Щелевая лампа

Щелевая лампаЩелевая лампа - аппарат, позволяющий производить микроскопический анализ видимых частей глаза - век, склеры, конъюнктивы, радужки, хрусталика и роговицы. Состоит из источника узконаправленного света и бинокулярного микроскопа, иногда с возможностью фотосъёмки. Монтируется на специальной подставке, по возможности в помещении с низким уровнем пыли. 

Осмотр на щелевой лампе – лучший способ увидеть ткани глаза под большим увеличением, поэтому он давно стал необходимой рутинной процедурой при офтальмологическом обследовании. 

С помощью щелевых ламп можно диагностировать любые аномалии на роговице, помутнения в хрусталике и стекловидном теле. Дополнительные асферические линзы позволяют проводить офтальмоскопию глазного дна и выявлять тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки. Современные щелевые лампы позволяют также определять толщину и другие параметры роговицы, глубину передней камеры глаза.

История щелевой лампы

Недавно врачи-офтальмологи отмечали столетний «юбилей» этого незаменимого прибора. Первый прототип появился ещё раньше: в 1823 году чешский физиолог Ян Пуркинье пытался использовать одну лупу для увеличения, а вторую - для фокусировки сильного бокового освещения. Но первое полноценное устройство создал офтальмолог из Швеции - нобелевский лауреат Альвар Гульстранд. Он использовал простую оптическую систему с щелевой диафрагмой и источник света - лампу Нернста, смонтированную так, чтобы обеспечивать подвижность по вертикальной и горизонтальной осям. Сам термин «щелевая лампа» появился несколько лет спустя, в 1914 году.

Затем было внесено несколько важных усовершенствований. В 1919 году стали использовать микроскоп и более совершенный источник света, в 1926 году добавили столик для фиксации подбородка, а в 1927 году впервые начали фотографировать глаз с помощью щелевой лампы. Производством прибора занимались многие фирмы, и каждая из них внесла свой вклад в развитие функционала и дизайна. Сейчас у врачей-офтальмологов есть широкий выбор щелевых ламп разных производителей.

Устройство щелевой лампы

Ручная щелевая лампаВ конструкции любой щелевой лампы обязательно присутствуют следующие элементы:

  • система освещения (светодиодная или галогенная лампа с интенсивностью света около 200 мВт/см2;
  • оптическая система (бинокулярный микроскоп);
  • опоры для лица (с дополнительными столиками).

Ручки позволяют менять положение по вертикали и горизонтали, а также фокусировку. Система освещения и оптическая система обычно фокусируются в одной точке, кроме тех случаев, когда их специально разводят.

Система освещения снабжена диафрагмой, которая обеспечивает щель шириной и высотой до 14 мм. Она включает в себя ряд дополнительных фильтров в зависимости от модели щелевой лампы. Бинокулярный микроскоп состоит из линзы (обычно с увеличением от 3 до 3,5 крат) и окуляра с варьируемой (обычно дискретно) оптической силой. Обычный диапазон ступенчатого увеличения - от 5 до 50 раз. С дополнительным окуляром возможно увеличение до 70 крат.

В щелевых лампах применяются два типа микроскопов:

  1. микроскоп Грену (у ламп с 2-ступенчатым увеличением);
  2. микроскоп галилеевского типа (у ламп с 3- и 5-ступенчатым увеличением). Источник света можно расположить сверху или снизу в зависимости от предпочтений врача. В Западной Европе большей популярностью пользуются щелевые лампы с верхним осветителем, в Японии – с нижним. В России применяют оба варианта.

Стандартный набор фильтров включает:

  • белый свет;
  • нейтрально-серый или теплопоглощающий фильтры (для уменьшения интенсивности света);
  • синий кобальтовый фильтр для обследования с флюоресцеином;
  • жёлтый фильтр Враттена - барьерный фильтр, помещаемый перед оптической системой; используется в сочетании с синим кобальтовым фильтром для усиления контрастности флюоресцеина; он пропускает зелёное флюоресцентное излучение, одновременно блокируя голубой свет, отражаемый от поверхности роговицы.
  • зелёный «бескрасный» фильтр для усиления контраста при поиске признаков васкуляризации роговицы; он также улучшает видимость прокрашивания бенгальским розовым.
  • диффузный фильтр (обычно внешний);
  • поляризационный фильтр - для уменьшения нежелательных световых отражений и для того чтобы были лучше заметны слабые изменения.

Щелевые лампы бывают как стационарными, так и ручными (портативными). Ручные лампы более лёгкие и мобильные, их можно использовать, проводя обследование вне кабинета. Стационарные лампы обеспечивают более высокую точность обследования. Наряду с традиционными (аналоговыми) щелевыми лампами сейчас часто применяют цифровые щелевые лампы.

Обследование на щелевой лампе

Осмотр при помощи щелевой лампыВрач и пациент сидят друг против друга, между ними столик со щелевой лампой. Высота инструмента устанавливается в центральном положении диапазона, окуляры подстраиваются под зрение наблюдателя (офтальмолога или оптометриста) и его межзрачковое расстояние (PD). Высота подголовника и приборного столика регулируется так, чтобы пациенту было удобно. Световой луч щелевой лампы направлен на глаз пациента. Если у пациента повышенная чуствительность к свету и осмотр вызывает дискомфорт, ему в глаза закапывают препараты для местной анестезии.

