотивной диабетической ретинопатии витрэктомия показана, если ОС захватывает макулу или представляет для нее угрозу; можно комбинировать с внутренней панретинальной лазеркоагуляцией. Комбинированная тракционно-регматогенная ОС должна быть немедленно оперирована даже если макула не вовлечена, т.к. возможно очень быстрое подтекание субретинальной жидкости с охватом макулы.

  2. Припроникающих травмах витрэктомия направлена на реабилитацию по зрению и уменьшению тракции, предрасполагающей к отслойке сетчатки.

Техника выполнения витрэктомии

Пролиферативная витреоретинопатия

Целью операции является удаление трансвитреальной тракции витрэктомией, поверхностных тракции - путем рассечения мембран, что обусловит мобильность сетчатки и дальнейшее закрытие разрывов.

  1. Подготовка к витрэктомии
    • инфузионную канюлю помещают в нижневисочное склеротомическое отверстие на расстоянии 3,5 мм от лимба;
    • производят 2 дополнительных склеротомических отверстия соответственно меридианам 10 и 2 часа, через которые вводят витреотом и волоконно-оптический наконечник;
    • удаляют заднюю гиалоидную мембрану и стекловидное тело в центре.

  2. Рассечение мембран локальных складок сетчатки сводится к следующему:
    • конец вертикально режущих ножниц вводят в мембрану между двумя соседними ретинальными складками, и мембрану натягивают в сторону зубчатой линии до отрыва от поверхности сетчатки;
    • осуществляют внутренний обмен жидкость-воздух с последующей ретинопексией разрывов сетчатки;
    • основание стекловидного тела поддерживается широкой склеральной пломбой;
    • воздух, (ранее введенный в глаз, заменяют на расширяющий агент, такой как С3P8 или силиконовое масло.

  3. Вспомогательная ретинотомия может потребоваться после рассечения мембран, если подвижность сетчатки считается недостаточной для прилегания.

  4. Иссечение субретинальных мембран может потребоваться в определенных случаях.


Тракционная отслойка сетчатки

Целью операции витрэктомии является иссечение передне-задних и/или круговых витреоретинальных тракций. Васкуляризация мембран не позволяет их просто удалять с поверхности сетчатки, как при ПВР, т.к. это приведет к кровоизлиянию и разрыву сетчатки. Фиброваскулярные мембраны при диабетических тракционных ОС могут быть удалены следующими способами. 

  1. Расслаивание — горизонтальное рассечение отдельных сосудов, соединяющих мембраны с поверхностью сетчатки. Это более предпочтительно по сравнению с сегментацией, т.к. позволяет полностью удалять фиброваскулярную ткань с ретинальиой поверхности (расслаивание единым блоком).
  2. Сегментация — вертикальное рассечение эпиретинальнмх мембран на маленькие сегменты. Ее используют для удаления круговых витреоретинальных тракций, когда сложно или невозможно произвести расслаивание, например при очень подвижной комбинированной тракнионно-регматогенной отслойке сетчатки в сочетании с задними разрывами.

Послеоперационные осложнения при вирэктомии

Повышение внутриглазного давления может быть обусловлено следующими причинами.

  • Избыточный объем вводимого газа.
  • Ранняя глаукома, индуцированная скоплением силиконового масла в передней камере.
  • Поздняя глаукома, индуцированная возможным блоком трабекулярного аппарата за счет силиконового масла в передней камере. Этого можно избежать, если вовремя удалить силиконовое масло либо через pars plana в факичных глазах, либо через лимб в глазах с афакией.
  • Клетки-«тени» или стероидная глаукома

Катаракта может быть вызвана:

  • Использованием газа. Обычно преходящая и контролируется использованием низких концентраций и малых объемов газа.
  • Использованием силиконового масла. Развивается почти во всех случаях. При этом показано удаление силиконового масла в сочетании с экстракцией катаракты.
  • Поздним уплотнением ядра, которое развивается иногда в течение 5-10 лет.

Рецидив отслойки сетчатки чаще всего возникает после рассасывания газа (через 3-6 нед после операции) или после удаления силиконового масла. Основными причинами являются:

  • Рецидив старого разрыва в результате неадекватного хирургического рассечения в глазах с ПВР или повторная пролиферация эпиретинальных мембран, чаще всего встречается при пролиферативной диабетической ретинопатией.
  • Новые или упущенные разрывы, особенно около склеротомических отверстий для витрэктомии pars plana.