Токсоплазмоз

Вторичная хороидальная неоваскуляризация при токсоплазмозеТоксоплазмоз - инфекционное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii. Окончательным хозяином этого паразита является кошка. Человек и сельскохозяйственные животные - промежуточные хозяева.

Человек заражается токсоплазмозом при употреблении недостаточно прожаренного мяса или через грязные руки после контакта с зараженной кошкой.

Обычно заболевание подавляется иммунной системой взрослого до момента возникновения глазных проявлений. Приобретенный глазной токсоплазмоз развивается лишь в случае иммунодефицитного состояния организма или заражения путем попадания большого количества клеток паразита.

Основной путь заражения у человека - трансплацентарный. Частота врожденного токсоплазмоза - 1 на 1000-10000 новорожденных. Заражение плода и 1-м триместре беременности приводит к спонтанному аборту либо в случае сохранения беременности - к тяжелому течению токсоплазмозной инфекции. При заражении в 3-м триместре трансплацентарная передача возбудителя имеет место в 40% случаев, но течение заболевания при этом менее тяжелое.

Токсоплазмозный хориоретинит с витреальными тракциямиТоксоплазма является внутриклеточным паразитом, длительно существует в виде цисты. При разрыве одной или нескольких цист возникает обострение латентной инфекции.

У ребенка с врожденным токсоплазмозом могут встречаться следующие аномалии: гидроцефалия, микроцефалия, кальцификаты в веществе головного мозга, эпилепсия, задержка умственного развития и другая патология.

Между тем, глазные проявления встречаются наиболее часто. Они наблюдаются в 76% случаев. У новорожденных с врожденным токсоплазмозом в 75% случаев обнаруживаются антитела типа IgM.

Диагностика

Токсоплазмозный хориоретинит по сути является острым ретинальным некрозом, обычно сопровождающимся воспалительной клеточной взвесью в стекловидном теле. Значительно реже встречается передний увеит. Заболевание может осложняться папиллитом.

Токсоплазмозная витреальная тракцияПоявление свежего очага вблизи от фовеолы проявляется снижением остроты зрения и метаморфопсиями. Снижение остроты зрения при эксцентрично расположенном очаге возникает за счет воспалительной клеточной инфильтрации стекловидного тела.

Средний возраст появления токсоплазмозного хориоретинита - примерно 25 лет, но в равной мере заболевание может возникать как в детском, так и значительно старшем возрасте.

При обследовании переднего отрезка глаза иногда могут быть обнаружены следующие воспалительные изменения: эндотелиальные преципитаты, клетки во влаге передней камеры, реже - иридохрусталиковые синехии.

Биомикроскопия позволяет выявить диффузное или локальное помутнение стекловидного тела в проекции воспалительного очага.

Хориоретииальпые фокусы в острой фазе имеют белесоватый цвет, иногда оказываются приподнятыми из-за серозной отслойки сетчатки. Тщательное обследование глазного дна может выявить несколько старых пигментированных очагов, соседствующих со "свежими" фокусами и свидетельствующих о перенесенных ранее обострениях. Они атрофичны и имеют серовато-коричневатую окраску вследствие неравномерной пигментации.

На ангиографии активные очаги окрашиваются с опозданием и являются источником диффузии красителя на поздней фазе исследования. Другими глазными проявлениями токсоплазмоза являются: папиллярная гиперфлюоресценция при наличии близко расположенного к диску очага, иногда настоящий папилит с серповидной скотомой (хориоретинит Йенсена), артериит Кириелиса с характерным для него появлением белых точек, расположенных периартериально поблизости от очага. Артериальные или венозные окклюзии в случае, когда сосуд непосредственно пересекает активный воспалительный очаг.

Рубец при токсоплазмозеТоксоплазмозный хориоретинит у пациента с иммунодефицитом отличается отсутствием воспалительной реакции со стороны стекловидного тела. У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита токсоплазмозный хориоретинит встречается с меньшей частотой, чем поражение центральной нервной системы той же этиологии.

Диагностические методы основываются на обнаружении специфических антител и плазме крови. В сомнительных случаях возможно проведение пункции передней камеры с анализом влаги на наличие возбудителя и специфических антител.

Эволюция и прогноз

Активные очаги рубцуются в течение нескольких месяцев. Они могуг оставлять необратимые изменения в виде фасцикулярного дефицита или скотомы в проекции рубца.

У 40% пациентов после перенесенного токсоплазмозного хориорстинига отмечается снижение остроты зрения. Более чем в 60% случаев заболевание рецидивирует. У 15% пациентов число рецидивов достигает четырех и более.

В итоге, после одного или нескольких обострений активные очаги подвергаются рубцеванию и оставпяют зону атрофии с неравномерной пигментацией. Вероятным осложнением заболевания в ходе рубцевания является субретинальная неоваскуляризация на границе рубца.

Лечение

Специфическим этиотропным лечением яатяется комбинация сульфаниламидных и противомалярийных препаратов (сульфадиазим - пириметамин). В дополнение к этим препаратам должна назначаться фолиевая кислота. Это лечение противопоказано больным с аллергией на сульфаниламиды или в случае беременности. Побочные явления достаточно многочисленны: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кожные аллергические реакции, вплоть до синдрома Лайелла.

Хороший эффект получен при использовании препарата клиндамнцин. Однако, так как его перорапьный прием может осложняться возникновением псевдомембранозного колита, предпочтительным является введение препарата в виде субконъюнктивальных инъекций.

Кортикостероиды назначают в сочетании с антипаразитарными препаратами в обычной дозировке - 1мг/кг в сутки с быстрым уменьшением дозы. Назначение только кортикостероидов без прикрытия антипаразитарными препаратами нежелательно, так как это может благоприятствовать дальнейшему размножению паразита.

Показаниями к назначению специфического лечения является наличие "свежих" токсоплазмозных очагов поблизости от макулы и диска зрительного нерва. Терапию стероидами обычно начинают через 48 часов с момента начала специфического лечения. Другим показанием для назначения медикаментозного лечения является выраженный витреит. В этом случае также назначаются сначала антипаразитарные препараты, а затем кортикостероиды.

В случае обнаружения периферических активных токсоплазмозных очагов с умеренно выраженной реакцией стекловидного тела показано динамическое наблюдение, так как периферические очаги самопроизвольно рубцуются в течение нескольких недель или месяцев.

Профилактика токсоплазмозного хориоретинита основана на соблюдении мер предосторожности серонегативной женщиной в период беременности: употреблять в пищу хорошо прожаренное мясо, избегать контакта рук с сырым мясом, исключить на время беременности общение с домашними животными.