Пучок света, проходящий через щелевую диафрагму, образует световой срез оптических структур глазного яблока. Именно этот оптический срез и рассматривает врач через микроскоп. При этом врач может менять ширину, длину и интенсивность светового луча. Меняя контрастности, виды освещения и фильтры, можно обнаружить под микроскопом самые мелкие изменения в тканях глаза. Чтобы лучше видеть повреждения, роговицу глаза окрашивают специальными красителями – флюоресцеином, лиссамином зелёным, бенгальским розовым.

Существует шесть основных видов освещения, каждый из которых обладает особыми свойствами и применяется в различных случаях.

  1. Метод исследования в диффузном свете. Диффузное (рассеянное) освещение используют главным образом для осмотра наружных тканей (конъюнктивы век, склеры и переходных складок), хотя его также применяют для осмотра внутриглазных структур (радужки, капсулы хрусталика). При использовании бескрасного фильтра повышается контрастность при обследовании сосудистых структур. При окрашивании флюоресцеином используют кобальтовый фильтр.
  2. Прямое фокусированное освещение. Этот вид освещения на практике используют наиболее часто, направляя под небольшим углом узкий световой пучок, сфокусированный на исследуемом участке глаза. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений, оценить глубину повреждений.
  3. Трансиллюминация. При данном варианте осматриваемые ткани подсвечиваются сзади. Этот метод позволяет увидеть отек эпителия роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты и другие аномалии на задней поверхности роговицы или, например, выявить зоны атрофии радужки. Луч света средней ширины направляют на структуры глаза, лежащие глубже исследуемой зоны, так, что осматриваемые объекты становятся видны в отраженном свете. Это исследование лучше проводить при мидриазе, используя отражение света от сетчатки. Необходимым условием является отсутствие парафокальности (фокус осветителя и микроскопа не совпадают). Это достигается легким смещением осветительной призмы (верхушки осветителя) из обычного срединного положения немного в сторону относительно своей вертикальной оси.
  4. Исследование в отраженном свете.В этом случае свет проникает в глаз от узкой или средней щели (2-4 мм) рядом с исследуемой зоной. Оси хода лучей освещения и наблюдения не совпадают (непарафокальны). При этом отраженный свет дополнительно подсвечивает исследуемый участок передней камеры или роговицы. Наблюдаемая таким образом зона роговицы расположена между световым срезом и освещенной частью радужки. Этот вид освещения является наиболее подходящим для исследования полупрозрачных дефектов, таких как некоторые незначительные помутнения роговицы.
  5. Метод склерального рассеяния. Данный метод применяют для выявления едва различимых помутнений роговицы. Непрозрачные зоны подсвечивают при помощи рассеянного отраженного света. Пучок света средней ширины направляют на лимб, при этом микроскоп фокусируют в центре. Свет от лимба проходит через роговицу, последовательно отражаясь от передней и задней поверхности, претерпевая полное внутреннее отражение. В результате роговица освещается внутренним отраженным светом.
  6. Исследование глазного дна с помощью щелевой лампы (биомикроофтальмоскопия). Проведение исследования глазного дна возможно в то время, когда пациент сидит за щелевой лампой. Как и непрямой офтальмоскоп, щелевая лампа позволяет исследователю получить стереоскопическое изображение. Используют собирающие линзы с оптической силой от 60 до 132 дптр, которые обеспечивают обратное перевернутое изображение глазного дна. Поле обзора при этом составляет 30-40°, а увеличение от х7,5 до х10. Биомикроофтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной линзы наиболее полезна для исследования диска зрительного нерва (ДЗН) и макулы.

Современная щелевая лампаВ зависимости от вида освещения различают несколько основных методов биомикроскопического исследования с помощью щелевой лампы:

  • Метод прямого освещения диффузным светом: световой пучок фокусируется на исследуемом участке глаза. Это позволяет оценить прозрачность оптических сред и выявить самые грубые изменения (например, помутнения). Чем уже луч, тем более тонкие детали можно увидеть. Обычно с этого и начинается осмотр на щелевой лампе.
  • Метод непрямого освещения: световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, который в результате также диффузно освещается отражёнными лучами. Благодаря контрасту ярких и слабо освещённых зон можно увидеть тонкие изменения – например, выявить атрофические участки радужной оболочки, кистозные образования и кровоизлияния. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают.
  • Переменный свет - комбинация двух предыдущих методов. Используется для исследования реакции зрачка на свет или для обнаружения мелких инородных тел (например, переменный свет позволяет легко выявить мельчайшие обломки стекла в роговице и хрусталике).
  • Исследование в отражённом свете: лучи отражаются от радужной оболочки или глазного дна. Это позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, инородные тела, зоны отёчности, преципитаты на задней поверхности роговицы и мелкие новообразованные кровеносные сосуды.
  • Исследование в проходящем свете: фокус света направляется на непрозрачный экран позади исследуемой ткани; свет отражается от экрана и освещает её. Для роговицы в роли экрана выступает радужка, для радужки –хрусталик, особенно при катаракте, для передних отделов хрусталика – его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела - глазное дно. Это исследование ткани на просвечивание, также предназначенное для выявления тонких изменений в тканях глаза, трудно различимых при других видах освещения.

При всех этих видах освещения можно использовать два приёма работы:

  • Метод скользящего луча: световую полоску перемещают по поверхности влево – вправо. Это позволяет выявить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить их глубину.
  • Метод зеркального поля. Он применяется для детального осмотра зон раздела оптических сред глазного яблока (поверхности роговицы и хрусталика). Ось микроскопа направляют не на фокус света, а на отраженный луч.